GLORIA A. BACHMANN, MD și NICOLE S. NEVADUNSKY, Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, New Jersey

Sunt medic Fam. 2000 15 mai; 61 (10): 3090-3096.

Până la 40% dintre femeile aflate în postmenopauză au simptome de vaginită atrofică. Deoarece această afecțiune este atribuibilă deficienței de estrogen, aceasta poate apărea la femeile pre-menopauzale care iau medicamente antiestrogenice sau care au afecțiuni medicale sau chirurgicale care duc la scăderea nivelului de estrogen. Endometrul subțiat și nivelul crescut al pH-ului vaginal indus de deficiența de estrogen predispun vaginul și tractul urinar la infecție și slăbiciune mecanică. Cele mai vechi simptome sunt scăderea lubrifierii vaginale, urmată de alte simptome vaginale și urinare care pot fi exacerbate de infecția suprapusă. Odată ce alte cauze ale simptomelor au fost eliminate, tratamentul depinde de obicei de înlocuirea estrogenului. Terapia de substituție cu estrogen poate fi furnizată sistemic sau local, dar dozarea și metoda de administrare trebuie să fie individualizate. Cremele hidratante și lubrifianții vaginali și participarea la coitus pot fi, de asemenea, benefice în tratamentul femeilor cu vaginită atrofică.

Datorită scăderii nivelului de estrogen, femeile aflate în mijlocul vieții sau dincolo de acestea sunt adesea prezente cu simptome de vaginită atrofică. Se estimează că 10 până la 40 la sută dintre femeile aflate în postmenopauză prezintă simptome de vaginită atrofică, denumită și atrofie urogenitală.1 În ciuda prevalenței simptomelor, doar 20 până la 25 la sută dintre femeile simptomatice solicită asistență medicală.2, 3 Prin urmare, medicii au ocazia îmbunătățirea sănătății urogenitale și a calității vieții unei populații numeroase de pacienți prin identificarea și intervenția în această stare adesea trecută cu vederea și subdiagnosticată.

Factori predispozanți

Menopauza este principala cauză a scăderii nivelului de estrogen circulant; prin urmare, este etiologia în aproape toate cazurile de vaginită atrofică. La femeile fără menopauză, producția de estrogen ovarian poate fi întreruptă prin radioterapie, chimioterapie, tulburări imunologice și ooforectomie. Scăderea postpartum a nivelurilor de estrogen însoțește pierderea estrogenului placentar și acțiunea antagonică a prolactinei asupra producției de estrogen în timpul alăptării. Efectele secundare ale medicamentelor antiestrogenice, inclusiv medroxiprogesteronă (Provera), tamoxifen (Nolvadex), danazol (Danocrin), leuprolidă (Lupron) și nafarelină (Synarel), sunt de asemenea implicate ca fiind cauzele vaginitei atrofice. la femeile care au deficiență naturală de estrogen în premenopauză, fumează țigări, nu au născut vaginal sau prezintă niveluri de estrogen care nu fluctuează.3, 7, 8 Atrofia mai ușoară apare la femeile aflate în postmenopauză care participă la coit, au niveluri mai mari de androgen și nu au fost supuse unei intervenții chirurgicale vaginale (Tabelul 1) .3, 6-9

Factori care măresc riscul de a dezvolta vaginită atrofică

Scăderea funcționării ovariene

Pierderea postpartum a estrogenului placentar

Nivel crescut de prolactină în timpul alăptării

Medicamente care conțin proprietăți antiestrogen6

Deficitul natural de estrogen înainte de menopauză3

Niveluri de estrogen non-fluctuant8

Încetarea activității coitale9

Informații de la referințele 3 și 6 până la 9 .

Factori care cresc riscul dezvoltării vaginitei atrofice

Scăderea funcționării ovariene

Pierderea postpartum a estrogenului placentar

Nivel crescut de prolactină în timpul alăptării

Medicamente care conțin proprietăți antiestrogen6

Deficitul natural de estrogen înainte de menopauză3

Niveluri de estrogen non-fluctuant8

Încetarea activității coitale9

Informații de la referințele 3 și 6 până la 9 .

