Abstract

Materiale și metode

Descrierea cohortei

Evaluarea expunerii

Pacienții au fost întrebați despre activitățile lor profesionale de-a lungul vieții de către intervievatorii instruiți, utilizând același chestionar descris anterior (19,24). Pentru fiecare perioadă de muncă - definită ca orice perioadă de angajare continuă> 6 luni într-o anumită categorie de locuri de muncă - am înregistrat titlul postului, activitatea economică, perioada și durata, precum și orice contact cu produse sau procese care implicau solvenți sau produse petroliere, cum ar fi vopsea, cerneluri de imprimare și adezivi, degresare, curățare, decapare vopsea, aerosoli și pesticide, procese chimice și farmaceutice și benzină. Condițiile de lucru și frecvența de utilizare (în fiecare zi, cel puțin o dată pe săptămână, ocazional) au fost, de asemenea, înregistrate. Ocupațiile au fost codificate în conformitate cu Clasificarea internațională standard a ocupațiilor (25). Pentru a controla distorsiunea informațională, am folosit două metode independente pentru a determina starea de expunere a pacienților: o evaluare de către experți descrisă de Siemiaticky și colab. (26) și o matrice de expunere la locul de muncă, un instrument care este utilizat pentru a converti categoriile de locuri de muncă în informații despre factorii de risc profesional (27), care pot fi văzute ca o tabelare încrucișată a titlurilor posturilor și a agenților toxici, fiecare celulă incluzând o expunere Scor.

expunerii

În primul rând, perioadele de muncă au fost revizuite - orb în ceea ce privește stadiul funcției renale ale pacientului - de către doi igieniști industriali (dintre care unul, JCP, a fost, de asemenea, un expert în studiul nostru anterior) care au determinat nivelul de expunere la solvent (scăzut, mediu sau ridicat) și frecvență (ocazională [adică mai puțin de o dată pe săptămână] sau regulată [adică o dată pe săptămână], subdivizată ca 20 h/săptămână). Pentru fiecare perioadă de muncă, a fost utilizată o clasificare pe trei niveluri care a combinat nivelul de expunere și frecvența: 0, fără expunere; 1, expunere scăzută (definită ca 2 ore/săptămână la un nivel mediu sau ridicat).

În al doilea rând, matricea de expunere la locul de muncă (27) a atribuit un scor de expunere tuturor perioadelor de muncă din aceeași categorie, fără a lua în considerare condițiile specifice de lucru ale pacienților. Am folosit matricea de expunere la locul de muncă de la Berrino și colab. (28), pe care am testat-o ​​anterior pentru utilizare la o populație franceză (24) și în care locurile de muncă sunt clasificate în conformitate cu o scară de șapte niveluri după cum urmează: 10, neexpuse; 20, posibil expus la un nivel scăzut; 31, probabil expuse (66% din categoriile de locuri de muncă expuse); 40, cu siguranță expus; și 50, cu siguranță expuse la un nivel ridicat. Aceste categorii au fost, de asemenea, grupate în trei niveluri: 0, fără expunere (definit ca un scor egal cu 10); 1, expunere scăzută (definită ca un scor de la 20 la 32); și 2, expunere ridicată (definită ca un scor de 33 sau mai mult). Această matrice de expunere la locul de muncă a putut atribui o categorie de expunere la 92% din toate perioadele de muncă ale pacienților.

Alte informații

Alte informații din interviul pacienților au inclus clasa socială, obiceiurile de fumat, consumul de alcool și aportul analgezic din trecut sau actual (inclusiv aspirină, paracetamol, codeină, propoxifen, antiinflamator nesteroidian nonaspirinic și pirazolone), definite ca o utilizare regulată a mai multor de trei ori pe săptămână timp de cel puțin 3 luni.

Înregistrările departamentului de Nefrologie au furnizat datele clinice. Informațiile inițiale la diagnostic au inclus proteinurie (g/24 ore), hipertensiune (definită ca TA> 140/90 sau tratament antihipertensiv), tratamente cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină (RASi), starea diabetului și GFR (eGFR în ml/min pe 1,73 m 2). eGFR a fost estimat utilizând ecuația prescurtată Modificarea dietei în studiul bolilor renale (29), validată recent pentru utilizare la pacienții francezi cu BCR (30). Aceste informații, precum și vârsta și sexul, au fost disponibile pentru toți pacienții eligibili, indiferent dacă au fost participanți sau neparticipanți la studiu. Clasa socială a fost disponibilă din fișele medicale pentru 49% din aceasta din urmă.

