Termeni asociați:

  • Colangiopancreatografie endoscopică retrogradă
  • Pancreatita acuta
  • Colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică
  • Ecografie endoscopică
  • Pancreas
  • Tomografie asistată de computer
  • Pancreatografie
  • Canalul pancreatic
  • Pancreatită cronică

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Ultrasonografie endoscopică

Pancreatită cronică

Diagnosticul pancreatitei cronice este evident în stabilirea calcificărilor parenchimatoase sau a pietrelor intraductale, așa cum se observă pe radiografia abdominală, CT sau colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP). Aceste descoperiri sunt, de asemenea, ușor de văzut pe EUS. Cu toate acestea, există pacienți cu simptomatologie sugestivă a pancreatitei cronice, totuși modalitățile imagistice sunt normale sau nediagnostice. Această cohortă de pacienți poate avea pancreatită cronică cu modificări precoce sau minime. EUS poate evalua cu acuratețe modificările subtile parenchimatoase și ductale la acești pacienți. Criteriile EUS definite, care au fost corelate cu specimene patologice excizate, există pentru diagnosticul pancreatitei cronice. Confirmarea histologică este standardul de aur pentru diagnosticul pancreatitei cronice și sunt dezvoltate noi sisteme de ac care vor permite o biopsie pancreatică centrală prin îndrumarea EUS.

Pancreatită cronică

Diagnosticul pancreatitei cronice

Diagnosticul pancreatitei cronice se bazează pe o combinație de istoric și examinare fizică, teste de sânge, teste funcționale și studii radiografice. Clinicianul ar trebui să obțină o descriere clară a durerii, a naturii recurente a episoadelor și a prezenței factorilor de risc pentru boală, inclusiv consumul de alcool și istoricul familial. Deoarece istoricul natural al durerii este foarte variabil și 20% dintre pacienți au pancreatită cronică nedureroasă, nu este neobișnuit ca diagnosticul să fie întârziat. La examinarea fizică, pot exista dovezi ale malnutriției, cum ar fi pierderea temporală și scăderea depozitelor de grăsime subcutanată. Plinătatea abdominală poate sugera prezența unui pseudochist pancreatic.

Pancreatită

Insuficiență pancreatică

Testarea funcției pancreatice poate sprijini diagnosticul pancreatitei cronice prin identificarea insuficienței pancreatice și poate servi ca bază pentru terapia rațională pe măsură ce pancreatita cronică progresează. 67 Intubația duodenală cu stimularea secretinei-ceruleinei rămâne standardul pentru diagnosticul insuficienței pancreatice. Foarte important, testul poate detecta scăderi ale producției de enzime înainte de a fi detectată o maldigestie. În practică, este rareori efectuată. Puține centre au experiența și volumul pentru a face testul în mod fiabil, în mare parte deoarece testul consumă mult timp și necesită multă muncă. În consecință, unii medici înlocuiesc aspirarea fluidelor duodenale la endoscopie cu testul de intubație. Această abordare probabil subestimează secreția pancreatică și conduce la o clasificare incorectă la un număr mare de pacienți. 68

De-a lungul anilor, o serie de teste neinvazive ale funcției pancreatice au fost dezvoltate ca înlocuitoare pentru testul de intubație. Alternativele includ elastaza fecală sau chimotripsina, testul pancreolauril, testul bentiromidic și testele de respirație cu trigliceride marcate. Fiecare detectează numai pacienții cu pancreatită cronică avansată. Cu pierderea ușoară până la moderată a funcției exocrine, toate testele au o sensibilitate slabă. Dintre aceste teste, elastaza fecală este cea mai ușor disponibilă. Este necesară o probă de scaun la fața locului, iar pacienții pot rămâne pe suplimente de enzime pancreatice. Scaunele apoase prezintă o problemă deoarece diluează elastaza pancreatică și produc un rezultat fals pozitiv.

Odată ce a fost o parte de rutină a evaluării pentru suspiciunea de malabsorbție, colectarea de grăsime fecală de 72 de ore a căzut în lipsă de favoare, în ciuda faptului că rămâne cel mai bun test pentru steatoree. Testul nu este specific bolii pancreatice, deoarece bolile mucoasei intestinale pot produce steatoree. În plus, testul este dificil de administrat. Familiilor nu le place să colecteze și să depoziteze scaunul și este posibil să nu țină cu precizie dieta necesară alimentelor. Unii pacienți pot avea probleme cu respectarea dietei prescrise. Efectuarea testului într-un laborator de metabolizare poate depăși unele dintre aceste probleme, dar acest lucru nu este practic pentru practica clinică. Ca și în cazul altor teste neinvazive, colectarea de grăsimi fecale de 72 de ore este anormală doar în fața bolii avansate.

