Un proces aleatoriu de încrucișare

Rezumat vizual

Abstract

Context și obiective Efectele pe termen scurt ale dietelor cu conținut scăzut de fosfat asupra nivelului factorului de creștere a fibroblastelor 23 (FGF23) și cantitatea optimă de restricție dietetică a fosfatului la pacienții supuși hemodializei rămân necunoscute.

dietelor

Setare de proiectare, participanți și măsurători Acesta a fost un studiu randomizat, controlat activ, cu un design încrucișat, care a inclus 35 de adulți cu ESKD supuși hemodializei de trei ori pe săptămână și cu un nivel seric de fosfat> 5,5 mg/dl sau între 3,5 și 5,5 mg/dl cu utilizare regulată de liant de fosfat la un unitate de hemodializă a spitalului de învățământ terțiar din Taiwan. Subiecții au fost randomizați 1: 1 pentru a primi o dietă foarte scăzută de fosfat, cu un raport fosfat-proteină de 8 mg/g, sau o dietă scăzută de fosfat, cu un raport fosfat-proteină de 10 mg/g timp de 2 zile, fiecare cu o spălare de 5 zile, timp în care subiecții au aderat la dieta lor obișnuită. Măsura principală a rezultatului a fost diferența medie a nivelului FGF23 intact de la schimbare de la linia de bază între grupurile de intervenție. Rezultatele secundare au inclus diferența de schimbare față de valoarea inițială a fosfatului seric, hormonul paratiroidian intact (PTH) și nivelul C-terminal FGF23 între grupurile de intervenție.

Rezultate Nu a existat nicio diferență semnificativă în modificarea medie față de valoarea inițială a nivelurilor intacte de FGF23 între cele două diete studiate. Dieta cu conținut scăzut de fosfat a redus semnificativ fosfatul seric (diferență medie, 0,6 mg/dl; interval de încredere 95% [IÎ 95%], 0,2 la 1,0; P = 0,002). Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește modificarea de la nivelul inițial al PTH intact și al nivelurilor C-terminale FGF23 între cele două diete studiate.

Concluzii În perioada de 2 zile, efectul de scădere a FGF23 al dietei cu conținut scăzut de fosfat este similar cu cel al dietei cu conținut scăzut de fosfat. Dieta foarte scăzută în fosfați are un efect suplimentar de scădere a fosfatului în comparație cu dieta scăzută în fosfați.

  • raport fosfat-proteină
  • FGF23
  • intervenție dietetică
  • dializă
  • crossover
  • oameni
  • factorul de creștere a fibroblastilor 23
  • Factori de creștere a fibroblastelor
  • Dializă la rinichi
  • dializă renală
  • fosfați
  • dietă

Introducere

Restricția fosfatului dietetic este o modalitate recomandată de a controla nivelurile serice de fosfat (1). Eficacitatea consilierii nutriționale în tratamentul hiperfosfatemiei la pacienții cu boli de rinichi este compromisă de un număr limitat de dietetici în practica clinică și de lipsa unui efect benefic susținut (2). Pentru a limita aportul de fosfați din dietă, asigurând în același timp aportul adecvat de proteine, ghidurile de practică clinică a Inițiativei de calitate a rezultatelor bolii renale (KDOQI) recomandă o dietă cu conținut scăzut de fosfat, cu un raport fosfat/proteină de 10-12 mg/g (3). Relația inerentă dintre conținutul de fosfor și proteine ​​din alimente face dificilă respectarea unei diete cu conținut scăzut de fosfați pentru pacienții dializați (4). Cu un raport fosfat-proteină de până la 8 mg/g, au fost recomandate dietele de spital cu conținut scăzut de fosfat pentru pacienții dializați pentru a controla nivelul fosfatului seric atât în ​​condiții de internare, cât și în ambulatoriu (5).

