Melissa Schmalz, DO
Western Medical Associates, Grand Junction, Colo

Kate Boos, MD
Comunitatea Cozad, Clinica medicală, Cozad, Neb

Grant Schmalz, farmacist
Servicii avansate de farmacie, Grand Junction, Colo

Mark K. Huntington, MD, dr., FAAFP
Centrul de Medicină de Familie, Sioux Falls, SD
[e-mail protejat]

Autorii nu au raportat niciun potențial conflict de interese relevant pentru acest articol.

O fată de 13 luni este anemică și nu se îngrașă suficient. Cum ai proceda cu grija ei?

Referințe

1. Thacher TD. Determinarea cauzei nutriționale a rahitismului la copii. Sunt medic Fam. 2007; 75: 470, 472.-

2. Holick MF. Vitamina D: importanță în prevenirea cancerului, a diabetului de tip 1, a bolilor de inimă și a osteoporozei. Sunt J Clin Nutr. 2004; 79: 362-371.

3. Wagner CL, Greer FR. Prevenirea rahitismului și a deficitului de vitamina D la sugari, copii și adolescenți. Pediatrie. 2008; 122: 1142-1152.

4. Stroud ML, Stilgoe S, Stott VE și colab. Vitamina D-A recenzie. Medic Aust Fam. 2008; 37: 1002-1005.

5. Misra M, Pacaud D, Petryk A și colab. Deficitul de vitamina D la copii și gestionarea acestuia: o revizuire a cunoștințelor și recomandărilor actuale. Pediatrie. 2008; 122: 398-417.

6. Shah BR, Finberg L. Terapia de o zi pentru rahitismul nutrițional cu deficit de vitamina D: o metodă preferată. J Pediatr. 1994; 125: 487-490.

7. Cesur Y, Caksen H, Gundem A și colab. Compararea dozei mici și mari de tratament cu vitamina D în rahitismul nutrițional cu deficit de vitamina D. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003; 16: 1105-1109.

8. Centre pentru controlul și prevenirea bolilor. Malnutriție severă în rândul copiilor mici - Georgia, ianuarie 1997-iunie 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001; 50: 224-227.

9. Rajakumar K, Thomas SB. Rahitismul nutrițional reapărut: o perspectivă istorică. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159: 335-341.

10. Tomashek KM, Nesby S, Scanlon KS și colab. Rachitismul nutrițional în Georgia. Pediatrie. 2001; 107: E45.-

11. Weisberg P, Scanlon KS, Li R și colab. Rahitismul nutrițional în rândul copiilor din Statele Unite: o revizuire a cazurilor raportate între 1986 și 2003. Sunt J Clin Nutr. 2004; 80 (supl. 6): S1697-S1705S.

12. Alouf B, Grigalonis M. Găsirea accidentală a rahitismului cu deficit de vitamina D la un copil altfel sănătos - o reevaluare a ghidurilor actuale de suplimentare cu vitamina D. J Natl Med Conf. Univ. 2005; 97: 1170-1173.

13. Nield LS, Mahajan P, Joshi A și colab. Rahitismul: nu este o boală din trecut. Sunt medic Fam. 2006; 74: 619-626.

14. Wagner C. Rahitism: ieșind din obscuritate. Sunt medic Fam. 2006; 74: 561-562.

15. Calvo MS, Whiting SJ, Barton CN. Fortificarea vitaminei D în Statele Unite și Canada: starea actuală și nevoile de date. Sunt J Clin Nutr. 2004; 80 (supl. 6): S1710-S1716.

16. Avonmore Super Milk. Glanbia Consumer Foods, Dublin, Irlanda. Disponibil la: www.sendmorefamilies.com/super-milk.aspx. Accesat la 23 august 2009.

17. Oliveri B, Cassinelli H, Mautalen C, și colab. Profilaxia vitaminei D la copii cu o singură doză de 150.000 UI de vitamina D. Eur J Clin Nutr. 1996; 50: 807-810.

