Abstract

Dermatita seboreică este o afecțiune inflamatorie cronică-recurentă care afectează cel mai frecvent adulții; cu toate acestea, apare și o formă infantilă mai tranzitorie. Nu se cunoaște cauza definitivă a dermatitei seboreice. Cu toate acestea, proliferarea speciilor Malassezia a fost descrisă ca un factor care contribuie. Forma adultă a dermatitei seboreice afectează până la aproximativ cinci la sută din populația generală. Tulburarea afectează în mod obișnuit scalpul, fața și regiunea periauriculară, cu pieptul central, axilele și regiunea genitală implicate, de asemenea, în unele cazuri. Pruritul nu este întotdeauna prezent și este relativ frecvent, în special în cazul bolilor scalpului. O varietate de tratamente sunt disponibile, inclusiv corticosteroizi topici, agenți antifungici topici, inhibitori topici ai calcineurinei și, mai recent, o cremă „dispozitiv” nesteroidiană. Acest articol analizează managementul practic practic al dermatitei seboreice în Statele Unite, concentrându-se asupra populației adulte.

Dermatita seboreică (SD) este o afecțiune inflamatorie cronică a pielii caracterizată la pacienții adulți imunocompetenți prin perioade de exacerbare și remisie. Prevalența raportată a SD în populația generală adultă variază de la 1 la 5 la sută, iar tulburarea poate afecta orice etnie. 1, 2 Există o formă infantilă tranzitorie de SD care se prezintă și se rezolvă în primele 3 până la 4 luni de viață; cu toate acestea, unele cazuri pot fi mai persistente cu recidive pe parcursul mai multor luni. SD infantilă poate fi limitată la afectarea scalpului („capacul leagănului”) sau poate fi mai difuză. Forma adultă de SD, care este mult mai frecventă decât SD infantilă și pare să afecteze mai mult bărbații decât femeile, poate apărea mai întâi în jurul pubertății, corelându-se cu creșterea lipidelor cutanate care rezultă din dezvoltarea glandei sebacee conduse de androgen și secreția de sebum. 3 Cursul SD adult la persoanele afectate este variabil de-a lungul vârstei adulte, unii observând doar perioade ocazionale de exacerbare, iar alții care se confruntă cu o cronicitate mai mare, cu recurențe mai frecvente. S-a observat prezența comună a SD după vârsta de 50 de ani. 3, 4

La pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA), incidența SD crește semnificativ, afectând de la 30 la 80 la sută din indivizi. Această creștere a prevalenței SD la persoanele cu SIDA se corelează probabil cu limfopenia celulelor T, afectând numărul de celule CD4 + implicate în supravegherea imună. 3,5-7 Într-un model animal de SD, cercetătorii au reușit să simuleze SD observată la pacienții cu SIDA, arătând o corelație aparentă cu numărul redus de limfocite T CD4 + și proliferarea fungică. 7

Prezentarea clinică a dermatitei seboreice la adulți

SD adult se prezintă cel mai adesea pe față și/sau pe scalp ca plasturi eritematoși deficienți asociați cu scalare fină (pitiriasiformă), care implică unul dintre ele sunt mai multe locuri de predilecție. Aceste locuri frecvent afectate includ scalpul, linia părului anterior (Figura 1), sprâncenele, regiunea glabella a frunții, cutele alare nazale, pliurile melolabiale (Figura 2), urechile (inclusiv canalele externe, regiunea auriculară anterioară, regiunea retroauriculară), pieptul central (zona sternului) și regiunea genitală. Pruritul nu este o caracteristică obligatorie a SD adult, dar este adesea prezent, în special în cazul implicării scalpului. S-a dezbătut mult timp dacă mătreața (pitiriazis sicca), care este definită ca scalarea fină a scalpului fără prezența vizibilă a inflamației, face parte din spectrul SD adult, cu dovezi mai recente care sugerează că, în majoritatea cazurilor, mătreața este ușoară forma SD. 3, 4 Scalarea scalpului asociată cu SD și mătreața este adesea deranjantă ca fulgi, care sunt vărsate din scalp și sunt adesea vizibile pe îmbrăcămintea mai închisă la culoare (Figura 3). În unele cazuri, SD poate produce zone de implicare mai groase și mai confluente, uneori cu plăci ovale, discoide (leziuni de medalion) (Figura 4).

seboreică

Dermatită seboreică a liniei părului anterior caracterizată prin eritem roz și scalare fină la un bărbat caucazian în vârstă de 68 de ani

Dermatită seboreică a pliului melolabial caracterizată prin eritem roz și scalare fină la un bărbat caucazian de 68 de ani

Scalarea severă a scalpului (mătreață) asociată cu vărsarea continuă a fulgilor scalpului, care cad pe haine întunecate și sunt ușor vizibile