Rezultat

Rezultatul studiat a fost ESRD, definit fie ca eGFR 2, fie prin dializă (stadiul CKD 5). Creatinina serică a fost măsurată la momentul interviului la toți pacienții (cu excepția celor care făceau dializă sau plecau cu o grefă funcțională).

Analize statistice

Caracteristicile inițiale ale participanților au fost descrise și comparate cu cele ale pacienților eligibili neparticipanți. Relațiile dintre aceste caracteristici și expunerea la solvent înainte de diagnostic au fost apoi studiate utilizând un model de regresie logistică ajustat în funcție de vârstă și sex. Raporturile de pericol (HR) și intervalele de încredere de 95% (CI) ale ESRD care au fost asociate cu nivelul de expunere la solvent înainte de diagnostic au fost estimate prin regresia proporțională a riscurilor Cox pentru GN general și după tipul histologic. De asemenea, am studiat HR de ESRD care a fost asociată cu durata expunerii la un nivel ridicat înainte de diagnostic, precum și cu persistența expunerii la nivel înalt după diagnostic la pacienții cu IgAN. În toate aceste analize, ambele metode de evaluare a expunerii au fost studiate, iar HR au fost estimate din trei modele după cum urmează: Modelul 1, analiza brută; modelul 2, ajustarea pentru vârstă la diagnostic și sex; modelul 3, ajustare suplimentară pentru hipertensiunea inițială și proteinuria cantitativă. De asemenea, am testat efectul ajustării pentru tratamentele RASi, diabetul, aportul analgezic (vreodată versus niciodată), obiceiurile de fumat și alcoolul.

Rezultate

Caracteristicile pacientului la momentul inițial

IgAN a fost cel mai frecvent tip histologic. Bărbații au fost afectați de trei ori mai des decât femeile (Tabelul 1). Vârsta medie a fost de 37 ± 14 ani pentru IgAN, 50 ± 15 pentru MN și 46 ± 16 pentru FSGS. Nu au fost observate diferențe semnificative între participanți și neparticipanți la studiu, în special în ceea ce privește linia de bază eGFR și clasa socială. Dintre participanți, 7% au avut diabet, 24% au avut analgezice trecute sau actuale (18% pentru tratamentul cu RSAi), 59% au fost fumători anteriori sau actuali și 62% au consumat în mod regulat alcool (cel puțin o dată pe săptămână).

Caracteristicile pacientului la momentul inițial a

Relațiile dintre caracteristicile pacientului și expunerea la solvenți înainte de diagnostic

Participanții au raportat o medie de trei perioade de muncă (intervalul unu până la nouă). Experții au clasificat 9% din aceste locuri de muncă ca fiind expuse la solvenți la un nivel scăzut și 8% la un nivel ridicat. Aceste procente au fost de 18 și, respectiv, 14%, folosind matricea de expunere la locul de muncă. Tabelul 2 afișează expunerea la solvenți pe principalele categorii de locuri de muncă conform evaluării experților. După cum era de așteptat, cele mai expuse locuri de muncă au fost cele de producție. Surprinzător, a existat o proporție mare de locuri de muncă expuse în categoria oamenilor de știință din viață și tehnicienilor înrudiți, dar acest lucru s-a datorat prezenței mai multor solvenți de manipulare a tehnicienilor de laborator. În schimb, au existat puțini indivizi expuși în rândul grupului de sculptori, pictori și artiști creativi, deoarece mulți dintre ei erau sertare și fotografi, clasificați ca neexpuși. Mai mult, pictorii din acest grup au fost considerați ca fiind slab expuși în lumina descrierii posturilor pacienților și a evaluării experților.

