Diateza sângerării legată de intervenția chirurgicală CPB sau LVAD este de obicei evidentă din sângerările persistente din tuburile nazogastrice, toracice și endotraheale, catetere urinare, locurile IV și flebotomie și rănile chirurgicale.

subiecte

Termeni asociați:

  • Trombocite
  • Coagulare
  • Fibrinogen
  • Trombina
  • Hemostaza
  • Trombocitopenie
  • Factorul Von Willebrand
  • Gene imbricate
  • Mutaţie
  • Numărul de trombocite

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Diagnosticul imagistic și de laborator

Ce se întâmplă dacă pacientul are hemoragie intracerebrală sau hemoragie subarahnoidiană?

Diatezele de sângerare sunt cauze importante ale sângerării intracraniene. Probabil cele mai frecvente tulburări de sângerare sunt acum iatrogene, inclusiv utilizarea heparinelor, a compușilor warfarinei, a rt-PA și a altor compuși fibrinolitici și, eventual, a utilizării aspirinei și a altor substanțe antiplachetare. De obicei, aceste situații clinice sunt cunoscute și nu sunt dileme diagnostice. Tulburările de sângerare ereditară, cum ar fi hemofilia, sunt de obicei bine cunoscute atât pacienților, cât și medicilor, iar majoritatea pacienților au avut anterior hemoragii sistemice înainte de sângerări intracraniene. Trombocitopenia este o altă cauză importantă a sângerării intracraniene. Mai recent, atenția sa concentrat asupra unei afecțiuni hemoragice dobândite denumită „hemofilie A”, o tulburare severă de sângerare autoimună rezultată din prezența autoanticorpilor direcționați împotriva factorului VIII de coagulare. 351, 352

Un istoric al episoadelor de sângerare anterioare (vaginale, dentare, postoperatorii și așa mai departe) și prezența purpurei sistemice sau a gingiei active, a urinei sau a sângerărilor intestinale sunt cele mai bune indicii ale prezenței unei diateze sângerante. .

Măsurarea PT și a timpului de tromboplastină parțială (PTT) sunt de obicei suficiente pentru a depista aceste tulburări. Numărul de trombocite detectează trombocitopenia, iar timpul de sângerare este o procedură de screening utilă care măsoară funcția trombocitelor, printre alte afecțiuni. Hemofilia și alte diateze de sângerare pe tot parcursul vieții sunt de obicei cunoscute înainte de apariția sângerării intracraniene. Măsurarea globulinei antihemofile, a anticorpilor la factorul VIII și a altor factori de coagulare este utilă la pacienții cu tulburări de sângerare necaracterizate anterior.

Eșec hepatic fulminant

ALEX P. MOWAT MB, ChB, FRCP, DCH, DObst RCOG, în Tulburări hepatice în copilărie, 1979

Diateza sângerării

O diateză hemoragică este aproape întotdeauna prezentă. Severitatea sa variază de la pacient la pacient. Incidența hemoragiei clinice variază în seriile raportate între 40 și 70 la sută și este un factor care contribuie la deces între 10 și 60 la sută. Cel mai frecvent defect de coagulare este scăderea factorilor II, V, VII, IX și X; toate cu excepția V sunt măsurate prin timpul de protrombină. O creștere a factorului VIII este ocazional observată și este inexplicabilă. Hipofibrinogenaemia severă este rară, iar mecanismul scăderii este incert. Deși s-au găsit dovezi ale coagulării intravasculare diseminate, terapia cu heparină nu este utilă. Dezvoltarea hemoragiei gastro-intestinale severe este frecvent un factor major care contribuie la deces. Poate apărea atunci când diateza sângerării generalizate se îmbunătățește. Trombocitopenia severă poate contribui la aceasta. Mulți pacienți sângerează din cauza eroziunilor localizate din esofag, stomac sau duoden.