Plăci discoide, ceroase, fine, solzoase, de dermatită seboreică „medalion” pe fața unei femei filipineze în vârstă de 50 de ani

Etiologia dermatitei seboreice la adulți

Deși etiologia SD adult nu este cunoscută cu siguranță, există trei factori principali care par să joace un rol: secreția glandei sebacee, alterarea colonizării și metabolismului microflorei cutanate (Malassezia spp) și susceptibilitatea individuală și răspunsul gazdei. 8

Rolul Malassezia spp în patogeneza SD adultă rămâne controversat. Cu toate acestea, corelația dintre utilizarea șamponului cu ketoconazol, reducerea Malassezia spp și îmbunătățirea clinică a AD a scalpului a determinat cercetătorii să suspecteze că aceste drojdii comensale joacă un rol important. 3 Deși proliferarea Malassezia spp a fost asociată cu exacerbarea SD, unele rapoarte au infirmat această asociere. 3,9,10 Deoarece Malassezia spp nu este prezentă doar pe suprafața pielii, ci și în straturile stratului cornos, variațiile tehnicii în obținerea specimenului și cuantificarea organismului explică probabil diferențele în constatările dintre studiile disponibile. 3 Malassezia spp care au fost cel mai frecvent asociate cu SD sunt M. globosa și M. restricta, ambele fiind drojdii comensale care necesită o sursă exogenă de lipide. 1, 3

S-a sugerat că M. globosa și M. restricta sunt capabile să degradeze lipidele din sebum cu producerea de acizi grași liberi și trigliceride, urmată de consumul anumitor acizi grași saturați. Restul acizilor grași nesaturați cu lanț scurt sunt mai capabili să pătrundă în piele și să inducă inflamații. 8 O altă explicație sugerează modificarea funcției sau răspunsului imun al gazdei la cei cu SD. Observarea în SD a creșterii celulelor ucigașe naturale (NK1 +) și a celulelor CD16 +, creșterea interleukinelor inflamatorii și activarea complementului în pielea lezională în comparație cu pielea nelezională și a pielii cu controale sănătoase sugerează un răspuns inflamator crescut la persoanele cu SD. 11 Severitatea marcată a SD la pacienții cu SIDA și observația că leziunile SD se agravează în corelație cu înrăutățirea progresivă a SIDA sugerează, de asemenea, că SD este asociată cu alterarea imunitară și răspunsul variat al gazdei, ale căror detalii justifică investigații suplimentare. 3

Tratamentul dermatitei seboreice la adulți

Principalele obiective ale terapiei pentru SD sunt de a elimina semnele vizibile ale bolii și de a ameliora simptomele asociate, în special pruritul. Deoarece SD este asociată cu perioade intermitente de recidivă pe parcursul mai multor ani, au fost identificate unele regimuri preventive. 8

Analizele amănunțite ale literaturii demonstrează că nu au fost identificate scale standard pentru evaluarea severității SD, măsurile de rezultat majore fiind îmbunătățirea simptomelor, rata recurenței (pe termen scurt), modificările numărului de colonii de Malassezia spp, satisfacția pacientului și acceptabilitatea cosmetică a terapiei. 8 În ciuda prezenței mai multor studii clinice care evaluează multe tratamente pentru SD, o revizuire sistematică a datelor disponibile afirmă că puține studii randomizate, controlate, au „îndeplinit criteriile pentru dovezile clinice”. 3, 8 Cu toate acestea, există mai multe studii care demonstrează terapii eficiente pentru SD care implică atât scalpul, cât și locurile pielii glabre. 3, 8

Șampoane pentru dermatita seboreică a scalpului

Șampon Ketoconazol 2% (Nizoral, McNeil Consumer Healthcare, o divizie a McNeil-PPC, Inc.). Ketoconazolul este un agent antimicotic imidazol cu ​​activitate împotriva Malassezia spp și posibil un efect antiinflamator direct ușor. Un total de șapte studii dublu-orb, randomizate, controlate de vehicule, au fost identificate folosind șampon sau cremă ketoconazol într-o revizuire „bazată pe dovezi”, cel mai mare studiu (N = 575) demonstrând rezultate clinice excelente la 88% dintre subiecți. 8 Foarte important, șamponul ketoconazol 2%, disponibil pe bază de rețetă în Statele Unite, s-a dovedit a fi mai eficient decât șamponul ketoconazol 1% (P 12, 13 Frecvența obișnuită recomandată cu șamponul ketoconazol 2% este de două ori pe săptămână pe o durată obișnuită de 3,8,12,13 Utilizarea intermitentă a șamponului ketoconazol 2%, cum ar fi o dată pe săptămână, s-a dovedit a fi eficientă în prevenirea recăderii SD 12, 14 Profilul de siguranță favorabil al șamponului ketoconazol 2% este susținut de studii care demonstrează percutanate neglijabile absorbție și potențial scăzut de iritare sau sensibilitate la contact