Expunerea la solvenți pe principalele categorii de locuri de muncă conform evaluării experților

Pe baza evaluării experților, 29% dintre pacienți au fost expuși cel puțin o dată la solvenți înainte de diagnostic, dar doar 14% la un nivel ridicat (Tabelul 3). Aceste procente au fost mai mari atunci când a fost utilizată matricea de expunere la locul de muncă. Expunerea la solvenți a fost semnificativ mai frecventă la bărbați și la pacienții vârstnici cu ambele metode de evaluare. Un nivel ridicat de expunere la solvenți a fost, de asemenea, mai frecvent la pacienții cu proteinurie inițială în intervalul nefrotic, precum și la cei cu eGFR scăzut, dar asociațiile ajustate în funcție de vârstă și sex au fost semnificative statistic numai pentru expunerile evaluate de experți. În schimb, expunerea la solvenți nu a fost asociată cu hipertensiune, diabet, aport analgezic, tratament RSAi, obiceiuri de fumat sau consum de alcool.

Relațiile dintre caracteristicile inițiale ale pacienților și expunerea la solvent înainte de diagnostic

Relațiile dintre expunerea la solvenți înainte de diagnostic și riscul ESRD

Urmărirea medie a pacientului a fost de 56 de luni. Patruzeci și doi de pacienți cu IgAN, 12 cu MN și 22 cu FSGS au ajuns la ESRD. Ratele anuale brute de incidență ale ESRD au fost de 4,4% (3,1 până la 5,7) pentru IgAN, 3,4% (1,5 până la 5,3) pentru MN și 8,0% (4,7 până la 11,5) pentru FSGS.

Analiza brută a arătat relații de dozare-răspuns pentru GN în ansamblu (P Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

HR de ESRD asociată cu expunerea înainte de diagnostic pentru fiecare tip histologic a

Relațiile dintre durata și întreruperea expunerii la solvent și riscul pentru ESRD la pacienții cu IgAN

Cu cât este mai mare durata expunerii la un nivel ridicat înainte de diagnostic, cu atât este mai mare riscul ESRD în IgAN. Această tendință a fost observată cu ambele metode de evaluare și a rămas semnificativă statistic în modelul de ajustare completă pentru matricea de expunere la locul de muncă (Tabelul 5).

HR al ESRD asociat cu durata expunerii ridicate înainte de diagnostic și persistența expunerii ridicate după diagnostic, pentru IgAN

Pe baza evaluării experților, 15 (60%) din cei 25 de pacienți cu expunere înaltă au întrerupt expunerea după diagnostic; acesta a fost cazul pentru 26 (63%) din 41, conform matricei de expunere la locul de muncă. HR a avut tendința de a fi mai slab la pacienții foarte expuși care au întrerupt expunerea decât la cei care au continuat, ceea ce a fost clar cu matricea de expunere la locul de muncă, dar mai puțin cu expunerile evaluate de experți.

Discuţie

Ipoteza noastră că expunerea la solvenți poate avea progresia GN este puternic susținută de relațiile de dozare-efect cu riscul ESRD care au fost observate pentru IgAN și MN în acest studiu. Aceste relații, independente de vârstă și sex, au fost mediate parțial de proteinurie inițială. Aceste constatări sunt originale, deoarece generând această ipoteză pe baza unui studiu caz-control (19), oferim acum dovezi suplimentare cu un nou set de pacienți și un design adecvat al studiului de cohortă care ia în considerare factorii determinanți cunoscuți pentru progresia CKD. Implicațiile lor pentru îngrijirea pacienților, precum și pentru monitorizarea și prevenirea CKD în mediul profesional sunt importante.

Cele mai importante obstacole în studierea factorilor de risc pentru progresia GN sunt necesitatea unui diagnostic dovedit de biopsie, raritatea fiecărui tip histologic și progresia lor relativ lentă către ESRD. Într-adevăr, în ciuda luării în considerare a tuturor pacienților adulți albi incidenți pe parcursul unei perioade de 6 ani din toate centrele majore de nefrologie din zona Parisului, am identificat doar 538 de cazuri eligibile. Un punct forte al acestui studiu este că s-a bazat pe o cohortă neselectată de GN primar histologic bine definit, confirmat de experți. Alegerea unei retrospective, mai degrabă decât a unui proiect de cohortă prospectiv, a crescut numărul evenimentelor ESRD, dar dezavantajul a fost numărul de neparticipanți, deoarece deplasarea din zona Parisului este frecventă. Deși am reușit să urmărim> 80% din cohorta inițială, doar 63% dintre pacienți au participat la studiu. Cu toate acestea, participanții nu au diferit semnificativ de neparticipanții eligibili în ceea ce privește clasa socială, precum și datele clinice și biologice de bază, iar numărul deceselor a fost scăzut (3,5%). Prin urmare, tendința de selecție, dacă există, ar trebui să fie minimă și mai probabil să se slăbească decât să explice asocierile observate.

