de H. David Reines, MD

educația

Dr. Reines este vicepreședinte, secția de chirurgie, spitalul Inova Fairfax; Profesor de chirurgie, Virginia Commonwealth University, Virginia.

Introducere

Întrebați studenții la medicină cât de mult timp își petrece programa pentru feocromocitom și vă vor spune de la 2 la 10 ore. Întrebați cât timp petrec pe obezitate și pot dura două ore în fiziologie sau biochimie. Apoi întrebați studenții la medicină ce boală vor vedea în practica lor ca medic de familie, pediatru, internist, psihiatru sau chirurg și vor admite obezitatea. În mod similar, rezidentul chirurgical mediu este mai mult chestionat cu privire la neoplazia endocrină multiplă (MEN 2) în cadrul examenului continuu American Board of Surgery In-service Examination (ABSITE) decât la tratamentul chirurgical al obezității morbide.

Programul școlii medicale

Domeniile medicinii în care obezitatea este o problemă majoră includ toate subspecialitățile. Un studiu recent al rezidenților medicali interni a constatat că pacienții obezi (IMC> 30 kg/m2) au fost identificați doar 30,9% din timp de către rezidenții medicali și numai 24% au primit tratament recomandat. [4] Un alt studiu al rezidenților din medicina internă a constatat că 60% nu știau IMC minim pentru diagnosticarea obezității, iar 31% considerau că tratamentul este inutil. [5] Rezidenții pediatrici nu au fost mai buni, cu cunoștințe și chestionare atitudinale care demonstrează că capacitatea lor de a preveni și controla obezitatea a fost sub așteptări. [6] Chiar și elementele de bază, cum ar fi graficarea IMC, au avut nevoie de programe de formare suplimentare. [7] Sistemul de baze de date Cochrane a examinat capacitatea de a îmbunătăți educația în managementul obezității pentru profesioniștii din domeniul sănătății și a constatat că trebuie să identificăm strategii rentabile pentru gestionarea obezității. [8] Interesant este că niciuna dintre lucrările revizuite pentru această revizuire nu a implicat utilizarea chirurgiei bariatrice ca instrument de management.

Antrenament chirurgical general pentru rezidenți

Pregătirea pentru chirurgia generală suferă modificări semnificative în curriculum, conținut și proceduri. O comisie compusă din Colegiul American de Chirurgi (ACS), Consiliul American de Chirurgie (ABS), Comitetul de Revizuire a Rezidențelor (RRC) și Asociația Directorilor de Program în Chirurgie (APDS) lucrează la un nou curriculum standard pentru pregătirea chirurgiei generale. „Traseul rapid” pentru chirurgia vasculară, cardiacă și plastică schimbă programele în trei ani de bază chirurgicală generală, urmat de trei ani de formare specializată. Toate acestea sunt însoțite de o trecere la o intervenție chirurgicală mai minim invazivă.

Pentru a satisface nevoile viitoare ale chirurgului general, trebuie să-i instruim pe chirurgi pentru a îngriji și a opera în zona chirurgicală cu cea mai rapidă creștere - bariatrică (sau metabolică, așa cum este propusă de ASMBS). Chirurgul general al viitorului va trebui să înțeleagă nevoile pacienților bariatrici și îngrijirea lor preoperatorie, operatorie și postoperatorie. Cu proiecția că peste 140.000 de proceduri bariatrice au fost efectuate anul trecut, [9] bariatrica devine zona cu cea mai rapidă creștere în chirurgia generală. Aceasta se compară cu mai puțin de 20.000 de proceduri bariatrice în 1988 și 30.000 în 1999. [9] Pentru a pune acest lucru în perspectivă, în 1994 au existat 689.000 de hernii inghinale, în timp ce în 2004 au fost efectuate 427.000 de grefe de by-pass de arteră coronariană (CABG) .10 Bariatrica se află acum în primele cinci proceduri chirurgicale generale pentru pacienții internați.