Pacienții care primesc hemodializă au un risc extrem de mare de morbiditate și mortalitate cardiovasculară decât populația generală (6,7). Dintre mai mulți factori de risc cardiovascular, un nivel crescut al factorului de creștere a fibroblastelor 23 (FGF23) este puternic asociat cu hipertrofia ventriculară stângă (8.9), iar creșterea FGF23 a fost identificată ca un factor de risc independent pentru insuficiență cardiacă congestivă și mortalitate la pacienții aflați în hemodializă ( 10,11). În plus, studiile pe animale au demonstrat că o dietă cu conținut scăzut de fosfat reduce nivelul circulant de FGF23 (12). Schimbarea acută a FGF23 circulant poate fi realizată prin intervenție dietetică (13,14). Studiile clinice care evaluează efectul restricției dietice de fosfat asupra FGF23 s-au concentrat asupra populațiilor nondializate (14,15). În schimb, se știe puțin despre efectele dietelor cu conținut scăzut de fosfat asupra FGF23 circulant la pacienții hemodializați care au rate ridicate de hiperfosfatemie și niveluri crescute de FGF23. Mai mult, cantitatea optimă de restricție dietetică de fosfat nu a fost studiată la o populație de hemodializă.

Scopurile acestui studiu au fost de a evalua efectele pe termen scurt ale dietelor cu conținut scăzut de fosfat asupra nivelului circulant de FGF23 și de a determina cantitatea optimă de restricție dietetică a fosfatului la pacienții care fac hemodializă. Am comparat efectele de scădere a FGF23 și fosfat ale unei diete foarte scăzute de fosfat (raport fosfat-proteină de 8 mg/g) cu cele ale unei diete scăzute de fosfat (raport fosfat-proteină de 10 mg/d) la pacienții care fac hemodializă.

Materiale și metode

Design de studiu

Figura 1 ilustrează proiectarea studiului și evaluările rezultatelor. Între 3 ianuarie 2018 și 8 iunie 2018 am realizat un studiu randomizat, controlat activ, cu un design încrucișat în care am alocat participanți aleatoriu cu un raport de alocare de 1: 1 la două intervenții. Protocolul studiului este disponibil în anexa suplimentară 1. Studiul a fost aprobat de comisia de revizuire instituțională de la Far Eastern Memorial Hospital (FEMH-106108-F) și a fost înregistrat online înainte de inițierea studiului (identificatorul Clinicaltrials.gov NCT03367338). La momentul inițierii studiului, diferența dintre nivelurile de FGF23 de la nivelul inițial al schimbării între cele două diete a fost desemnată drept măsura principală a rezultatului, fără a se specifica tipul de analiză. După ce participanții la studiu au fost înscriși, am specificat rezultatul primar (FGF23) măsurat cu testul intact, am eliminat 1,25-dihidroxivitamina D3 din lista rezultatelor secundare și am adăugat C-terminal FGF23 ca rezultat secundar. Motivul modificărilor este că FGF23 intact este biologic activ și poate reflecta mai precis răspunsul alimentar decât FGF23 C-terminal, iar măsurarea 1,25-dihidroxivitaminei D3 nu a fost disponibilă în laboratorul nostru central.

Proiectarea studiului și evaluările rezultatelor. Participanții la grupa A au primit o dietă de 2 zile cu un PPR de 8 mg/g, urmată de o perioadă de spălare de 5 zile, iar apoi au primit o dietă de 2 zile cu un PPR de 10 mg/g. Cei din grupa B au primit dietele în ordinea opusă. Un total de patru măsurători repetate pentru rezultatele primare și secundare au fost obținute înainte de ședințele de dializă. Înainte de fiecare fază de studiu, fiecare participant a efectuat o înregistrare dietetică de 3 zile pentru a estima conținutul de nutrienți din dieta sa obișnuită. În timpul perioadelor de studiu, aderența la dietă a fost evaluată printr-o evidență dietetică de 2 zile. PPR, raport fosfat-proteină; R, randomizare.

Populația de studiu

Participanții au fost recrutați dintr-o unitate de hemodializă a unui spital de învățământ terțiar și li s-a cerut să participe dacă îndeplinesc următoarele criterii de incluziune: (1) cu vârsta> 20 de ani, (2) având ESKD și care au fost supuși hemodializei de trei ori pe săptămână timp de> 3 luni, ( 3) având dializă adecvată (raport de reducere a ureei ≥65%), (4) cel mai recent nivel seric de fosfat> 5,5 mg/dl sau între 3,5 și 5,5 mg/dl cu utilizare regulată de liant de fosfat și (5) hormon paratiroidian intact seric PTH ) nivel Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Compoziții nutritive ale dietelor de studiu

