Norman Oneil Machado

Spitalul universitar Sultan Qaboos, caseta poștală 38, Muscat, Oman.

Abstract

Enterocolita neutropenică este o complicație care pune viața în pericol și apare cel mai frecvent după chimioterapie intensivă în leucemie acută și tumori solide. Această revizuire își propune să exploreze patogeneza afecțiunii și să evalueze opțiunea și rezultatul managementului conservator și chirurgical pe baza revizuirii literaturii.

Material si metode:

A fost efectuată o căutare Medline și au fost analizate cele mai multe lucrări relevante din literatura engleză începând din 1973 cu privire la enterocolita neutropenică.

Rezultate:

Au fost identificate 12 rapoarte de cazuri individuale, 21 de rapoarte de 2 până la 4 cazuri și 15 rapoarte de 5 sau mai multe cazuri. Nu au existat studii prospective sau studii de control de caz privind terapia enterocolitei neutropenice. Din totalul de 329 de cazuri identificate, 69% au fost tratați medical și 31% au necesitat intervenție chirurgicală. Chiar dacă o comparație formală a acestor 2 grupuri nu va fi adecvată, rata mortalității de 31% în grupul administrat medical a fost mai mare decât cele care au necesitat intervenție chirurgicală (23%)

Concluzie:

Odată cu utilizarea crescândă a chimioterapiei multiple, noi și agresive pentru tumorile hematologice și solide, poate exista o frecvență crescută a enterocolitei neutropenice întâlnită în practica clinică. Clinicienii trebuie să fie extrem de conștienți de asocierea enterocolitei neutropenice cu chimioterapia, deoarece rezultatul ar depinde semnificativ de un tratament precoce și adecvat, fie conservator, fie chirurgical. .

Introducere

Incidenţă

Incidența raportată în literatura de specialitate a NE variază considerabil de la 0,8% la 26% la pacienții care primesc chimioterapie intensivă pentru leucemie sau tumori solide [1-32]. Cu toate acestea, într-un raport al unei analize sistematice a 21 de studii, incidența raportată a fost de 5,3% (266/5058 cazuri) la pacienții spitalizați pentru afecțiuni maligne hematologice pentru chimioterapie cu doze mari [3]. Este posibil ca incidența NE să crească ca incidență [4,25]. Un motiv major este utilizarea mai mare a regimului terapeutic agresiv multiagent pentru tratamentul bolii neoplazice și a neutropeniei care poate apărea în urma unui astfel de tratament [1-32]. În timp ce majoritatea cazurilor apar la pacienții cu leucemie acută și alte tumori maligne hematologice care sunt supuși tratamentului cu chimioterapie antineoplazică, rareori sa raportat în urma chimioterapiei pentru tumori maligne ale colonului, sânului, plămânilor, testiculului, pancreasului și oaselor [1-4,16 - 19,24,29,31,33]. În ciuda faptului că starea este recunoscută și raportată din ce în ce mai mult, etiologia, patogeneza și managementul clinic optim al NE rămân neclare.

Patogenie

continuă

Imagine scanare CT coronară. O imagine CT scanată coronariană a unui pacient cu enterocolită neutropenică la 10 zile după chimioterapie pentru cancerul de sân. Cecul și ileonul sunt gros îngroșate cu obliterarea lumenului.

CT secțiune transversală. Scanare CT îmbunătățită cu contrast a aceluiași pacient care prezintă peretele cecal îngroșat cu lumină de aer în concordanță cu pneumatoza intestinală (săgeți).

Prezentare clinică

Simptomele sunt nespecifice și includ greață, vărsături, disconfort abdominal și distensie și diaree care pot fi sângeroase [1-32]. În mod invariabil, episodul va urma un curs de chimioterapie antineoplazică și se va produce într-o perioadă de neutropenie care începe în mod clasic la 7-10 zile după tratament [4,16,19]. Pirexia este observată la 90% dintre pacienții neutropenici din spital și este un semn nespecific; totuși, combinația de durere abdominală, pirexie asociată cu sensibilitatea fosei iliace drepte este observată la 60-80% dintre pacienți și poate fi mai relevantă în diagnosticarea NE [1,3,4,7,16,19,39]. În etapele ulterioare, acest lucru poate duce la peritonită localizată, care poate evolua spre peritonită generalizată. O masă de fosa iliacă dreaptă, dacă este simțită, reprezintă un cecum umplut cu lichid dilatat îngroșat. Masa ar putea fi, de asemenea, o consecință a masei inflamatorii ileocaecale sau a unei colecții localizate în jurul unui cec perforat sau a unui apendice. Cu toate acestea, chiar și în prezența sepsisului sever, constatarea fizică poate fi minimă și într-adevăr progresia rapidă către septicemie fulminantă poate preceda dezvoltarea acestor semne abdominale. Această prezentare agresivă a bolii este de obicei rapid fatală [24,26,29,36-39].