EUS în bolile inflamatorii ale pancreasului

rezumat

EUS este extrem de precisă în diagnosticul pancreatitei cronice: calcificările sau cinci sau mai multe criterii se corelează bine atât cu testul ERCP, cât și cu funcția exocrină pancreatică. Găsirea a mai puțin de trei criterii, și mai ales a niciunui criteriu, exclude efectiv pancreatita cronică. Prezența a trei sau patru criterii este cea mai bună limită generală; studiile care aterizează pe sau în apropierea acestei limite sunt, în esență, nedeterminate și nu modifică suspiciunea pretestă a bolii. Nu se recomandă obținerea de probe histologice prin FNA sau biopsie Tru-Cut. Nu este recomandată utilizarea numărului de criterii pentru a stabili severitatea pancreatitei cronice (de exemplu, boală ușoară, moderată sau severă). MRCP funcțional este o tehnologie concurentă, dar nu pare a fi la fel de precisă pentru boala timpurie.

EUS este util pentru identificarea posibilelor cauze ale pancreatitei recidivante idiopatice. Randamentul diagnostic al EUS este cel mai mare la pacienții vârstnici și la cei cu vezică biliară la locul lor și poate fi chiar util în plus față de MRCP la acești pacienți. Randamentul este mai limitat la pacienții tineri fără vezică biliară. Pancreatita cronică coexistentă poate fi, de asemenea, diagnosticată în mod fiabil, iar EUS poate fi deosebit de relevantă la acei pacienți cu durere cronică între atacuri. Deși este nevoie de mai mult studiu, diagnosticul pancreasului divizat de către EUS pare specific și posibil mai sensibil decât MRCP (mai ales atunci când rezultatele MRCP sunt citite în mediul comunitar). Incapacitatea de a obține un semn de stivă crește suspiciunea de pancreas divisum, dar capacitatea de a urmări (sau de a nu urma) canalul pancreatic de la ampula majoră la genu (sau de la ventral la dorsal) este mai fiabilă.

Deși nu este perfectă, EUS este una dintre cele mai bune tehnici disponibile pentru a distinge mase inflamatorii (pseudotumorale) de neoplazice în pancreas. Adesea FNA nu este necesară, deoarece apariția EUS a modificărilor inflamatorii singure sau voluminoase fără nicio masă perceptibilă are o puternică valoare predictivă negativă. La pacienții cu mase pancreatice nedeterminate, FNA este cu siguranță de ajutor. Majoritatea cazurilor din această categorie necesită un anumit tip de imagistică de urmărire în aproximativ o lună pentru a detecta rarele rezultate fals negative ale EUS și pentru a confirma rezoluția sau stabilitatea maselor benigne. AIP poate fi suspectat pe EUS, iar biopsia Tru-Cut poate fi utilă în cazuri selectate, dar testarea IgG4 serică este mai sigură și mai fiabilă în majoritatea cazurilor. EUS stimulat de secretină, EUS cu analiză de imagine, EUS cu contrast îmbunătățit și EUS cu elastografie sunt adjuvanți promițători la EUS care necesită studii suplimentare.

Etiologie, patogenie și diagnostic de pancreatită cronică

Imagistica prin rezonanță magnetică și colangiopancreatografie (vezi capitolul 19)

Utilizarea RMN/MRCP este mai sensibilă pentru diagnosticul CP decât CT sau SUA. RMN/MRCP detectează modificările parenchimatoase precoce ale CP și anomaliile ductale (Conwell și colab, 2014; Manikkavasakar și colab, 2014; Sainani și colab, 2015; Trikudanathan și colab, 2015). Utilizarea RMN/MRCP stimulată de secretină oferă un test dinamic pentru a caracteriza canalul pancreatic și parenchimul pancreatic. În mod specific, secretina intravenoasă (IV) ar trebui să ducă la o creștere a diametrului canalului pancreatic cu mai mult de 1 mm, cu recuperarea mărimii acestuia după 10 minute („conformitatea canalului pancreatic”) (Conwell et al, 2014). RMN/MRCP cu secretină IV poate fi, de asemenea, utilizat pentru a evalua funcția exocrină a pancreasului. Utilizând o secvență multislice, rapidă ponderată T2, este posibil să se estimeze cantitatea de lichid secretată de pancreas înainte și după stimulare.