Insuficiență hepatică acută fulminantă și severă

Diateza sângerării

O diateză hemoragică este aproape întotdeauna prezentă. Severitatea sa variază de la pacient la pacient. Incidența hemoragiei clinice variază în seriile raportate între 40 și 70% și este un factor care contribuie la deces între 10 și 60%. Cel mai frecvent defect de coagulare este scăderea factorilor II, V, VII, IX și X; toate cu excepția V sunt măsurate prin timpul de protrombină. O creștere a factorului VIII este ocazional observată și este inexplicabilă. Hipofibrinogenaemia severă este rară, iar mecanismul scăderii este incert. Deși s-au găsit dovezi ale coagulării intravasculare diseminate, terapia cu heparină nu este utilă. Hemoragia gastro-intestinală severă este frecvent un factor major care contribuie la deces. Poate apărea atunci când diateza sângerării generalizate se îmbunătățește. Trombocitopenia severă poate contribui la aceasta. Mulți pacienți sângerează din cauza eroziunilor localizate din esofag, stomac sau duoden. Antagoniștii H2 profilactici ajută, dar concentratele de trombocite și plasma congelată proaspătă sunt necesare dacă există sângerări evidente.

Tulburări dobândite ale funcției plachetare

Reyhan Diz-Küçükkaya, José A. López, în Hematologie (ediția a șaptea), 2018

Boală de ficat

Deoarece pacienții cu ciroză au adesea o imagine hemostatică complicată, care include trombocitopenie, scăderea nivelului de fibrinogen și protrombină prelungită și aPTT, s-ar putea aștepta ca aceasta să producă în mod uniform o diateză sângeratoare severă. Cu toate acestea, studii recente au arătat că defectele hemostatice la acești pacienți sunt cel puțin parțial compensate prin mai multe mecanisme. Potențialul de sângerare din cauza trombocitopeniei este redus deoarece nivelurile de vWF sunt adesea crescute și activitatea ADAMTS13 este scăzută, 251-253 poate ca o consecință a sintezei scăzute de către celulele stelate hepatice. Concentrațiile scăzute de factori procoagulanți sunt echilibrate de concentrațiile scăzute de proteine ​​anticoagulante. 254 Disfibrinogenemia produce un defect hemostatic mai puțin sever din cauza nivelurilor scăzute de plasminogen. 255.256 Acest echilibru poate fi ușor înclinat în ambele direcții, favorizând fie sângerarea, fie tromboza.

Deși pacienții cu ciroză pot prezenta disfuncții trombocitare, de obicei nu este asociat cu sângerări grave. Sângerarea la acești pacienți nu poate fi prezisă cu teste de diagnostic de rutină, cum ar fi numărul de trombocite și timpul de sângerare. 257.258 cel mai frecvent

Secretia de trombocite

Robert Flaumenhaft, în Trombocite (ediția a treia), 2013

1 α-Funcția granulelor în hemostază și tromboză

Diateza hemoragică la pacienții cu sindrom de trombocite gri este disproporționată față de trombocitopenia lor, implicând un rol pentru granulele α în hemostază. Rolul granulelor α în tromboză rămâne nedovedit. Presupunerea că granulele α funcționează în hemostază și tromboză este susținută de observația că granulele α conțin mulți mediatori ai coagulării sângelui (Tabelul 18-3). Granulele α secretă fibrinogen și VWF, proteine ​​adezive care mediază interacțiunile trombocit - trombocit și trombocit - endotelial. VWF α-granular constituie 20% din proteina totală VWF și este îmbogățit în forme cu greutate moleculară ridicată. 46.161 Studii în care măduva osoasă normală a fost transplantată la porci cu boală von Willebrand severă (VWD) a demonstrat că trombocitul VWF ar putea compensa parțial lipsa plasmei VWF. 67 Într-un studiu separat, transferul de gene rezultând în expresia ectopică a VWF în ficatul șoarecilor cu VWD severă a dus la formarea normală a trombului după leziuni vasculare. 162 Aceste rezultate sugerează că granulele α de VWF pot contribui la formarea normală a hemostazei și a trombului, dar nu este necesară.