Prezentarea semnelor și simptomelor

În general, este necesară o scădere pe termen lung a stimulării estrogenului înainte de apariția simptomelor vaginitei atrofice. Scăderea lubrifierii vaginale este un semn distinctiv timpuriu al insuficienței hormonale.10 Simptomele genitale includ uscăciunea, arsurile, dispareunia, pierderea secrețiilor vaginale, leucoreea, pruritul vulvar, senzația de presiune, mâncărimea și scurgerea mirositoare galbenă 3, 6, 11 Simptome urinare de disconfort uretral, frecvență, hematurie, infecții ale tractului urinar, disurie și incontinență la stres pot fi simptome ulterioare de atrofie vaginală (Tabelul 2). sau vaginoză bacteriană. De-a lungul timpului, lipsa lubrifierii vaginale duce adesea la disfuncții sexuale și la suferința emoțională asociată.

Prezentarea simptomelor vaginitei atrofice

Senzație de presiune

Scurgere mirositoare galbenă

Infecții ale tractului urinar

Informații din referințele 3, 6, 10 și 11 .

Prezentarea simptomelor vaginitei atrofice

Senzație de presiune

Scurgere mirositoare galbenă

Infecții ale tractului urinar

Informații din referințele 3, 6, 10 și 11 .

Diagnostic

EXAMINARE FIZICĂ

Este important să nu se asume un diagnostic de vaginită atrofică (sau doar un diagnostic de vaginită atrofică) la pacientul aflat în postmenopauză care prezintă afecțiuni urogenitale. Un istoric al pacientului trebuie să includă atenția asupra agenților exogeni care pot provoca sau agrava în continuare simptomele. Parfumurile, pulberile, săpunurile, deodorantele, căptușelile pentru chiloți, spermicidele și lubrifianții conțin adesea compuși iritanti.6 În plus, îmbrăcămintea strânsă și utilizarea pe termen lung a tampoanelor perineale sau a materialelor sintetice pot agrava simptomele atrofice12 (Tabelul 3).

Diagnosticul diferențial al vaginitei atrofice

Iritație de contact sau reacție la:

Îmbrăcăminte strânsă sau sintetică

Informații de la Beard MK. Vaginita atrofică. Poate fi prevenit și tratat? Postgrad Med 1992; 91: 257-60 și Beard MK, Curtis LR. Libidoul, menopauza și terapia de substituție estrogenică. Postgrad Med 1989; 86: 225-8 .

Diagnosticul diferențial al vaginitei atrofice

Iritație de contact sau reacție la:

Îmbrăcăminte strânsă sau sintetică

Informații de la Beard MK. Vaginita atrofică. Poate fi prevenit și tratat? Postgrad Med 1992; 91: 257-60 și Beard MK, Curtis LR. Libidoul, menopauza și terapia de substituție estrogenică. Postgrad Med 1989; 86: 225-8 .

La examinare, vor fi evidente mai multe semne de atrofie vaginală. Epiteliul atrofic apare palid, neted și strălucitor. Adesea, pot fi prezente inflamații cu eritem neuniform, petechii și friabilitate crescută. Organele genitale externe trebuie examinate pentru a se reduce elasticitatea, turgirea pielii, raritatea părului pubian, uscarea labiilor, dermatozele vulvare, leziunile vulvare și fuziunea labiilor minore3, 6 (Figura 1). Stenoza introitală cu o lățime mai mică de două degete și scăderea adâncimii vaginale vor fi evidente; dacă aceste afecțiuni nu sunt diagnosticate înainte de inserarea speculului, examinarea pelviană va provoca dureri considerabile. Epiteliul vaginal friabil și slab rugat este mai predispus la leziuni traumatice. Echimozele și lacerările minore la nivelul perchilului periintroital și posterior se pot repeta și după coit sau în timpul unei examinări a speculului. Examinarea vaginală sau activitatea sexuală pot duce la sângerări sau pete vaginale. Semnele vulvare ale iritației cauzate de incontinența urinară pot fi, de asemenea, identificate la examinarea pelviană. Cistocelul, polipii uretrale, carunculul uretral, eversiunea mucoasei uretrale, prolapsul de organe pelvine și rectocele însoțesc adesea vaginita atrofică3 (Tabelul 4) .3, 6.

tratamentul

Organele genitale externe ale unei femei în vârstă de 67 de ani, care este în mod natural menopauză timp de doi ani și nu urmează terapie de substituție estrogenică. Notă pierderea plenitudinii labiale și vulvare, paloarea epiteliului uretral și vaginal și scăderea umidității vaginale.

