Termeni asociați:

  • Hepatocite
  • Bilirubina
  • Timpul protrombinei
  • Fosfataza alcalină
  • Albumină serică
  • Transaminaza
  • Mangan
  • Bilirubina Nivelul sanguin
  • Funcția hepatică

Descărcați în format PDF

prezentare

Despre această pagină

ANALIZE DE LABORATOR

Raportul ALT crescut, AST: raportul AST/ALT este de obicei •

Serologie negativă pentru hepatita infecțioasă; în general GGTP normal și fosfataza alcalină serică

Hiperlipidemia (în principal hipertrigliceridemia) poate fi prezentă

Pot fi prezente niveluri ridicate de glucoză

Timpul prelungit de protrombină, hipoalbuminuria și bilirubina crescută pot fi prezente în stadii avansate

Feritina serică crescută și saturația crescută a transferinei pot fi găsite la până la 10% dintre pacienți; cu toate acestea, indicele de fier hepatic și nivelul de fier hepatic sunt normale

Biopsia hepatică poate prezenta un spectru larg de leziuni hepatice, variind de la steatoză simplă la fibroză avansată și ciroză

Boala Wilson

Insuficiență hepatică fulminantă și hemoliză

Eșecul fulminant poate fi caracteristica de prezentare a WD (Sternlieb, 1988; Kenngott și Bilzer, 1998; Yuce și colab., 2000). De multe ori diagnosticul nu este distrat până când presupusa etiologie a hepatitei virale este exclusă. Această complicație gravă poate apărea brusc. Există câteva caracteristici care permit diferențierea eșecului fulminant al WD de alte cauze: un nivel ridicat de bilirubină care nu este proporțional cu creșterile modeste ale transaminazelor, dovezi ale hemolizei, fosfatazei alcaline normale sau scăzute și un AST: ALT raport mai mare de 4. Insuficiența fulminantă este adesea asociată cu toxicitate renală din ieșirea excesivă a cuprului de la hepatocitele pe moarte și este asociată cu disfuncție tubulară caracterizată prin glicozurie, hipofosfatemie și acid uric scăzut. Se observă că hepatita fulminantă cu hemoliză apare mai frecvent la femei decât la bărbați.

Hemoliza intravasculară este o componentă importantă a WD fulminant și este cauzată de eliberarea masivă de cupru din hepatocitele pe moarte. Mecanismul exact care duce la necroza masivă a ficatului este necunoscut și se presupune că este cauzat de acumularea unor cantități mari de cupru în lizozomi cu degradarea ulterioară a enzimelor proteolitice și apoi moartea celulară (Scott și colab., 1978; Zitelli și colab. . al., 1983; Riely, 1984a; Sternlieb, 1984, 1988; De Bont și colab., 1985; Nazer și colab., 1986; Saito, 1987; Scholsky și colab., 1991; Brewer și Yuzbasiyan-Gurkan, 1992; Sallie și colab., 1992; Sokol și colab., 1994; Santos Silva și colab., 1996; Hung și colab., 1997; Gitlin, 1998a; Kenngott și Bilzer, 1998; Payne și colab., 1998; Ferlan-Marolt și Stepec, 1999; Graff și colab., 1999; Kreymann și colab., 1999; Pfeil și Lynn, 1999; Wilson și colab., 2000; Yuce și colab., 2000).

Eșecul fulminant din WD are aproape 100% mortalitate, cu excepția cazului în care se efectuează transplant hepatic. Prin urmare, este imperativ ca medicul să ia în considerare WD în diagnosticul diferențial al oricărui pacient cu insuficiență hepatică și să îl ia imediat în considerare pentru transplant (Sternlieb, 1988).

Hemoliza este cauzată de întreruperea membranei celulelor roșii din sânge și de epuizarea depozitelor de glutation. La modelele animale, se pare că nivelul cuprului seric liber va provoca hemoliză atunci când atinge 75 mg dl -1 (Sokol și colab., 1994; Pfeil și Lynn, 1999).

LONNIE R. MERCIER M.D.,. MICHAEL P. GERARDO D.O., M.P.H. și consilier clinic geriatric, 2007

ANALIZE DE LABORATOR

Scăderea Hgb și Hct, creșterea MCV, creșterea BUN și creatinină (BUN poate fi, de asemenea, „normală” sau scăzută dacă pacientul are o funcție hepatică grav diminuată), scăderea sodiului (hiponatremie diluată), scăderea potasiului (ca urmare a pierderi urinare). Evaluarea funcției renale ar trebui să includă, de asemenea, măsurarea sodiului urinar și a proteinelor urinare dintr-o colecție de urină de 24 de ore.

Scăderea glucozei la un pacient cu afecțiuni hepatice care indică leziuni hepatice severe

Alte anomalii de laborator: 1.

Hepatită alcoolică și ciroză: poate exista o creștere ușoară a ALT și AST, de obicei ALT (raport> 2: 3).

Obstrucție extrahepatică: pot exista creșteri moderate ale ALT și AST la nivelurile 3.