Receptorii adezivi găsiți în granulele α participă, de asemenea, la aderența trombocitelor. Componentele complexului receptorului VWF (GPIbα-IX-V; vezi Capitolul 10), receptorul major pentru fibrinogen (integrina αIIbβ3, vezi Capitolul 12) și receptorul de colagen (GPVI, vezi Capitolul 11) se găsesc în granulele α. 63,163 Deși acești receptori sunt exprimați constitutiv pe membrana plasmatică trombocitară, o jumătate până la două treimi din αIIbβ3 și o treime sau mai mult din GPVI rezidă în membranele granulei α din trombocitele în repaus și sunt exprimate după activare. 65.163–165

Granulele α din trombocite conțin o serie de factori de coagulare și co-factori care participă la hemostaza secundară. Factorii V, XI și XIII se localizează fiecare în granule α și sunt secretate la activarea trombocitelor. 166 Factorul V este endocitat din plasmă și este stocat complexat la proteina purtătoare multimerină; factorii XI și XIII sunt sintetizați endogen în megacariocite. 167–169 granulele α de trombocite conțin precursorul inactiv al trombinei, protrombinei și depozitelor semnificative de kininogeni cu greutate moleculară mare, care măresc cascada de coagulare intrinsecă. 64.166 inhibitor al activatorului de plasminogen-1 (PAI-1) și α2-antiplasmină, inhibitori ai proteazei care limitează fibrinoliza mediată de plasmină, sunt eliberați din granulele α de trombocite. 166

Granulele α pot contribui, de asemenea, la echilibrul hemostatic prin eliberarea a numeroase proteine ​​care limitează progresia coagulării. Granulele α stochează antitrombina, care clivează factorii de coagulare activi atât pe căile intrinseci și extrinseci, cât și inhibitorul C1, care degradează calikreina plasmatică, factorul XIa și factorul XIIa. Trombocitele secretă proteina S, 170 inhibitor al căii factorului tisular (TFPI), 171 și proteaza nexin-2 (proteină β-A4 amiloidă), care inhibă factorii XIa și IXa. 172 Proprietățile anticoagulante ale proteazei nexin-2 derivate din trombocite au fost demonstrate în modelele de șoarece transgenic, deoarece supraexprimarea specifică și modestă a proteazei nexin-2 în trombocite reduce atât tromboza cerebrală in vivo, cât și crește hemoragia intracerebrală. 69 α-granule stochează, de asemenea, plasminul proteinazei fibrinolitice și plasminogenul său precursor inactiv. 173 Observația că granulele α sunt eterogene și pot fi eliberate diferențiat ar putea explica modul în care acestea contribuie atât la anti-cât și pro-coagulanți la reglarea coagulării. Cu toate acestea, nu a fost evaluată posibilitatea ca pro- și anticoagulanți să fie separați în populații diferite și ca aceste populații să fie eliberate diferențial.

Proceduri pentru accesul vascular

Contraindicații

O diateză hemoragică (contraindicație relativă); în situații de urgență care pun viața în pericol, beneficiul poate depăși riscul.

Creșterea presiunii intracraniene (poziția Trendelenburg și ocluzia venoasă de către cateter pot crește presiunea intracraniană); aceasta este o contraindicație relativă și inserția ghidată cu ultrasunete poate oferi un mare avantaj, deoarece poziția Trendelenburg poate să nu fie necesară.

Vase aberante (de exemplu, arc aortic cervical).

Cateterizarea venelor subclaviene

Biopsie în diagnosticul infecției

Contraindicații la biopsie

Condițiile clinice (diateza sângerării, starea fragilă), lipsa suportului radiologic sau tehnic la centru și considerațiile epidemiologice pot afecta alegerea de a continua cu biopsia. Biopsiile nu ar trebui obținute, în general, dacă un istoric epidemiologic sugerează posibilitatea unei boli chistice echinococice, din cauza riscului de diseminare și anafilaxie asociată cu scurgerea chistului, sau pentru un proces perivascular cu un risc semnificativ de sângerare. Laboratorul clinic trebuie să fie notificat dacă sunt suspectate infecții fungice, inclusiv agenții de mucormicoză - astfel de specimene trebuie tăiate în cuburi, mai degrabă decât măcinate pentru cultură și colorare. Speciile Brucella, Francisella tularensis, Bacillus anthracis, febra Q (Coxiella burnetii) și Coccidioides immitis sunt pericole biologice pentru tehnicienii din laborator și necesită o notificare similară.