Trikudanathan și colegii (2015) au evaluat corelația rezultatelor RMN și MRCP induse de secretină (sMRCP) cu histopatologie chirurgicală într-o cohortă de pacienți cu CP non-calcific care au fost supuși pancreatectomiei totale cu autotransplant de insulă. Un total de 57 de pacienți au avut sMRCP în decurs de 1 an de la operație. Utilizând analiza curbei caracteristicilor de funcționare a receptorului (ROC), autorii au descoperit că două sau mai multe caracteristici RMN/sMRCP au oferit cel mai bun echilibru de sensibilitate (65%), specificitate (89%) și precizie (68%) pentru a diferenția pancreasul normal de cel normal țesut. O analiză de regresie liniară luând în considerare vârsta, fumatul și indicele de masă corporală (IMC) a arătat că neregularitatea canalului pancreatic principal, raportul intensității semnalului ponderat T1 între pancreas și mușchiul paraspinal și umplerea duodenală după injectarea secretinei au fost predictori independenți semnificativi ai fibrozei. Acest studiu a arătat o corelație puternică între rezultatele RMN/sMRCP și histopatologia CP noncalcific (Trikudanathan et al, 2015).

În rezumat, RMN/MRCP este util pentru a evalua fibroza periductală, dilatarea ductală cu ectazie și anomalii ale ramurilor laterale, formarea chistului intraparenchimal și stricturile canalelor pancreatice și pietrele care conduc la scurgerea obstrucționată (Conwell et al, 2014; Manikkavasakar et al, 2014 ). RMN este util în special pentru a detecta modificările parenchimatoase precoce care sugerează CP, cum ar fi intensitatea semnalului scăzută anormal pe imaginile ponderate T1 suprimate de grăsime și îmbunătățirea întârziată sau limitată după administrarea gadoliniului (Conwell et al, 2014). Hardware și software pentru MRT și MRP sunt în continuă dezvoltare intensă (Sainani et al, 2015). Dezavantajul major al MRCP este că modificările ramurilor laterale nu sunt vizualizate cu aceeași precizie ca în ERP.

Pancreatită cronică

Tomografie computerizata

Sensibilitatea și specificitatea tomografiei computerizate (CT) pentru diagnosticul CP este de 75% până la 90%, respectiv 85%. 31 Principalul avantaj al CT este că poate fi standardizat și poate vizualiza întregul pancreas. CT este cel mai sensibil test pentru detectarea calcificării, este precis în detectarea dilatației canalului pancreatic principal și poate detecta un contur neregulat al glandei (Fig. 59.2). 31,38,39 Aceste caracteristici sunt observate în CP avansat și CT este excelent în detectarea acestor modificări. Cu toate acestea, CT este slab la detectarea anomaliilor subtile ale parenchimului pancreatic sau a modificărilor ramurilor laterale ale canalului pancreatic, care sunt frecvent observate în forme mai ușoare ale bolii. CT are o specificitate bună, dar nu are sensibilitate pentru diagnosticul CP. Noile scanere CT cu mai multe detectoare pot produce o sensibilitate mai bună.

Imagistica și intervenția radiologică în pancreas

Pancreatită cronică

RMN în combinație cu MRCP este cel mai util test neinvaziv pentru diagnosticul pancreatitei cronice. RMN permite evaluarea atât a modificărilor parenchimatoase pancreatice (inclusiv modificări ale semnalului și atrofiei), cât și a modificărilor ductale pancreatice. CT, pe de altă parte, este excelent pentru demonstrarea calcificărilor pancreatice caracteristice (Fig. 95.4).

Printre descoperirile timpurii ale inflamației cronice se află semnalul anormal al țesutului pancreatic, de exemplu, o scădere a semnalului T1 intrinsec pe imagistica saturată de grăsime ponderată T1 precontrastată. Descoperirile tardive includ dilatarea și stenoza canalelor pancreatice și biliare, calcificări intraductale și atrofia parenchimatoasă sau mărirea. 17 La pacienții cu pancreatită cronică, pancreasul demonstrează o scădere a îmbunătățirii post-contrast comparativ cu țesutul pancreatic normal.