Diagnostic

Radiologie

În urma unei analize sistematice a 21 de studii la pacienți cu NE, Gorschluter și colab. [3] au propus următoarele criterii de diagnostic pentru NE. 1) prezența febrei (temperatură axilară> 38 ° C sau temperatură rectală> 38,5 ° C; 2) durere abdominală (cel puțin gradul 3 determinat de pacient utilizând scoruri analogice vizuale scorul durerii variind de la gradul 1 la 10; 3) demonstrarea îngroșarea peretelui intestinal de peste 4 mm (scanare transversală) peste mai mult de 30 mm (scanare longitudinală) în orice segment prin scanare SUA sau CT.

Histopatologie

Confirmarea histopatologică a diagnosticului nu este fezabilă la majoritatea pacienților decât dacă pacientul a suferit o rezecție chirurgicală. Aspectul grosier al leziunii patologice rezecate arată că intestinul este dilatat, edematos și adesea hemoragic [1,23,25]. Peretele cecal este îngroșat cu pierderea difuză a mucoasei, a hemoragiei și a suprafeței necrotice (Fig. (Fig. 3 3 și 4). Se pot observa cantități variate de necroză mucoasă și submucoasă, hemoragie și ulcerație. Caracteristicile microscopice includ pierderea mucoasei, semnificativă edem al submucoasei cu necroză murală profundă și transmurală [16,25].

Specimen de hemicolectomie dreaptă. Eșantion rezecat care prezintă cec ischemic dilatat, ileon și colon ascendent al unui pacient cu enterocolită neutropenică la 10 zile după chimioterapie pentru carcinomul sânului.

Specimen de hemicolectomie dreaptă-suprafața mucoasei. Suprafața mucoasă a specimenului rezecat care prezintă ischemie mucoasă, hemoragie și edem predominant în cec și ileon terminal cu leziune izolată în colon ascendent.

Management

Tratamentul optim al pacienților cu NE rămâne controversat din cauza lipsei de studii de calitate din literatură. În termeni generali, pacienții cu NE ușoară, normalizarea numărului de leucocite permite limitarea procesului și eventuala vindecare. Invazia bacteriană persistentă a mucoasei intestinale, mărirea mărimii leziunii intestinale și posibila perforare a peretelui intestinal pot duce la eșecul normalizării numărului de leucocite [1,4,25,37,39]. Pacienții tratați conservator au o rată a mortalității mai mare atunci când numărul leucocitelor nu revine la niveluri mai mari de 1000 celule/mm3 [25]. Pacienții mai tineri tind să se descurce mai bine decât pacienții vârstnici [50]. Tratamentul conservator este rezonabil la pacienții fără peritonită. Pacienții care primesc tratament conservator necesită o observație atentă. Consensul general în ceea ce privește tratamentul conservator este utilizarea antibioticelor cu spectru larg, repaus intestinal, decompresie abdominală și suport nutrițional [2,4,6,9,23,24,25,35,37,39].

tabelul 1

Revizuirea literaturii-Managementul și rezultatul pacienților cu enterocolită neutropenică

Concluzii

Enterocolita neutropenică rămâne o provocare clinică majoră atât în ​​ceea ce privește diagnosticul, cât și managementul. Odată cu utilizarea crescândă a regimurilor chimioterapeutice noi, multiple și agresive în tratamentul diferitelor tumori maligne, devine din ce în ce mai important să fii atent la complicațiile care pun în pericol viața acestor medicamente. Febra, durerea abdominală și îngroșarea peretelui intestinal la pacientul neutropenic ar trebui să alerteze un clinician. Scanarea SUA și CT sunt adjuvanți utili pentru diagnosticarea precoce. Rezolvarea NE se bazează pe revenirea numărului de neutrofile la normal, furnizarea de antibiotice cu spectru larg și repaus intestinal. Deși terapia conservatoare este adesea utilizată cu succes, intervenția chirurgicală poate fi necesară la pacienții cu perforație, sângerare sau eșecul de a răspunde la măsurile conservatoare. În timp ce revizuirea literaturii ar sugera un rezultat mai bun la pacienții gestionați chirurgical, această problemă ar putea fi rezolvată numai prin studii controlate randomizate, efectuate corespunzător. Chiar și cu o terapie adecvată, rata mortalității rămâne semnificativă. Un indice ridicat de suspiciune clinică și un tratament adecvat prompt sunt esențiale pentru a obține o rată a mortalității mai mică.