Hemostaza și tromboza

Dr. Heesun J. Rogers, dr.,. Dr. Kandice Kottke-Marchant, dr. Și hematopatologie (ediția a treia), 2018

Evaluarea funcției plachetare

La un pacient cu diateză hemoragică, trebuie să se obțină un istoric detaliat de sângerare personală și familială, incluzând o evaluare a duratei, tiparului, severității problemelor de sângerare și sângerări spontane sau legate de traume, înainte de începerea unei evaluări de laborator a funcției trombocitelor. Tulburările de sângerare mediate de trombocite se manifestă de obicei cu un model de sângerare mucocutanată care implică vase mici. Sunt frecvent observate echimoze, petechii, purpură, epistaxis și sângerări gingivale. Acest model este în contrast cu cel observat în tulburările proteinelor de coagulare, în care sângerările tisulare profunde și hemartroza sunt mai frecvente.

Multe medicamente și alimente, cum ar fi aspirina, cofeina și usturoiul, pot afecta funcția trombocitelor. Istoricul clinic ar trebui să includă investigarea tulburărilor sistemice, cum ar fi bolile renale, insuficiența hepatică, tulburările țesutului conjunctiv, neoplasmele mieloproliferative (MPN), tulburările mielodisplazice, malignitatea și bolile cardiovasculare, deoarece disfuncția trombocitelor este asociată cu multe dintre aceste boli. În plus, unele caracteristici clinice specifice, cum ar fi albinismul, surditatea, nefrita și susceptibilitatea la infecții, pot ajuta la diagnosticul diferențial al tulburărilor trombocitare moștenite.

Tromboelastograful (TEG) (Haemonetics, Braintree, MA) măsoară proprietățile viscoelastice ale sângelui integral și este sensibil la proteinele de coagulare, trombocite și fibrinoliză. TEG oferă o analiză cuprinzătoare în timp real a hemostazei de la tromboza inițială la fibrinoliză. Amplitudinea maximă (MA) este un parametru dependent de numărul de trombocite, funcție și concentrația de fibrinogen, dar are o sensibilitate limitată la medicamentele antiplachetare.

Agregarea plachetară măsoară capacitatea agoniștilor de a provoca activarea in vitro a plachetelor și legarea trombocitelor - trombocite. Ca atare, agregarea trombocitelor este adesea utilă pentru a distinge tulburările intrinseci ale trombocitelor care implică glicoproteine ​​de suprafață, transducție de semnal și granule de trombocite. Studiile de agregare a trombocitelor pot fi efectuate în sânge integral printr-o tehnică de impedanță sau într-o plasmă bogată în trombocite printr-o tehnică turbidimetrică, adesea numită „agregometrie cu transmitere a luminii”. Agregarea trombocitelor poate fi combinată cu studii privind eliberarea de ATP a granulelor dense cu un lumi-agregometru folosind un reactiv luciferină-luciferază licurică. Mulți factori pot afecta rezultatele agregării plachetare, cum ar fi trombocitopenia, trombocitoza, temperatura de procesare, viteza de agitare și timpul de procesare (testarea trebuie finalizată în decurs de 4 ore de la flebotomie). În plus, clinicienii care comandă testele ar trebui să sfătuiască pacienții să întrerupă, dacă este posibil, orice medicament, cum ar fi aspirina sau agenții antiinflamatori nesteroidieni care ar putea interfera cu evaluarea rezultatelor testului.

Alte tehnici pentru a studia funcția trombocitelor includ citometria în flux, microscopia electronică și secvențierea generației următoare. Citometria de flux a fost utilizată pentru a studia structura și funcționarea trombocitelor pe baza detectării proteinelor de la suprafața celulei cu anticorpi marcați fluorescent, precum și a detectării activării trombocitelor. Microscopia electronică poate fi utilizată pentru evaluarea ultrastructurală a trombocitelor, inclusiv evaluarea granulelor de trombocite și a organelor celulare. Abordările genomice pot fi, de asemenea, utilizate pentru a identifica defecte specifice trombocitelor moștenite, iar secvențierea generației următoare devine mai disponibilă pentru diagnosticarea tulburărilor trombocitare (Tabelul 2.4).