Hepatită virală, toxică sau ischemică: există creșteri extreme (> 500 UI) ale ALT și AST.

Transaminazele pot fi normale, în ciuda unei afecțiuni hepatice semnificative la pacienții cu intervenție chirurgicală de bypass jejunoilian sau hemocromatoză sau după administrarea de metotrexat.

Creșterea fosfatazei alcaline poate apărea cu obstrucție extrahepatică, ciroză biliară primară și colangită sclerozantă primară.

LDH seric este semnificativ crescut în boala metastatică a ficatului; creșteri mai mici se observă cu hepatită, ciroză, obstrucție extrahepatică și hepatomegalie congestivă.

Γ-glutamil transpeptidaza serică (GGTP) este crescută în boala hepatică alcoolică și poate fi crescută și cu boala colestatică (ciroză biliară primară, colangită sclerozantă primară).

Bilirubina serică poate fi crescută; bilirubina urinară poate fi prezentă în hepatită, icter hepatocelular și obstrucție biliară.

Albumina serică: o boală hepatică semnificativă duce la hipoalbuminemie.

Timp de protrombină: un PT crescut la pacienții cu afecțiuni hepatice indică leziuni hepatice severe și prognostic slab.

Prezența antigenului de suprafață al hepatitei B implică hepatită B acută sau cronică.

Prezența anticorpului antimitocondrial sugerează ciroză biliară primară, hepatită cronică.

Cuprul seric crescut, ceruloplasmina serică scăzută și urina crescută la 24 de ore pot fi diagnostice ale bolii Wilson.

Imunoelectroforeza proteinelor poate dezvălui globuline α-1 scăzute (deficit de α-1 antitripsină), IgA crescută (ciroză alcoolică), IgM crescută (ciroză biliară primară), IgG crescută (hepatită cronică, ciroză criptogenă).

O feritină serică crescută și o saturație crescută a transferinei sugerează hemocromatoza.

Un amoniac crescut din sânge sugerează o disfuncție hepatocelulară; valorile seriale, totuși, nu sunt în general utile la următorii pacienți cu encefalopatie hepatică, deoarece există o corelație slabă între nivelul amoniacului din sânge și gradul de encefalopatie hepatică.

Colesterolul seric este crescut în tulburările colestatice.

Anticorpii antinucleari (ANA) pot fi găsiți în hepatita autoimună.

Alfa fetoproteină: nivelurile> 1000 pg/ml sunt foarte sugestive pentru carcinomul cu celule hepatice primare.

Testarea virală a hepatitei C identifică pacienții cu infecție cronică a hepatitei C.

Nivel crescut de globulină serică (în special γ-globuline), testul ANA pozitiv poate apărea cu hepatită autoimună.

Boală hepatică acută și cronică

BOALA FICATULUI ALCOOLIC

Consumul excesiv de alcool (etanol) este de departe cea mai frecventă cauză a bolilor hepatice din lumea occidentală, deși există adesea ca parte a unui spectru mai larg de efecte sociale, psihologice și patologice ale daunelor legate de alcool. Cele mai multe dovezi actuale sugerează că alcoolul în sine este principala cauză a afectării ficatului, deși malnutriția asociată poate fi un factor contributiv. Având în vedere că există o variație enormă a cantității de alcool băut de diferiți indivizi, a timpului pe care îl consumă și a sensibilității individuale la leziuni tisulare, nu este surprinzător faptul că efectele adverse asupra ficatului variază foarte.

Metabolizarea etanolului

Alcoolul este absorbit din stomac și din intestinul subțire. Absorbția este cea mai eficientă atunci când nu există alte alimente (în special carbohidrați) în intestin și când concentrația sa în fluidul ingerat este de ordinul a 20%.

Ficatul este expus la cea mai mare concentrație de alcool în sânge, datorită aportului de sânge de către vena portal hepatică și este responsabil pentru mai mult de 95% din metabolismul său. Concentrațiile atinse după ingestia unei cantități standard de etanol depind, printre altele, de sex, greutate, expunerea anterioară la alcool, tipul de băutură alcoolică și rata de golire gastrică. Etanolul este oxidat în acetaldehidă în principal de enzima citosolică alcool dehidrogenază, dar și, în special la concentrații mari, de sistemul citocromului P450. Acetaldehida este deosebit de toxică. Este metabolizat de aldehidă dehidrogenază în mitocondrii în acetat, care este, la rândul său, oxidat de țesuturile periferice în dioxid de carbon și apă. Ambele sisteme enzimatice pot fi induse de alcool. Efectele intoxicante și metabolice sunt mediate direct de etanol, dar este probabil ca acetaldehida să fie un factor important în cauzarea leziunilor țesuturilor prin formarea de aducti care, la rândul lor, duc la afectarea funcțională a proteinelor hepatice. Metabolizarea etanolului predispune, de asemenea, la diverse probleme metabolice, inclusiv hipoglicemie și acidoză non-respiratorie (vezi capitolul 40).