Intervenții dietetice

Așa cum se arată în Figura 1, fiecare participant a consumat două diete cu conținut scăzut de fosfat, fiecare timp de 2 zile, iar ordinea dietei a fost randomizată. Participanții la grupa A au consumat o dietă foarte scăzută de fosfat, cu un raport fosfat-proteină de 8 mg/g, care este echivalent cu 10 mg fosfat per kg de greutate corporală, timp de 2 zile, care a fost urmat de o Perioada de spălare-zi în care au aderat la dietele lor obișnuite. Apoi, au urmat o dietă de 2 zile cu conținut scăzut de fosfat, cu un raport fosfat-proteină de 10 mg/g, care este echivalent cu 12,6 mg fosfat per kg de greutate corporală. Cei din grupul B au consumat dietele de studiu în ordinea opusă. Nu a fost permisă hrană suplimentară în timpul fiecărei perioade de studiu.

Livrarea meselor de studiu a fost asimilată programului de rutină al hemodializei. În timpul perioadei intradialytice, la unitatea de hemodializă au fost furnizate cutii de masă de studiu. În perioada interdialytică, cutiile de masă de studiu ambalate au fost recuperate la cafeneaua spitalului sau livrate la reședințe printr-un serviciu de livrare la domiciliu preexistent și consumate de participanți ca ambulatorii. Livrarea meselor și consumul dietelor de studiu au fost verificate telefonic.

Am depus eforturi considerabile pentru a spori respectarea dietei; aceste eforturi sunt rezumate în apendicele suplimentar 4. Pentru a evita interferențele cu efectele dietelor cu conținut scăzut de fosfat, următoarele prescripții nu au fost permise să se schimbe pe toată durata studiului: durata dializei, frecvența dializei, schimbarea dializei, concentrația de calciu a dializei și dozele de medicamente, inclusiv liant fosfat, analogi de vitamina D și agenți de fier. Aderența la lianți fosfați a fost evaluată înainte și după fiecare perioadă de studiu.

Evaluare dietetică

Înainte de fiecare perioadă de studiu, participanții au menținut prospectiv o evidență dietetică a aportului zilnic timp de 3 zile, inclusiv o zi de săptămână de dializă, o zi de săptămână nondializată și o zi de weekend nondializată, permițându-ne să estimăm conținutul de nutrienți din dieta lor obișnuită, precum și aderența la dietă. . În timpul perioadelor de studiu, participanții au menținut o evidență dietetică de 2 zile a consumului de porțiuni din dietele de studiu atribuite și alimentele din afara dietelor de studiu. Integritatea, consistența și claritatea jurnalelor alimentare au fost revizuite de către dieteticieni.

Colectare de date

Au fost înregistrate următoarele date: vârstă, sex, greutate uscată, indicele de masă corporală, durata terapiei cu dializă, istoric de paratiroidectomie, creștere în greutate interdialytică, unitate de dializă TA, tip de șunt arteriovenos, concentrație de calciu dializat, raport de reducere a ureei, hemoglobină, feritină, fosfatază alcalină, albumină, 25-hidroxivitamină D, glucoză și cantitatea, frecvența și tipul de medicamente, inclusiv agenți de legare a fosfatului și analogi de vitamina D. Dozele de liant fosfat în rândul participanților la studiu au fost comparate prin calcularea dozei echivalente de legare a fosfatului, așa cum este descris de Daugirdas și colab. (18).

Măsurători de laborator

Probele de sânge venos non-fasting au fost extrase în jurul orei 7:30 pentru participanții cu tura de dimineață și în jurul orei 12:30 pentru cei cu tura de după-amiază. La momentul inițial și la începutul fiecărei perioade de studiu, probele de sânge au fost extrase înainte de a doua sesiune de dializă a săptămânii. La sfârșitul fiecărei perioade de studiu, probele de sânge au fost extrase înainte de a treia ședință de dializă a săptămânii. Testele standard pentru fosfatul seric și calciu au fost efectuate folosind analizoare automate. PTH intact a fost analizat în ser folosind un test imunoradiometric (ELSA-PTH; Cisbio Bioassays, Codolet, Franța). FGF23 intact a fost evaluat în ser folosind un ELISA (Laboratoarele Kainos, Tokyo, Japonia). Fragmentele C-terminale ale FGF23 au fost evaluate în plasmă EDTA folosind un sandwich ELISA (Immutopics, San Clemente, CA) conform instrucțiunilor producătorului. Fiecare eșantion a fost rulat în duplicat, iar valorile medii sunt prezentate.