Noile orientări diagnostice pentru evaluarea tulburărilor trombocitare moștenite de la Societatea Internațională de Tromboză și Hemostază (ISTH) publicate în 2015 indică faptul că testele în primul pas ar trebui să includă un frotiu de sânge, agregometrie de transmitere a luminii cu un panou agonist limitat (ADP, colagen, acid arahidonic, ristocetin), evaluarea eliberării granulelor plachetare și analiza glicoproteinelor de suprafață prin citometrie în flux. Testele în al doilea pas ar trebui să includă agregarea trombocitelor cu un panou agonist extins, citometrie în flux cu anticorpi suplimentari precum anti-GPIa/IIa, GPIV și GPVI, măsurarea tromboxanului seric B2 și microscopie electronică. Testele în al treilea pas includ testarea disponibilă în centre specializate, cum ar fi studii biochimice, teste de legare a receptorilor și studii de genetică moleculară.

Controlul hemoragiei și tromboza după leziuni severe

Ann B. Zimrin MD,. John R. Hess MD, MPH, FACP, FAAAS, în Hemostaza și tromboza consultativă (ediția a patra), 2019

Pacienți cu diateze congenitale de sângerare

Pacienții cu traume cu diateze sângerare congenitale preexistente sunt deosebit de problematici. Deoarece răspunsul fiziologic la traume poate provoca anomalii în profilul de coagulare, diagnosticul unei coagulopatii preexistente poate fi dificil la un pacient cu traume severe care nu este capabil să dea istoricul. 20 La pacienții cu un deficit de factor preexistent cunoscut și traume severe, tratamentul trebuie să aibă drept scop asigurarea unei corecții de 100% folosind ghiduri standard timp de 3 zile sau până la obținerea stabilității clinice. La pacienții cu hemofilie A, o doză în bolus de factor VIII de 25 până la 50 U/kg urmată de o perfuzie continuă la 4 U/kg/h s-a dovedit a fi eficientă în menținerea hemostazei și ar putea fi considerată o alternativă la cea mai standard dozarea bolusului. 62.63 Dacă sunt prezente semne de traumatism cranian sau prezența sa este suspectată de istoric, ar trebui căutată și menținută înlocuirea 100% în timp ce se efectuează scanări confirmatorii. Cu leziuni mai mici, perfuziile cu o rată de 2 U/kg/h sau doze în bolus de factor VIII pentru menținerea nivelurilor de 50% pot fi adecvate. La pacienții cu inhibitori cunoscuți ai factorului VIII, rFVIIa trebuie administrat la doze cuprinse între 90 și 200 µg/kg, în funcție de gravitatea leziunii.

Controlul hemoragiei și tromboza după leziuni severe

Ann B. Zimrin MD,. John R. Hess MD, MPH, FACP, FAAAS, în Hemostaza și tromboza consultativă (ediția a treia), 2013

Pacienții cu diateze congenitale de sângerare

Pacienții cu traume cu diateze sângerare congenitale preexistente sunt deosebit de problematici. Deoarece răspunsul fiziologic la traume poate provoca anomalii în profilul de coagulare, diagnosticul unei coagulopatii preexistente poate fi dificil la un pacient cu traume severe care nu este capabil să dea istoric. 20 La pacienții cu o coagulopatie preexistentă cunoscută și traume severe, tratamentul trebuie să aibă drept scop asigurarea unei corecții de 100% folosind ghiduri standard timp de 3 zile sau până la obținerea stabilității clinice. La pacienții cu hemofilie A, o doză în bolus de factor VIII de 25 până la 50 unități/kg, urmată de o perfuzie continuă la 4 unități/kg/h, s-a dovedit a fi eficientă în menținerea hemostazei și ar putea fi considerată o alternativă la cea mai standard dozarea bolusului. 53.54 Dacă există semne de traumatism cranian sau prezența sa este suspectată de istoric, ar trebui căutată și menținută înlocuirea 100% în timp ce se efectuează scanări de confirmare. Cu leziuni mai mici, perfuziile cu o rată de 2 unități/kg/h sau doze în bolus de factor VIII pentru a menține 50% din nivelurile normale pot fi adecvate. La pacienții cu inhibitori cunoscuți ai factorului VIII, rFVIIa trebuie administrat la doze cuprinse între 90 și 200 µg/kg, în funcție de gravitatea leziunii.