Organele genitale externe ale unei femei în vârstă de 67 de ani, care este în mod natural menopauză timp de doi ani și nu urmează terapie de substituție estrogenică. Notă pierderea plenitudinii labiale și vulvare, paloarea epiteliului uretral și vaginal și scăderea umidității vaginale.

Semne fizice ale vaginitei atrofice

Epiteliu vaginal palid, neted sau strălucitor

Pierderea elasticității sau turgor al pielii

Raritatea părului pubian

Uscăciunea labiilor

Fuziunea labiilor minore

Epiteliu friabil, ne ondulat

Prolaps de organe pelvine

Eritemul patch-ului vulvar

Petechii de epiteliu

Eversiunea mucoasei uretrale

Lacerări minore la perchetele peri-introital și posterior

Informații de la Pandit L, Ouslander JG. Atrofia vaginală post-menopauză și vaginita atrofică. Am J Med Sci 1997; 314: 228-31 și Beard MK. Vaginita atrofică. Poate fi prevenit și tratat? Postgrad Med 1992; 91: 257-60 .

Semne fizice ale vaginitei atrofice

Epiteliu vaginal palid, neted sau strălucitor

Pierderea elasticității sau turgescența pielii

Raritatea părului pubian

Uscăciunea labiilor

Fuziunea labiilor minore

Epiteliu friabil, nerugat

Prolaps de organe pelvine

Eritemul patch-ului vulvar

Petechii de epiteliu

Eversiunea mucoasei uretrale

Lacerări minore la perchetele peri-introital și posterior

Informații de la Pandit L, Ouslander JG. Atrofia vaginală post-menopauză și vaginita atrofică. Am J Med Sci 1997; 314: 228-31 și Beard MK. Vaginita atrofică. Poate fi prevenit și tratat? Postgrad Med 1992; 91: 257-60 .

CONSTATĂRI DE LABORATOR

Testele de diagnostic de laborator, inclusiv nivelurile hormonilor serici și frotiul Papanicolaou, pot confirma prezența atrofiei urogenitale (Figurile 2 și 3; Tabelul 5) .3, 13 Examenul citologic al frotiurilor din treimea superioară a vaginului arată o proporție crescută de parabazal. celule și un procent scăzut de celule superficiale. Un nivel crescut al pH-ului (niveluri postmenopauzale de pH care depășesc 5), 3 monitorizat de o bandă de pH în bolta vaginală, poate fi, de asemenea, un semn de atrofie vaginală. În plus, o ultrasunogramă vaginală a mucoasei uterine care demonstrează un endometru subțire care măsoară între 4 și 5 mm înseamnă pierderea unei stimulări estrogenice adecvate.13 La evaluarea microscopică, pierderea celulelor superficiale este evidentă cu atrofie, dar pot exista și dovezi ale infecției cu Trichomonas, candida sau vaginite bacteriene.

Frotiu normal Papanicolaou cervical care demonstrează celule scuamoase din straturile superficiale și intermediare ale epiteliului. Celulele au citoplasmă abundentă și un raport nuclear-citoplasmatic scăzut. Pe măsură ce celulele se maturizează spre suprafață, citoplasma devine keratinizată, dobândind o culoare roz, iar nucleul devine mic și condensat, reflectând picnoza.

Frotiu normal Papanicolaou cervical care demonstrează celule scuamoase din straturile superficiale și intermediare ale epiteliului. Celulele au citoplasmă abundentă și un raport nuclear-citoplasmatic scăzut. Pe măsură ce celulele se maturizează spre suprafață, citoplasma devine keratinizată, dobândind o culoare roz, iar nucleul devine mic și condensat, reflectând picnoza.