Toți rezidenții trebuie să primească instruire în elementele de bază ale chirurgiei bariatrice, chiar dacă nu va exista neapărat un chirurg bariatric în camera de urgență (ER) atunci când un pacient ajunge doi ani din operație și are o hernie Peterson. Ce va face chirurgul cu o splină ruptă sau o pungă gastrică perforată dacă nu este disponibil un chirurg bariatric instruit? Medicina bariatrică trebuie să facă parte din programa de bază. Indiferent dacă un rezident al unei intervenții chirurgicale generale trebuie să fie capabil să efectueze în mod independent un întreg bypass gastric pentru obezitate, este mai puțin important pe măsură ce dezvoltăm centre de excelență pentru chirurgia obezității, cu indivizi care petrec unul sau doi ani înțelegând întreaga abordare a pacientului obez morbid. . Cu toate acestea, fiecare rezident va trebui să știe care sunt posibilitățile, cum să aibă grijă de pacient, care sunt problemele metabolice preoperatorii și postoperatorii și, mai ales, cum să abordeze un pacient bariatric care vine pentru o problemă legată de intervenția chirurgicală atunci când niciun chirurg bariatric nu este în jur să dea sfaturi.

Un chirurg general adevărat va trebui să fie implicat în chirurgia bariatrică la fel ca el sau ea trebuie să fie implicat în alte intervenții chirurgicale abdominale sau mamare. Dacă ne gândim să formăm chirurgi pentru a fi chirurgi de urgență (o combinație de îngrijiri critice, traume și intervenții chirurgicale de urgență), trebuie să-i instruim să fie conștienți și familiarizați cu conceptele de chirurgie bariatrică. Este minunat că rezidenții pot efectua o rezecție Whipple în timpul rezidenței lor și toți ar trebui să fie expuși acestei proceduri; cu toate acestea, realitatea este că puțini chirurgi vor efectua Whipple în cabinetul lor privat. Cu toate acestea, chirurgia bariatrică este oarecum diferită, întrucât în ​​SUA se efectuează mai multe proceduri bariatrice decât Whipples. Potrivit lui Lillemoe, numărul mediu de ocoliri gastrice efectuate de rezidenții vârstnici în 2005 a fost de 11,3 față de 4,0 Whipples și 8,5 paratiroizi. [11]

Într-un studiu care examinează rolul rezidentului chirurgical în operația de by-pass gastric, Rovito și colab., Au analizat 200 de bypass gastrice laparoscopice Roux-en-Y (RYGB) în care rezidenții chirurgicali au fost fie prim asistent, fie au efectuat majoritatea procedurii. [12] Rezidenții erau toți postuniversitari anul 5 (PGY 5 - rezidenți șefi) și inițial au început ca primii asistenți. Locuitorii s-au rotit pe serviciu timp de patru luni la rând. După prima asistență pentru 8-10 cazuri, li s-a dat o responsabilitate crescândă pentru procedură. Descompunând procedura în trei componente, rezidenții au avansat în capacitatea lor de a efectua întreaga procedură. Cele trei componente transectează stomacul pentru a crea punga gastrică, creând jejunojejunostomia și creând gastrojejunostomia. Incidența complicațiilor a fost comparabilă cu alte serii raportate, rezidenții în medie 170 de minute, ceea ce nu a fost statistic mai lung decât participarea. Chirurgii șefi rezidenți în medie 12-30 proceduri ca chirurg primar. Acest studiu subliniază faptul că rezidenții chirurgicali pot fi instruiți să efectueze bypass gastric laparoscopic și să învețe proceduri, care îi vor servi bine în toate domeniile chirurgiei abdominale.

Antrenamentul chirurgical ar trebui să includă atât experiența didactică, cât și cea operativă cu procedurile bariatrice. Cunoștințele de bază despre obezitate și complicațiile acesteia ar trebui predate în primii ani de rezidențiat, în timp ce rolul chirurgiei bariatrice în controlul comorbidităților majore, inclusiv apneea obstructivă în somn, diabetul la debutul adultului, hipertensiunea arterială, incontinența stresului și boala de reflux gastroesofagian (GERD) ), ar trebui să fie încorporate în programa tuturor rezidenților vârstnici.