Șampon Ciclopirox 1% (Loprox, Medicis, Scottsdale, Arizona). Ciclopirox prezintă activitate antifungică împotriva Malassezia spp, precum și a altor ciuperci superficiale. 3 O analiză bazată pe dovezi a evaluat cinci studii dublu-orb, randomizate, controlate de vehicule cu ciclopirox, inclusiv evaluarea doză-răspuns. 8 Utilizarea de două ori pe săptămână pare a fi optimă pe o durată obișnuită de cel puțin patru săptămâni. 3,8,15 Ca și în cazul șamponului ketoconazol 2%, siguranța și tolerabilitatea șamponului ciclopirox 1% este extrem de favorabilă. 3,8,16

Alte șampoane. Eficacitatea pentru scalp SD a fost demonstrată în unele studii cu sulfură de seleniu 2,5% șampon (Selsun, Ross Products Division, Abbott Laboratories, Columbus, Ohio) și zinc pirition 1% și 2% șampon (Head & Shoulders, Procter & Gamble), cu unele studii care demonstrează că primul este cel mai eficient dintre cei doi agenți. 17 Șamponul Ketoconazol 2% pare să aibă un efect profilactic mai mare împotriva recăderii decât sulfura de seleniu. 12,12,17 Șampoanele cu acid saliciclic pot fi folosite în beneficiul adjuvant pentru a reduce scalarea; cu toate acestea, eficacitatea lor nu a fost bine studiată pentru SD pentru scalpul adult. Șampoanele cu gudron, de asemenea, nu sunt bine studiate pentru scalpul adult SD, pot pata părul blond, alb sau gri de o culoare verzuie sau maro. 17 În plus, șamponul cu sulfură de seleniu poate provoca miros rezidual, poate decolora părul sau poate crea senzația că părul este mai gras. 17

Aplicație practică. Ketoconazol 2% șampon sau ciclopirox 1% șampon poate fi eficient ca monoterapie la pacienții cu SD ușor până la moderat la nivelul scalpului atunci când este utilizat de două ori pe săptămână pe o perioadă de cel puțin patru săptămâni. Utilizarea mai frecventă nu este probabil să ofere beneficii suplimentare la majoritatea pacienților. În cazuri mai severe, utilizarea suplimentară a unui corticosteroid topic (TCS) la culcare, fie folosind o soluție, spumă sau spray, în primele 1 până la 2 săptămâni, este adesea utilă pentru accelerarea rezolvării semnelor și simptomelor, cu antifungic tratamentul cu șampon a continuat timp de cel puțin patru săptămâni de utilizare. Dacă recidiva frecventă este problematică, oricare șampon antifungic poate fi utilizat pe termen lung o dată sau de două ori pe săptămână.

Formulări nesteroidiene „Lasă pe” pentru dermatita seboreică a scalpului

Ketoconazol 2% spumă (Extina, Stiefel/Glaxo SmithKline). O formulă de spumă cu ketoconazol 2% (Extina) pe bază de alcool este disponibilă și pentru scalp SD. Cu toate acestea, mai ales în cazuri mai refractare, un beneficiu mai rapid și mai mare este mai probabil cu utilizarea unui TCS cu potență medie până la mare pe o durată de 1 până la 2 săptămâni.

Formulări nesteroidiene „Lasă să acționeze” pentru dermatita seboreică non-scalpă

Deși au fost evaluate mai multe formulări pentru SD non-scalp, agenții topici nesteroidieni predominanți care au fost utilizați în Statele Unite sunt ketoconazol 2% cremă și ciclopirox 1% cremă. 3, 8 Terapia topică cu inhibitori de calcineurină (de exemplu, pimecrolimus) a fost de asemenea evaluată și este uneori utilizată, în special la pacienții cu recidive frecvente. 8 Mai recent, o cremă „dispozitiv” nesteroidiană a fost aprobată în Statele Unite și s-a dovedit a fi eficientă și sigură. 18

Agenți antifungici. Ketoconazol 2% cremă (Nizoral, Kuric, JSJ Pharmaceuticals)/gel 2% (Xolegel, Aqua Pharmaceuticals, LLC, West Chester, Pennsylvania). S-a demonstrat că aplicarea cremei ketoconazol 2% de două ori pe zi pe parcursul a patru săptămâni îmbunătățește SD, inclusiv pentru pielea glabră a feței și a pieptului; cu toate acestea, răspunsul la debut este adesea mai lent decât în ​​cazul unui TCS. 3, 8 Alte formulări de ketoconazol 2%, cum ar fi un gel sau spumă, pot oferi un avantaj la unii pacienți, cum ar fi pentru locurile corpului cu părul prezent (de exemplu, pieptul central al indivizilor masculi, inghinală, axile).