Frotiu Papanicolaou care demonstrează vaginită atrofică cu celule epiteliale scuamoase imature (parabazale) cu nuclee mărite pe fond de resturi granulare bazofile și exsudat inflamator. Sunt prezente structuri bazofile caracteristice în formă rotundă, amorfe („pete albastre”).

Frotiu Papanicolaou care demonstrează vaginită atrofică cu celule epiteliale scuamoase imature (parabazale) cu nuclee mărite pe fond de resturi granulare bazofile și exsudat inflamator. Sunt prezente structuri bazofile caracteristice în formă rotundă, amorfe („pete albastre”).

Diagnosticul de laborator al vaginitei atrofice

Pregătirea umedă/frotiu citologic al celulelor din treimea superioară a vaginului

Modificări citologice atrofice, inclusiv creșterea proporției celulelor parabazale

Ultrasonografie a căptușelii uterine

Căptușeală uterină care demonstrează subțire endometrială între 4 și 5 mm 13

Concentrația hormonului seric

Nivel scăzut de estrogen circulant ≤ 4,5

Creșterea pH-ului peste nivelurile normale postmenopauzale (pH mai mare de 5) 3

Eliminarea diagnosticului de trichomonioză, candidoză și vaginoză bacteriană

Informații de la Pandit L, Ouslander JG. Atrofia vaginală postmenopauză și vaginita atrofică. Am J Med Sci 1997; 314: 228-31 și Osmers R, Volksen M, Schauer A. Vaginosonografie pentru depistarea precoce a carcinomului endometrial? Lancet 1990; 335: 1569–71 .

Diagnosticul de laborator al vaginitei atrofice

Pregătirea umedă/frotiu citologic al celulelor din treimea superioară a vaginului

Modificări citologice atrofice, inclusiv creșterea proporției celulelor parabazale

Ultrasonografie a căptușelii uterine

Căptușeală uterină care demonstrează subțire endometrială între 4 și 5 mm 13

Concentrația hormonului seric

Nivel scăzut de estrogen circulant ≤ 4,5

Creșterea pH-ului peste nivelurile normale postmenopauzale (pH mai mare de 5) 3

Eliminarea diagnosticului de trichomonioză, candidoză și vaginoză bacteriană

Informații de la Pandit L, Ouslander JG. Atrofia vaginală postmenopauză și vaginita atrofică. Am J Med Sci 1997; 314: 228-31 și Osmers R, Volksen M, Schauer A. Vaginosonografie pentru depistarea precoce a carcinomului endometrial? Lancet 1990; 335: 1569–71 .

Tratament

ÎNLOCUIRE ESTROGENĂ

S-a demonstrat că administrarea sistemică de estrogen are un efect terapeutic asupra simptomelor vaginitei atrofice. Avantajele suplimentare ale administrării sistemice includ scăderea pierderii osoase postmenopauzale și ameliorarea disfuncției vasomotorii (bufeuri). Cu toate acestea, dozele standard de estrogen sistemic nu pot elimina simptomele vaginitei atrofice la 10 până la 25% dintre pacienți.16 Estrogenul sistemic în doze mai mari poate fi necesar pentru ameliorarea simptomelor. Unele femei necesită administrarea concomitentă a unui produs estrogen vaginal care se aplică local. Până la 24 de luni de terapie poate fi necesară pentru eradicarea totală a uscăciunii; cu toate acestea, unii pacienți nu răspund pe deplin nici măcar la acest regim de tratament.10