Patologia ficatului în boala hepatică alcoolică

Trei modele de schimbare histologică a țesutului hepatic au fost descrise în asociere cu ingestia de etanol, deși există o suprapunere considerabilă și toate cele trei caracteristici pot fi prezente uneori. Ficatul gras (steatoza) pare a fi un răspuns la consumul excesiv de alcool la toate persoanele. Este considerat a fi o caracteristică reversibilă, care se rezolvă cu abstinență și nu progresează la boli hepatice cronice, cu condiția să se mențină abstinența. În hepatita alcoolică, aparențele sunt de steatoză, dar și uneori cu caracteristici ale interfeței hepatitei. Aceasta este o afecțiune gravă, cu o tendință marcată de a progresa spre fibroză și ciroză - a treia și ultima etapă a bolii hepatice cronice alcoolice. Modificări morfologice suplimentare pot fi observate la pacienții care au alte tulburări coexistente. De exemplu, persoanele cu hemocromatoză ereditară sau hepatită cronică C pot prezenta un risc crescut de a dezvolta boli hepatice datorate alcoolului, iar porfiria cutanea tardă este adesea asociată cu un consum excesiv de alcool.

Anomalii biochimice
Steatoza alcoolică

Modificările biochimice sunt minime și constau în hiperbilirubinemie subclinică și o creștere foarte ușoară a activităților aminotransferazei plasmatice. Foarte ocazional, se dezvoltă un sindrom colestatic, dar pancreatita alcoolică asociată care duce la obstrucție biliară trebuie luată în considerare dacă icterul este marcat. Episoadele de delirium tremens și miopatia alcoolică pot produce activități crescute semnificativ de aminotransferază plasmatică. Activitatea plasmatică γGT este crescută la majoritatea pacienților (deși nu este o constatare specifică), dar reflectă de obicei inducția enzimatică mai degrabă decât leziunea hepatică.

Hepatita alcoolică

Există un spectru larg de severitate asociat cu acest diagnostic histologic, variind de la sindromul clasic de icter prelungit, insuficiență hepatică, febră și leucocitoză până la absența completă a simptomelor și a semnelor fizice. Hepatita alcoolică apare, în general, după perioade grele de băut și când subiecții au băut mult timp de câțiva ani. Testele de laborator relevă anemie, de obicei cu leucocitoză și activități aminotransferazice crescute în mod constant. Cu toate acestea, valorile AST sunt rareori peste zece ori limita superioară de referință, iar valorile ALT sunt de obicei mai mici. Acest lucru are ca rezultat un raport AST: ALT> 2, iar o valoare sub aceasta la subiecții cu hepatită sugerează că alcoolul nu este un factor etiologic major.

Alcoolismul și hemocromatoza

Supraîncărcarea cu fier este frecventă în afecțiunile hepatice alcoolice, apărând la 50% dintre pacienți (vezi p. 265). Ocazional, acest lucru poate progresa într-un grad similar cu cel observat în hemocromatoza ereditară, iar pacientul poate avea anomalii similare în parametrii biochimici ai stării fierului și funcției endocrine. Mai frecvent, se pare că un consum excesiv de alcool duce la demascarea hemocromatozei la pacienții cu această boală genetică.

Porphyria cutanea tarda

Ca și în cazul hemocromatozei, această afecțiune determinată genetic, care cuprinde leziuni buloase ale pielii la expunerea la lumina soarelui, boli hepatice și supraîncărcare a fierului, este adesea adusă la atenția medicală prin consumul excesiv de alcool. Defectul biochimic subiacent este un deficit de uroporfirinogen decarboxilază (vezi Capitolul 28).

Utilizarea testelor de laborator în practica clinică

Testele biochimice ale consumului de alcool și utilizarea abuzivă a acestuia se împart în trei categorii:

măsurarea alcoolului sau a metaboliților săi, de ex. etanol, glucuronid de etil, sulfat de etil, 5-hidroxitriptofol

evaluarea efectului alcoolului asupra metabolismului proteinelor, adică transferină cu deficit de carbohidrați

evaluarea gradului de afectare a ficatului asociat cu abuzul de alcool prin măsurarea enzimelor plasmatice.

Alcool și metaboliți
Efectele alcoolului asupra metabolismului proteinelor

Transferina cu deficit de carbohidrați (CDT) este definită ca formele de transferină asialo și disialo care de obicei

Enzime plasmatice

Steatoza alcoolică poate determina o creștere a aminotransferazelor sau a γ-GT care este reversibilă cu abstinența, deși gradul de creștere se corelează slab cu gradul de afectare a ficatului evaluat histologic. Progresia către ciroză este însoțită de obicei de activități anormale ale enzimei plasmatice care sugerează adesea colestază intrahepatică, deși la unii pacienți cu ciroză stabilită care se abțin de la consumul ulterior de alcool, acestea pot reveni la normal. Pentru o discuție mai detaliată, inclusiv rolul măsurării AST mitocondriale, vezi Capitolul 13 .

Boală hepatică grasă nealcoolică (NAFLD)