Informații despre articol

Christiaan Lucas Meuwese, Departamentul de Medicină pentru Terapie Intensivă, Centrul Medical Universitar Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht, Olanda. E-mail: [e-mail protejat]

diferitelor

  • Abstract
  • Text complet
  • Referințe
  • Materiale suplimentare
  • Citat de
  • PDF

Abstract

Fundal:

Edemul pulmonar și tromboza ventriculară stângă pot apărea în timpul suportului de viață extracorporeal veno-arterial datorită creșterii încărcăturii cardiace. Această solicitare mecanică poate fi redusă prin diferite tehnici de descărcare a ventriculului stâng. Ne-am propus să rezumăm cantitativ efectele hemodinamice ale metodelor disponibile la pacienții tratați cu suport de viață extracorporeal veno-arterial.

Metode:

Literatura a fost căutată în mod sistematic pentru studiile care raportează descărcarea ventriculului stâng în timpul suportului de viață extracorporeal veno-arterial reflectat de modificările presiunii atriale stângi, a presiunii capilare pulmonare, a presiunii arteriale pulmonare diastolice sau a presiunii end-diastolice ventriculare stângi. Pentru studiile care au inclus aproximativ 10 pacienți pe grup, modificările acestor parametri au fost combinate utilizând (1) diferențe medii standardizate și (2) raportul dintre medii. Evaluarea potențialului prejudecată a fost efectuată pentru toate studiile.

Rezultate:

Opt studii cu criteriile de includere. Tehnicile raportate au inclus utilizarea pompei cu balon intra-aortic (n = 1), pompa de sânge micro-axială (Impella ®, n = 2), ventilația ventriculară stângă (n = 1) și septostomia atrială (n = 4). În general, descărcarea ventriculului stâng a fost asociată cu o reducere semnificativă statistic a parametrilor de preîncărcare (diferențe medii standardizate = -1,05 (interval de încredere de 95% = -1,24 la -0,86) și raportul dintre medii = 0,60 (0,47 la 0,76)). Mărimile efectului au fost cele mai puternice pentru pompa de sânge micro-axială și septostomia atrială (diferențe medii standardizate = -1,11 (-1,55 până la -0,68) și -1,22 (-1,47 până la -0,96) și raportul dintre medii = 0,58 (0,39 până la 0,86) și 0,54 (0,36-0,83), respectiv).

Concluzie:

Descărcarea ventriculară stângă a fost asociată cu o reducere semnificativă a parametrilor de preîncărcare a ventriculului stâng în cadrul suportului de viață extracorporeal veno-arterial. Acest efect poate fi cel mai pronunțat pentru pompa de sânge micro-axială și septostomia atrială.

Introducere

Suportul de viață extracorporeal veno-arterial (VA-ECLS) poate oferi o stabilizare hemodinamică rapidă și salvatoare la pacienții cu șoc cardiogen refractar. Mortalitatea rămâne totuși ridicată și pare parțial atribuibilă supraîncărcării cardiace impusă de o creștere a postîncărcării sistemice datorată VA-ECLS. 1,2 Această suprasolicitare cardiacă poate provoca ischemie miocardică, formarea trombului și edem pulmonar, care la rândul lor pot preveni înțărcarea și recuperarea cu succes.

Pentru a atenua supraîncărcarea ventricularului stâng (VS) în timpul VA-ECLS, sunt utilizate diferite tehnici de descărcare, inclusiv (1) pompă intra-aortică cu balon (IABP), (2) pompă de sânge micro-axială, (3) LA atrială stângă ) ventilație, (4) ventilație VS și (5) septostomie atrială. 3 Un studiu recent de simulare in silico a demonstrat efecte semnificative și diferențiale ale acestor diferite tehnici de descărcare asupra preîncărcării VS în scenarii ipotetice ale pacientului. 4

Mai multe studii observaționale mici au abordat efectul cantitativ al acestor metode asupra preîncărcării LV in vivo. 5 –7 Aceste rapoarte, după cunoștințele noastre, nu au fost revizuite în mod sistematic. Prin urmare, ne-am propus să rezumăm efectul hemodinamic al diferitelor tehnici de descărcare asupra preîncărcării BT în setarea VA-ECLS.