Alte opțiuni de tratament includ livrarea transvaginală de estrogen sub formă de creme, pesari sau un inel care eliberează hormoni (Estring). Tratamentul cu estrogen transvaginal cu doze mici s-a dovedit eficient în ameliorarea simptomelor fără a provoca o proliferare semnificativă a epiteliului vaginal.2, 12, 14, 17 Nivelul pH-ului genito-urinar este, de asemenea, scăzut, ducând la o incidență redusă a infecțiilor tractului urinar. Ratele de absorbție cresc odată cu durata tratamentului, datorită vascularizației sporite a epiteliului tratat. Avantajul tratamentului transvaginal poate fi un risc redus de carcinom endometrial, deoarece este necesară o cantitate mai mică de hormoni pentru a elimina simptomele urogenitale. Efectele negative ale tratamentului transvaginal includ antipatia pacientului față de manipularea vaginală, prevenirea mai redusă a pierderii osoase postmenopauzale și disfuncția vasomotorie, controlul scăzut al absorbției cu creme vaginale comparativ cu livrarea orală și transdermică și intervalele neregulate de tratament care pot determina pacienții să uite să administreze tratamentul .6

Inelele transvaginale oferă comoditate, constanță a concentrației hormonale în fluxul sanguin și o valoare terapeutică echivalentă cu cremele fără a fi nevoie de aplicare frecventă. Controlul dozei hormonale este manipulat prin schimbarea suprafeței inelului. Simptomele vaginitei atrofice sunt ameliorate (cu o doză de 5 până la 10 μg la 24 de ore) fără stimularea proliferării endometriale, eliminând astfel necesitatea de a adăuga progestogen opus regimului.18 Inelele pot fi îndepărtate și reintroduse de majoritatea pacienților cu dificultăți mici și poate fi purtat în timpul coitului.

HIDRATANȚI ȘI LUBRIFICANȚI

Cremele hidratante și lubrifianții pot fi folosiți împreună cu terapia de substituție estrogenică sau ca tratamente alternative.17 Unii pacienți aleg să nu ia substituție hormonală sau pot avea contraindicații medicale sau pot prezenta efecte secundare hormonale. Pacienții care doresc să evite utilizarea estrogenului nu trebuie să utilizeze creme hidratante care conțin ginseng, deoarece pot avea proprietăți estrogenice.19 Cremele hidratante ajută la menținerea secrețiilor naturale și a confortului coital. Durata eficacității este în general mai mică de 24 de ore.

Activitate sexuală

Activitatea sexuală este o rețetă sănătoasă pentru femeile aflate în postmenopauză, care au un epiteliu vaginal substanțial estrogenizat. S-a demonstrat că încurajează elasticitatea și flexibilitatea vaginală și răspunsul lubrifiant la stimularea sexuală. Femeile care participă la activitate sexuală raportează mai puține simptome de vaginită atrofică și, la examinarea vaginală, au mai puține dovezi de stenoză și contracție în comparație cu femeile inactive sexual. Există o relație negativă între activitatea coitală, inclusiv masturbarea și simptomele atrofiei vaginale

Deoarece nu s-a demonstrat că există o relație pozitivă între nivelurile de estrogen și activitatea sexuală, nu se presupune că coitul va restabili sau menține estrogenul la femeile aflate în postmenopauză. Existența unei relații pozitive între activitățile coitale și atât gonadotropinele, cât și androgenii indică importanța acestor compuși pentru epiteliul vaginal sănătos, atunci când nivelurile de estrogen scad.

Comentariu final

Atrofia vaginală nu trebuie să fie o consecință inevitabilă a menopauzei sau a altor evenimente care duc la pierderea de estrogen pe termen lung. Diagnosticul și intervenția activă pot preveni dezvoltarea vaginitei atrofice sau pot elimina simptomele existente. Conștientizarea numeroaselor opțiuni pentru administrarea înlocuirii estrogenului, precum și a terapiilor alternative, mărește foarte mult capacitatea unui medic de a prescrie un tratament compatibil cu nevoile fizice și stilul de viață al pacientului. În circumstanțe adecvate, încurajarea activității sexuale este, de asemenea, o sursă importantă de tratament nonfarmacologic despre care mulți pacienți ar putea să nu fie informați. În mod ironic, continuarea relațiilor coitale poate spori capacitatea femeii de a se bucura de o viață sexuală sănătoasă după menopauză, încurajând menținerea unui mediu fiziologic defensiv față de modificările atrofice.