Mărirea pancreatică focală ca rezultat al pancreatitei acute până la subacute poate fi dificil de distins de cancer. Trăsăturile utile de imagistică distinctivă includ „semnul de penetrare a canalului” (adică vizualizarea canalului normal sau neobstrucționat în segmentul pancreatic focal anormal) și prezența calcificărilor. Pe de altă parte, dovezile invaziei vasculare nu sunt tipice pentru pancreatita cronică și sunt, în schimb, foarte indicative pentru malignitate.

Complicațiile pancreatitei cronice includ obstrucția gastro-intestinală cauzată de formarea pseudochistului, infecția suprapusă și complicațiile vasculare (de exemplu, tromboza venei portale sau a venei splenice și pseudoaneurismul arterial), care pot necesita intervenții radiologice. MRCP cu stimulare a secretinei permite evaluarea funcției exocrine a pancreasului și a complianței ductale. Agenții de contrast oral negativi trebuie administrați înainte de MRCP stimulat de secretină pentru evaluarea exactă a funcției pancreatice.

Cancerul ficatului, arborelui biliar și pancreasului

Chusilp Charnsangavej și Oncologic Imaging, 2002

Pancreatită cronică

O problemă comună întâmpinată de radiologii diagnostici este diferențierea carcinomului pancreatic de pancreatita cronică. Diagnosticul pancreatitei cronice care se caracterizează prin atrofie parenchimatoasă, dilatare ductală difuză și calcificare parenchimală difuză nu este dificil, iar această formă poate fi observată la 60 până la 70% dintre pacienții cu pancreatită cronică. Cu toate acestea, pancreatita cronică care se manifestă ca o masă focală, care este observată în 30% din cazurile de pancreatită cronică, este mai dificil de diagnosticat. Deși o masă hipodensă este cel mai probabil un adenocarcinom ductal, un număr mic poate reprezenta pancreatită cronică, iar o masă izodensă poate indica un adenocarcinom ductal. Ecografia endoscopică cu biopsie este abordarea actuală utilizată pentru a rezolva această problemă înainte de planificarea tratamentului la instituția mea.

Pancreatită, cronică

Colangiopancreatografie endoscopică retrogradă

pancreatitei

FIGURA 3. Un ERCP al unui pacient cu pancreatită cronică. Scopul poate fi văzut, împreună cu un canal pancreatic plin de contrast radiografic. Canalul pancreatic este dilatat, iar ramurile laterale ale canalului sunt, de asemenea, dilatate și neregulate. Constatările sunt în concordanță cu pancreatita cronică și demonstrează boala canalelor mari (a se vedea textul pentru explicații).

Aportul de cafea și riscul de cancer pancreatic

Jeanine M. Genkinger, Valerie Gebara, în Cafeaua în sănătate și prevenirea bolilor, 2015

40.4 Factori de risc ai cancerului pancreatic

Puțini factori de risc ai cancerului pancreatic sunt bine stabiliți sau acceptați pe scară largă. Cel mai consistent și stabilit factor de risc pentru cancerul pancreatic este fumatul de țigări. 26,27 În plus, predispoziția genetică, având un diagnostic de pancreatită cronică sau diabet sau antecedente familiale de cancer pancreatic crește riscul de cancer pancreatic. Vârsta avansată, rasa, sexul masculin și obezitatea (revizuite în Ref. 26,27) au fost, de asemenea, asociate pozitiv cu riscul de cancer pancreatic. Majoritatea acestor factori de risc sunt nemodificabili.

În plus, unii factori alimentari modificabili, cum ar fi aportul mai mare de alcool, 28 carne roșie și procesată, 26 și băuturi îndulcite cu zahăr 29 au fost asociate cu un risc mai mare de cancer pancreatic. În ultimele trei decenii, numeroși factori dietetici, inclusiv consumul de cafea și riscul de cancer pancreatic, au fost examinați în analize ecologice, de caz-control, de cohortă și meta- și grupate.

Publicații recomandate:

  • Endoscopie gastrointestinală
  • Despre ScienceDirect
  • Acces de la distanță
  • Cărucior de cumpărături
  • Face publicitate
  • Contact și asistență
  • Termeni si conditii
  • Politica de Confidențialitate

Folosim cookie-uri pentru a ne oferi și îmbunătăți serviciile și pentru a adapta conținutul și reclamele. Continuând sunteți de acord cu utilizarea cookie-urilor .