Rezultate

Măsura principală a rezultatului a fost diferența medie a nivelului FGF23 intact de la modificarea de la momentul inițial între cele două intervenții dietetice. Rezultatele secundare au fost diferența în ceea ce privește schimbarea față de nivelul inițial de fosfat seric, PTH intact și nivelurile C-terminale FGF23 între cele două intervenții dietetice. De asemenea, am măsurat diferența de modificare a nivelului seric de calciu seric între cele două intervenții dietetice. După cum este descris în Figura 1, au fost obținute un total de patru măsurători repetate pentru fiecare participant. Tehnicienii de laborator care au efectuat măsurătorile rezultatului au fost orbi de secvența de alocare.

Determinarea mărimii eșantionului

Pe baza rezultatelor metaanalizei noastre (1), a fost necesară o dimensiune totală a eșantionului de 29 pentru a obține 90% putere și o eroare de tip 1 de 0,05, presupunând o diferență medie standardizată în nivelurile de FGF23 între două diete cu conținut scăzut de fosfat. de 0,74 și o rată de abandon de 25%.

Analize statistice

Diagrama fluxului de studiu. PPR, raport fosfat-proteină.

Caracteristici de bază

Tabelul 2 descrie caracteristicile de bază ale participanților. Vârsta medie a participanților a fost de 64 ± 7 ani, iar media de dializă a fost de 10 ± 7 ani. Greutatea medie uscată a fost de 55 ± 7 kg, iar creșterea în greutate interdialytic a fost de 2,1 (1,7, 2,6) kg. Aproximativ 90% dintre participanți au prezentat fistula arteriovenoasă, iar 60% au folosit calciu cu dializat scăzut.

Caracteristicile participanților la momentul inițial

Comparații ale rezultatelor dintre cele două diete de studiu

Tabelul 3 prezintă comparații ale rezultatelor primare și secundare între cele două diete de studiu. În perioada de 2 zile, nu a existat nicio diferență semnificativă în rezultatul primar, modificarea față de nivelul inițial FGF23 intact, între cele două diete de studiu. Dintre cele trei rezultate secundare, dieta foarte scăzută de fosfat a scăzut semnificativ nivelul fosfatului seric comparativ cu dieta scăzută de fosfat, dar nu au existat diferențe semnificative între nivelurile de PTH intacte și nivelurile C-terminale de FGF23 între cele două studii. diete. Fosfatul seric a scăzut cu 1,0 mg/dl (interval de încredere 95% [IÎ 95%], 0,8 până la 1,3) cu dieta foarte scăzută de fosfat versus 0,4 mg/dl (IÎ 95%, 0,1 până la 0,6) cu fosfatul scăzut dietă (diferență medie, 0,6 mg/dl; IC 95%, 0,2 la 1,0; P = 0,002). Ca rezultat exploratoriu, calciu seric a crescut cu 0,3 mg/dl (95% CI, 0,2 la 0,5) cu dieta foarte scăzută de fosfat versus 0,0 mg/dl (95% CI, -0,1 la 0,2) cu scăzut de fosfat dietă (diferență medie, 0,3 mg/dl; IC 95%, 0,1 până la 0,5; P = 0,005). Valorile Cohen d pentru fosfatul seric și calciu seric au fost de 0,6 și, respectiv, -0,6, indicând un efect mai mare de scădere a fosfatului și efectul de creștere a calciului prin dieta foarte fosfat scăzută față de dieta cu fosfat scăzut.

Comparația rezultatelor după consumul unei diete cu conținut scăzut de fosfat timp de 2 zile

Comparația aportului zilnic de dietă între cele două diete de studiu

Tabelul 4 prezintă o comparație a aportului zilnic estimat între cele două diete studiate. Aportul alimentar de fosfat și raportul fosfat-proteină a fost mai mic în perioada de fosfat foarte scăzut decât în ​​perioada de fosfat scăzut. Nu au existat diferențe semnificative în aportul zilnic de calorii, aportul de proteine ​​și aportul de calciu între cele două diete studiate.

Comparația aportului zilnic estimat între cele două diete studiate

Evaluarea efectelor reportate și a efectelor perioadei