Metode

Căutare sistematică

O cercetare sistematică a literaturii a fost efectuată în PubMed, Embase și Web of Science pentru a identifica studii care au evaluat preîncărcarea VS înainte și după inițierea uneia dintre strategiile de descărcare VS menționate anterior la pacienții tratați cu VA-ECLS pentru șoc cardiogen refractar (interogare de căutare în anexa suplimentară) A).

Intervenția de interes a fost inițierea uneia dintre tehnicile de descărcare menționate anterior la - sau la scurt timp după - inițierea VA-ECLS. Obiectivul principal al studiului nostru a fost o modificare absolută și relativă a presiunii atriale stângi (LAP), a presiunii capilare pulmonare (PCWP), a presiunii arteriale pulmonare diastolice (dPAP) sau a presiunii end-diastolice a ventriculului stâng (LVEDP). Ca obiectiv secundar, sa înregistrat mortalitatea în spital sau la 30 de zile. Studiile trebuiau să conțină aproximativ 10 pacienți. Acest prag a fost ales pentru a spori precizia și acuratețea estimărilor efectelor, deoarece există o probabilitate mai mare de devieri și de părtinire a publicării în studii mai mici. 8 Nu s-au aplicat restricții în ceea ce privește vârsta sau indicațiile pentru VA-ECLS.

Doi recenzori (C.L.M. și D.W.D.) au examinat independent titluri și rezumate. Inconsistențele au fost prezentate unui al treilea recenzor (M.d.H.). Lucrările potențial relevante au fost studiate în text integral. Alte studii relevante au fost recuperate prin referințe încrucișate. Rezumatele conferinței și publicațiile în alte limbi decât engleza au fost excluse. Riscul potențial al studiilor pentru prejudecăți și confuzii a fost evaluat folosind instrumentul ROBINS-I 9, un instrument special dezvoltat și validat pentru evaluarea calității studiilor observaționale. Pe baza întrebărilor îndrumătoare, au fost punctate șapte domenii (scăzut/moderat/grav/critic).

analize statistice

Modificările de preîncărcare au fost analizate în două moduri diferite: (1) ca modificări absolute prin calcularea diferențelor medii standardizate (SMD) și (2) ca o modificare relativă exprimată prin raportul dintre medii (ROM). SMD-urile au fost calculate prin împărțirea modificării absolute a parametrului de preîncărcare la abaterea standard corespunzătoare (SD), calculate pe baza SD-urilor valorilor medii înainte și după intervenție. 10 Erorile standard pentru SMD au fost calculate conform specificațiilor anterioare. 10 Deoarece informațiile despre corelația intra-pacient lipseau în majoritatea studiilor, coeficientul de corelație intra-pacient (r = 0,49) din studiul realizat de Seib și colab. 11 a fost extrapolat la celelalte studii. ROM-urile au fost calculate împărțind valoarea medie după intervenție la valoarea medie înainte de intervenție. 12 O ROM reprezintă deci fracțiunea de preîncărcare prezentă încă după inițierea intervenției. Calculul erorilor standard pentru ROM 12 nu a luat în considerare covarianța dintre măsurători la ambele puncte de timp. Atât SMD, cât și ROM transformate logaritmic au fost reunite prin intermediul unor modele de efecte aleatorii, presupunând modelul de varianță, așa cum a fost propus de DerSimonian și Laird. 13 Inversul erorilor standard a fost folosit ca factor de cântărire.

Pentru a studia asocierea dintre gradul de descărcare și mortalitate, s-a efectuat meta-regresia trasând SMD și ROM împotriva mortalității pe termen scurt. Într-o altă analiză, SMD și ROM au fost asociate cu procentul de pacienți cu VA-ECLS central (vs. periferic) în fiecare studiu. Deoarece calculul erorilor standard a fost împiedicat de lipsa de cunoștințe despre corelația intra-pacient în fiecare studiu, am efectuat o analiză de sensibilitate utilizând un factor de cântărire împărțit la rădăcina pătrată a numărului de pacienți din fiecare studiu (în loc de invers al erorilor standard).