Indicații pentru intervenții chirurgicale și complicații anatomice, cum ar fi hernii interne, scurgeri, colelitiază și eroziunea benzii, trebuie să fie învățate tuturor rezidenților chirurgicali. Un studiu pentru a evalua atitudinile și cunoștințele chirurgicale ale cursanților pentru obezitate morbidă a arătat că 70% dintre solicitanții unui program de intervenție chirurgicală ar dori să efectueze o intervenție chirurgicală bariatrică ca parte a instruirii lor. În general, solicitanții au răspuns corect la 74 la sută din întrebările de cunoștințe propuse, doar 18 la sută înțelegând impactul chirurgiei bariatrice asupra diabetului și 76 la sută înțelegând definiția obezității morbide. [13]

Rolul chirurgiei minim invazive

Un motiv pentru creșterea rapidă a terapiei chirurgicale pentru obezitate a fost acceptarea utilizării tehnicilor minim invazive și a unei noi generații de chirurgi instruiți și interesați de aceste tehnici. Bypassul gastric deschis și gastroplastia standard cu bandă verticală au fost practicate de chirurgii bariatri de peste 25 de ani și au fost o sursă majoră de predare a chirurgiei gastrice studenților chirurgicali. Numărul acestor proceduri efectuate a fost relativ stabil timp de mulți ani. O serie de evenimente conduse de îmbunătățiri în chirurgia laparoscopică, introducerea procedurii de bandare laparoscopică și publicitatea care rezultă din procedurile bariatrice în rândul vedetelor au dus la o creștere semnificativă a operațiilor bariatrice. Mișcarea a fost avansată de Societatea Americană a Chirurgilor Bariatrici (ASBP) și Societatea Chirurgilor Endoscopici Gastrointestinali Americani (SAGES) și a creat o cerere pentru chirurgi bariatrici mai bine pregătiți. În consecință, a existat un potop de burse în SUA pentru a preda tehnici avansate minim invazive.

Instruire pentru bursă

În prezent, există 130 de programe înscrise în Programul Național de potrivire a rezidenților (NRMP) care oferă burse recunoscute ca fiind programe de formare chirurgicală minim invazivă (MIS) și gastrointestinale (GI). Dintre acestea, cinci sunt pur bariatrice și șase sunt publicitate ca MIS/GI și bariatric. Deși nu sunt recunoscute de Consiliul American pentru Educație Medicală Absolventă (ACGME) ca specialitate, acestea intră sub o anumită reglementare, sunt listate pe site-ul burselor www.nrmp.org/fellow/match și sunt potrivite printr-un sistem de potrivire. Aceste burse diferă mult în ceea ce privește experiența și procedurile, dar un factor unificator este că aproape toți folosesc tehnici laparoscopice avansate. Există unele date care arată că înființarea unei burse de chirurgie bariatrică poate scurta timpul operator atât pentru chirurgia deschisă, cât și pentru cea laparoscopică, [15] justificând în continuare o experiență bariatrică concentrată.

În 1988, 100 la sută din procedurile bariatrice au fost efectuate deschise cu o incizie care a variat de la 6 la 10 inci și au fost plasate fie de la xifoid până la ombilic, fie în cadranul superior stâng (LUQ). În 1994, au fost raportate primele ocoliri complet laparoscopice. [16] Până în 1998, probabil 10 la sută din procedurile bariatrice au fost efectuate laparoscopic. Se estimează că, în 2007, peste 80% din procedurile efectuate de semeni sunt laparoscopice. [17] Inițial, revizuirile aveau nevoie de o abordare deschisă; cu toate acestea, deoarece multe proceduri primare sunt efectuate laparoscopic, chiar și reviziile sunt efectuate minim invaziv.

Cum afectează „schimbarea mării” cu o nouă abordare rezultatele? Deoarece procedurile sunt deschise sau laparoscopice, ne-am aștepta ca rezultatele pe termen lung ale bypass-ului gastric să fie similare, indiferent de abordarea utilizată. Un studiu de comparație scris de Jones, și colab., A colectat date de la 16 chirurgi bariatrici cu experiență, care, cu un total combinat de 25759 de cazuri, și-au reunit datele și și-au comparat rezultatele cu datele disponibile pentru by-pass gastric laparoscopic în literatură. [18 ] Rata de hernie incizională a fost de 6,4 la sută folosind o incizie standard a liniei medii, dar a fost de numai 0,3 la sută cu o incizie a cadranului superior stâng. Mortalitatea a fost de 0,25 la sută și scurgerile de 0,4 la sută. Durata medie de ședere a fost de 3,4, iar costul/cazul în sala de operație (SA) a fost semnificativ mai mic decât tehnicile laparoscopice.