Cremă Cyclopirox 1% (Loprox). Într-un studiu dublu-orb, controlat de vehicul, la subiecți cu SD facială (N = 129), ciclopirox 1% cremă de două ori pe zi a fost semnificativ superioară cremei vehiculului după 28 de zile

Alte antifungice. Datele sunt, de asemenea, disponibile cu utilizarea cremei topice de miconazol 2% (Micatin, WellSpring Pharmaceutical Corporation, Sarasota, Florida; Monistat, McNeil-PPC), soluție de terbinafină 1% (Lamisil, Novartis Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, New Jersey) și terbinafină 1% cremă (Lamisil). Datele despre acești alți agenți sunt limitate. 3, 8

Inhibitori topici ai calcineurinei. Inhibitorii topici de calcineurină (TCI), crema pimecrolimus 1% (Elidel, Novartis Pharmaceuticals Corporation) și tacrolimus 0,03% și unguent 0,1% (Protopic, Astellas Pharma US, Inc., Deerfield, Illinois), sunt aprobați în Statele Unite pentru tratamentul leziunilor active ale dermatitei atopice la pacienții cu vârsta peste doi ani. Acești agenți scad inflamația cutanată în dermatita atopică prin inhibarea producției de citokine a limfocitelor T. Datorită efectelor lor antiinflamatorii și absenței efectelor secundare asociate cu aplicarea mai îndelungată a agenților TCS, în special pe față, TCI au fost studiate pentru tratamentul SD facială. 20 Probabil datorită acceptabilității cosmetice mai mari a unei creme față de unguent, în special pe pielea feței, majoritatea studiilor în SD au fost finalizate cu cremă pimecrolimus 1%. 8,21-27 Frecvența aplicării cremei pimecrolimus 1% este de două ori pe zi.

Alte formulări nesteroidiene. Atât metronidazolul topic (0,75% gel, 1% gel), cât și cel azelaic 15% s-au dovedit a fi eficiente la unii pacienți cu SD facială și pot servi ca monoterapie la pacienții cu rozacee papulopustulară și SD facială ușoară până la moderată. 8,34–36 Sucinat de litiu 8%/sulfat de zinc 0,05% unguent s-a dovedit, de asemenea, eficient pentru SD. 3, 8

Terapie topică cu corticosteroizi pentru dermatita seboreică a scalpului și non-scalpului

O revizuire a tratamentelor SD pentru adulți a arătat că a existat o absență relativ evidentă a datelor publicate recent despre utilizarea TCS pentru SD, mai ales în comparație cu pletora de studii privind utilizarea TCS pentru psoriazis. 3,8,37 Cu toate acestea, TCS sunt considerați agenți de primă linie sau de a doua linie pentru SD, în funcție de gravitatea bolii.

În multe cazuri, TCS cu potență scăzută până la medie este eficientă în eliminarea rapidă a semnelor vizibile și a simptomelor asociate. Pentru SD scalp, multe cazuri sunt asociate cu o severitate mai mare a pruritului decât cu SD facială, ceea ce justifică necesitatea tratamentului inițial în prima săptămână sau două cu o TCS cu potență mai mare, urmată de reducerea frecvenței în următoarele 1-2 săptămâni. S-a observat că recidiva SD apare mai repede și mai frecvent cu utilizarea TCS în comparație cu agenții antifungici și alte terapii topice nesteroidiene. 3,8,33 Deoarece TCS sunt disponibile într-o varietate de formulări de vehicule, clinicianul poate selecta potența și vehiculul TCS pe baza severității și a locurilor de implicare. În majoritatea cazurilor, utilizarea TCS va fi probabil limitată la maximum 1 până la 4 săptămâni, deoarece răspunsul este de obicei rapid. Reducerea frecvenței, spre deosebire de întreruperea bruscă, deși nu a fost studiată formal, poate reduce riscul de recidivă care a fost observat la utilizarea TCS pentru SD.

Concluzie

Acest articol trece în revistă mai multe terapii pentru SD adultă a scalpului și non-scalpului, în special a feței. Aplicații practice bazate pe datele disponibile sunt furnizate pentru a asista clinicianul în modularea și combinarea abordărilor terapeutice. Deoarece SD este o boală cronică, rezultatele optime depind de capacitatea noastră de a combina cele mai bune dovezi pe baza datelor, experienței clinice și „arta” de a adapta terapia în funcție de nevoile cazului individual.