Caracteristicile de bază pentru fiecare studiu sunt prezentate ca medii cu SD sau mediane cu intervale interquartile (IQR), în funcție de valorile disponibile în publicația originală. Dacă medianele cu IQR au fost prezentate în lucrarea originală, mediile și SD-urile au fost calculate cu ajutorul unei formule 14 validate și prezentate. Ratele mortalității sunt exprimate ca procente absolute. Valorile pompei de sânge micro-axiale p 5 (n = 2), aerisirea 15,16 LV (n = 1), 16 și septostomia atrială (n = 4). 7,11,17,18 Nu au fost identificate studii care utilizează ventilarea selectivă a LA. Niciunul dintre studii nu a avut un braț de control. Așa cum se ilustrează în Tabelul 1, vârsta medie a variat de la 6 la 59 de ani. În toate cele opt studii, indicațiile pentru VA-ECLS au fost amestecate. În trei din opt studii, a fost utilizat un amestec de canulație centrală și periferică ECLS, în timp ce numai canulația periferică a fost utilizată în studii privind septostomia atrială și IABP. Momentul și indicația inițierii descărcării BT a variat foarte mult.

Tabelul 1. Caracteristicile de bază ale diferitelor studii incluse în revizuirea sistematică.

Tabelul 1. Caracteristicile de bază ale diferitelor studii incluse în revizuirea sistematică.

În tabelul 2 sunt prezentate măsurile de preîncărcare în diferite studii. În studiile de septostomie atrială, LAP a fost măsurat, iar în alte studii s-a utilizat presiunea arterială pulmonară diastolică (DPAP) sau PCWP. Figurile 1 și 2 prezintă parcele forestiere pentru modificările de preîncărcare exprimate ca SMD și, respectiv, ROM. În general, descărcarea VS a fost asociată cu o reducere semnificativă statistic cu 40% a preîncărcării (SMD = -1,05 (95% interval de încredere (CI) = -1,24 până la -0,86) și ROM = 0,60 (0,47 până la 0,76)). Gradul de descărcare a părut mai mare în studiile folosind pompa de sânge micro-axială (SMD = -1,11 (-1,55 până la -0,68) și ROM = 0,58 (0,39 până la 0,86)) și septostomia atrială (SMD = -1,22 (-1,47 până la -0,96 )) și ROM = 0,54 (0,36-0,83)), comparativ cu ventilația IABP 5 și VS. 16

Tabelul 2. Modificări hemodinamice în diferite studii.

Tabelul 2. Modificări hemodinamice în diferite studii.

Figura 1. Parcela forestieră a modificărilor de preîncărcare exprimate ca diferențe medii standardizate (SMD).

Figura 2. Parcela forestieră a modificărilor de preîncărcare exprimate ca raport cumulat de medii (ROM).

Cinci din opt studii (63%) au raportat, de asemenea, rate de mortalitate. Rezultatele meta-regresiei nu au arătat nicio asociere între nivelul descărcării VS și mortalitate (Figura 3; p = 0,951 pentru ROM). De asemenea, nu a existat nicio diferență în proporția pacienților cu ECLS central versus periferic și în nivelul descărcării VS (Figura 4; p = 0,861 pentru ROM). Analiza de sensibilitate utilizând un factor alternativ de cântărire nu a modificat rezultatele.

Figura 3. Analize de meta-regresie care ilustrează asocierea dintre gradul relativ de descărcare și mortalitatea pe termen scurt.

Figura 4. Analize de meta-regresie care ilustrează asocierea dintre o parte a pacienților cu suport de viață extracorporeal veno-arterial central (VA-ECLS) și modificarea relativă a preîncărcării.

Evaluarea noastră de prejudecată sugerează un risc scăzut de prejudecată în domeniile de pre-intervenție și de intervenție (Anexa B suplimentară). Unul dintre cele opt studii a fost înființat într-un mod prospectiv, în timp ce celelalte au folosit colectarea retrospectivă a datelor. 5 Datorită caracterului observațional, non-orb al tuturor studiilor incluse, există riscuri grave și moderate pentru prejudecăți în domeniile post-intervenție pentru prejudecată în măsurările rezultatelor și prejudecată în selectarea rezultatelor raportate. Analiza graficului pâlniei și regresia lui Egger nu au fost efectuate din cauza numărului de studii (4 Pentru studiile cu pompă de sânge micro-axială, am observat o reducere relativă cumulată de 34%, în timp ce simulările au prezis o scădere relativă de 41%. Pentru septostomia atrială, combinată reducerea relativă a LAP a variat între 27% și 67% Această simulare prezice o reducere relativă de 53% și 73% pentru zonele cu defecte septale atriale de 0,5 și respectiv 1,5 cm 2. Pacienții din acest studiu ar fi putut avea diferite grade de insuficiență biventriculară, în timp ce studiul de simulare s-a concentrat pe eșecul pur al VS. În plus, distribuția pe vârste, amestecul de cazuri, diversitatea în indicațiile ECLS și momentul inițierii ar putea explica în continuare această diversitate.