Trebuie menționate două limitări ale acestui studiu. În primul rând, chiar dacă se bazează pe cea mai mare serie de GN studiată vreodată în legătură cu expunerea la solvent, acest studiu nu a avut putere în analiza subgrupurilor, în special la pacienții cu MN. Puterea studiului a posteriori a fost de 80% (cu α = 5%) pentru a detecta un HR de 2,6 pentru IgAN, 6,0 pentru MN și 2,9 pentru FSGS (35). Prin urmare, constatările negative întâmplătoare nu pot fi complet excluse pentru FSGS. În al doilea rând, creatinina serică nu a fost măsurată într-un singur laborator. Deși erorile de calibrare interlaboratoare afectează ușor doar estimările valorilor ridicate ale creatininei serice, clasificarea greșită a rezultatelor este posibilă la unii pacienți. Cu toate acestea, erorile de calibrare interlaboratoare afectează ușor doar estimările valorilor ridicate ale creatininei serice. Mai mult, clasificarea greșită, dacă există, ar fi nediferențială (adică independentă de expunerea la solvent) și, prin urmare, este puțin probabil să fi produs o asociere falsă.

Implicațiile pentru practica clinică sunt importante. Pacienții cărora li se oferă un diagnostic cu GN ar trebui să fie întrebați în mod sistematic cu privire la ocupațiile lor și la expunerile potențiale la solvent. În același mod, persoanelor care sunt trimise la nefrologi de către medicii muncii pentru detectarea timpurie a proteinuriei ar trebui să li se acorde o atenție mai mare în cazul expunerii la solvent, iar reclasificarea profesională poate fi luată în considerare la cei cu GN progresivă.

Concluzie

Acest studiu oferă noi dovezi ale rolului potențial al solvenților în progresia CKD. Deoarece GN, în special IgAN, este o cauză majoră a ESRD, intervențiile pentru promovarea screening-ului pentru proteinurie și, eventual, hematurie la lucrătorii expuși la solvent și întreruperea expunerii la cei care sunt identificați cu GN într-un stadiu incipient pot preveni sau încetini progresia către ESRD . Cu toate acestea, sunt necesare studii epidemiologice mai mari și studii experimentale suplimentare pentru a confirma rezultatele noastre și pentru a caracteriza mai bine tipurile de solvenți la risc, precum și pentru a clarifica dacă acestea pot afecta evoluția CKD, altele decât GN.

Dezvăluiri

Mulțumiri

Acest studiu a fost susținut de subvenții de la Ministerul Sănătății (PHRC AOM 00022), Ministerul Mediului (Décision d'aide EN00D08), Ministerul Cercetării (Décision d'aide 01P0513) și Agenția Biomedecină (AO Recherche et Greffes) 2005). S.J. a fost susținut de un grant de doctorat de la Agenția Franceză pentru Managementul Mediului și Energiei (ADEME).

Grupul de studiu GN-PROGRESS: Nefrologi: P. Ronco, X. Belenfant, D. Chauveau, O. Kourilsky, F. Martinez și F. Vrtovsnik; Patologi: Y. Allory, D. Droz și D. Nochy. Centre care au participat la studiu (șefi departament nefrologie, anchetatori): Hôpital André Grégoire, MTreuil (X. Belenfant); AP-HP Hospital Bicêtre, Kremlin-Bicêtre (B. Charpentier, A. Durrbach); AP-HP Hôpital Bichat, Paris (F. Mignon, F. Vrtovsnik); Spitalul Claude Galien, Quincy/Senart (G. Rostoker); AP-HP, Spitalul European Georges Pompidou, Paris (J. Bariety, C. Jacquot); Spitalul AP-HP Henri Mondor, Créteil (P. Lang, P. Remy); Spitalul Louise Michel, Evry (O. Kourilsky); AP-HP Hôpital Necker, Paris (J.-P. Grünfeld (D. Chauveau)); Spitalul AP-HP Pitié Salpétrière, Paris (G. Deray, H. Izzedine); Spitalul AP-HP Saint-Louis, Paris (C. Legendre, F. Martinez); AP-HP Hospital Tenon, Paris (J.-D. Sraer, C. Vigneau; P. Ronco, J. Rossert).