Rata de complicații din cauza herniei incizionale și a problemelor plăgii ar trebui să fie semnificativ mai mică în cazul tehnicilor laparoscopice, dar în mai multe studii rata de scurgere a fost mai mare laparoscopic [19,20], iar rata internă a herniei a fost, de asemenea, mai mare. [18] Rata de reoperare pentru scurgeri și ratele de mortalitate sunt similare pentru ambele tehnici. Ce se va întâmpla dacă omul instruit laparoscopic nu trebuie să facă niciodată un „test de colorare” pentru scurgeri în timpul părtășiei sale? Vor ști cum să remedieze o întrerupere a liniei discontinue? Se pare că rata de conversie este mai mică de cinci la sută, ceea ce înseamnă că cel care face 100 de cazuri va efectua doar cinci cazuri deschise. Se vor simți semenii atât de incomod cu procedurile deschise încât vor petrece ore întregi încercând să rezolve o problemă laparoscopică, când o incizie a pielii și o abordare deschisă ar fi mai rapide și „curative?”

Câte cazuri ar trebui să facă un coleg pentru a fi considerat competent sau chiar expert? Curba de învățare citată de Oliak și Schauer [19,21,2] poate fi de la 75 la 100. Pe de altă parte, Schwartz și Drew, chirurgi cu experiență, au considerat că numărul cazurilor este mult mai mic dacă aveți atât abilități laparoscopice, cât și deschise. experiență bariatrică. [22]

ASMBS a abandonat programul de preceptorie și a stabilit „orientări pentru acordarea de privilegii în chirurgia bariatrică”. Recomandă ca pentru a obține privilegii bariatrice deschise, chirurgul documentează „o experiență operativă a 15 proceduri bariatrice deschise”. [23] Chirurgii care efectuează în primul rând o intervenție chirurgicală bariatrică laparoscopică pot obține privilegii deschise după documentarea a 50 de cazuri laparoscopice și cel puțin 10 cazuri deschise supravegheate. de către un chirurg bariatric cu experiență. ”[23] Este posibil, dar nu este probabil, că acest lucru poate fi realizat în programul bariatric mediu, deoarece cazurile medii minim invazive bariatrice efectuate pe colegi au fost de 95 (intervalul 5-121). [24] Pregătim un nou grup de chirurgi pentru a se simți mai capabili să folosească tehnici minim invazive decât deschise, care se feresc să deschidă pacientul fie din expertiză, fie din hubris? Recent, un chirurg laparoscopic a încercat o jejunostomie de hrănire la un pacient cu cancer care nu dorea o incizie și a durat cinci ore! Timpul total în personal, timp SAU și echipament a fost substanțial, dar pacientul nu a primit incizia ei mare.

Deoarece nu putem deschide doar pacienți pentru a instrui rezidenții, ar trebui să fim îngrijorați de faptul că creăm o generație care s-ar putea să nu se simtă confortabil cu un cuțit și va trebui să ceară ajutor atunci când nu poate efectua un caz minim invaziv.

Concluzii

Trebuie să educăm toți profesioniștii din domeniul medical cu privire la singurul tratament dovedit pentru obezitatea morbidă și viitorul chirurgiei metabolice. Trebuie să instruim studenții la medicină, rezidenții și semenii cu privire la operația pentru obezitate și trebuie să-i învățăm în sala de clasă, birou și sala de operații. Rezidentul chirurgical de astăzi trebuie să poată efectua proceduri bariatrice. Pe măsură ce le învățăm tehnici laparoscopice - fie că este vorba de o bandă, o rezecție a mânecii sau un by-pass gastric - trebuie să ne întrebăm, de asemenea, că atunci când noi, baby boomers, vom avea nevoie de o intervenție chirurgicală în viitor, chirurgul care lucrează în domeniul de aplicare va avea suficientă experiență pentru a deschideți-ne dacă este necesar și remediați problema?

Referințe

Abonati-va

Dacă ți-a plăcut acest articol, abonează-te pentru a primi mai multe ca acesta.