În analizele noastre, am constatat că aplicarea IABP a fost asociată cu o reducere nesemnificativă de 21% a preîncărcării. Această ultimă constatare este în contrast cu rezultatele acestui studiu specific, bine configurat 5, în care s-a observat semnificație statistică la un nivel de pacient care încorporează o a treia măsurătoare după pornirea IABP din nou. Deși reducerea absolută de 4 mmHg este relativ scăzută în comparație cu alte tehnici, a fost comparabilă cu cea indusă de aerisirea VS (reducere cu 22% preîncărcare). În plus, aplicarea IABP a fost asociată cu o scădere a presiunii medii a arterei pulmonare și a dimensiunii end-diastolice LV 19 și, în cele din urmă, și prevenirea - sau chiar inversarea - edemului pulmonar, evaluată la radiografia toracică. 20 Alte date sugerează, de asemenea, un efect pozitiv suplimentar asupra fluxului de bypass al arterei coronare. 21

Deși s-a observat o asociere puternică între descărcarea VS și mortalitatea redusă pe termen scurt într-o meta-analiză amplă22, nu am observat nicio asociere clară doză - răspuns între gradul de descărcare VS și mortalitate în studiul nostru. Această constatare ar putea fi influențată de un număr scăzut de studii și de o eterogenitate mare între studii în ceea ce privește tipul de dispozitiv de descărcare și indicația plus calendarul inițierii. În analizele noastre, nu a existat nici o asociere între gradul de descărcare și procentul de canulație centrală în fiecare studiu. Ne-am aștepta la un impact mai mare al descărcării VS la pacienții tratați cu VA-ECLS periferic.

Rezultatele studiului nostru ar trebui interpretate cu prudență din mai multe motive. În primul rând, numărul studiilor a fost redus. Doar un singur studiu pe categorie a fost identificat pentru ventilarea IABP și VS și niciunul pentru ventilarea LA. În al doilea rând, toate studiile nu au încorporat grupuri de control și proiectele studiilor au fost eterogene. De exemplu, nu s-au făcut distincții între aerisirea preventivă și cea de salvare. Acest lucru reduce în continuare potențialul de comparabilitate. În cele din urmă și, deși parțial atenuat de imputare, lipsa de informații despre corelația intra-pacient ar fi putut afecta precizia estimărilor efectului. Cu toate acestea, este important să ne dăm seama că acest eșantion de studii reflectă cele mai bune dovezi disponibile în prezent într-un peisaj de literatură, dominat de rapoarte de caz și serii de cazuri mici, a căror probabilitate de publicare a fost probabil influențată de rezultatul cu succes. Ca atare, studiul nostru servește ca bază științifică și răspunde la o cerere internațională de creștere a dovezilor 23, care ar putea stabili în continuare efectul diferențiat al diferitelor modalități de descărcare asupra preîncărcării și a rezultatului pacientului în diferite scenarii clinice.

În metaanaliza noastră, descărcarea VS a fost asociată cu o scădere semnificativă absolută și relativă a preîncărcării în setarea VA-ECLS pentru șoc cardiogen refractar. Acest efect poate fi cel mai pronunțat pentru pompa de sânge micro-axială și septostomia atrială. Studiile cu grupuri de control și un număr mai mare de pacienți sunt în mod clar necesare pentru a stabili în continuare această asociere și a diferenția amploarea și impactul acesteia asupra mortalității în diferite modalități de descărcare.

Declarație de interese conflictuale
Autorul (autorii) a declarat următoarele potențiale conflicte de interese în ceea ce privește cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol: Dr. Donker a primit taxe pentru vorbitori de la Getinge și Medtronic. Toți ceilalți autori nu au conflicte de interese de raportat.

Finanțarea
Autorii nu au primit niciun sprijin financiar pentru cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol.

ORCID iD-uri
Christiaan Lucas Meuwese https://orcid.org/0000-0002-1901-1653

Michael Broomé https://orcid.org/0000-0002-8987-9909

Dirk Wilhelm Donker https://orcid.org/0000-0001-6496-2768

Material suplimentar
Material suplimentar pentru acest articol este disponibil online.