18. Armas LA, Hollis BW, Heaney RP. Vitamina D2 este mult mai puțin eficientă decât vitamina D3 la om. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 5387-5391.

Corespondenţă Mark K. Huntington, MD, dr., Centrul de Medicină de Familie, 1115 East 20th Street, Sioux Falls, SD 57105; [e-mail protejat]

Când vedeți eșecul de a prospera la un copil cu pielea întunecată, luați în considerare rahitismul.

O fetiță de 13 luni ajunge la clinica dvs., trimisă de personalul centrului nutrițional pentru femei, sugari și copii (WIC), unde părinții ei - imigranți recenți din Africa - merg pentru suplimente alimentare. Bebelușul este îmbrăcat în straturi de îmbrăcăminte, chiar dacă este o zi relativ ușoară de iarnă. Tatăl o duce în sala de examinare și o dezbracă. Copilul este mic și cu pielea închisă la culoare, cu părul creț împărțit cu grijă în ciorchini mici. Părinții par îngrijitori, iubitori și nu sunt deosebit de îngrijorați. Îți spun că asistenta de la centrul WIC a crezut că bebelușul lor nu se îngrașă suficient și i-au sfătuit să-l aducă. Nota de trimitere de la WIC spune că nivelurile de hemoglobină găsite la testele de sânge de rutină au fost scăzute. Listați plângerea ca anemie.

Î: Care sunt unele dintre etiologiile pentru anemie la un copil de această vârstă? Ce strategii ați folosi pentru a restrânge cauza?

Sugarii alăptați au nevoie de suplimente.

Istoric medical suplimentar

  • Istoria nașterii nu este remarcabilă, fără complicații înainte și după naștere.
  • La controlul ei pe o perioadă de 6 luni, copilul, nici medicul copilului, nici părinții ei nu și-au exprimat îngrijorarea cu privire la dezvoltarea ei. Părinții ei au primit îndrumarea anticipată de rutină la acea vizită, inclusiv sfaturi privind alăptarea, suplimentarea vitaminelor, vaccinarea și îngrijirea bolilor minore.
  • De atunci nu a mai fost vizitată de copii, dar a fost văzută pentru o infecție a căilor respiratorii superioare și o criză de gastroenterită. Părinții ei nu au fost îngrijorați de sănătatea ei.
  • Părinții vă spun că bebelușul nu doarme profund, își zgârie pielea în somn și plânge mult.

Istorie familială și socială

  • Părinții vorbesc foarte puțin engleză.
  • Pacientul este singurul copil și în zonă nu trăiește nicio familie extinsă.
  • Mama ei lucrează nopți, iar tatăl ei lucrează zile, cu părintele care nu lucrează îngrijind-o acasă.
  • Părinții ei îți spun că ia înghițituri mici de suc sau apă și o mușcătură ocazională de tăiței. Nu va bea deloc lapte și refuză orice alte alimente pe care le oferă.

Examinare fizică

  • Copilul nu are nici o suferință acută. Este afebrilă, iar semnele ei vitale sunt adecvate vârstei sale.
  • Înălțimea este de 27½ inci, greutatea 15 lb, 15 oz, plasând-o la mai puțin de percentila 5 pentru înălțime și greutate pentru vârsta ei - o regresie de la percentila 50 a arătat la vizitele anterioare.
  • Examenul capului și gâtului evidențiază o lovitură frontală ușoară și articulații sternoclaviculare proeminente. Nu există adenopatie sau tiromegalie.
  • Examenul inimii și al plămânilor este normal.
  • Abdomenul este moale, nedorit, nedistins, cu sunete intestinale prezente.
  • Există o ușoară înclinare a extremităților inferioare și umflături în jurul încheieturilor și gleznelor. Când îi ceri tatălui ei să stea pe masa de examinare, vezi că are nevoie de sprijin pentru a face acest lucru (FIGURA 1).

Î: Care este diagnosticul dvs. clinic și ce teste veți comanda?

FIGURA 1
Pacientul, care nu suportă greutatea

eșecul

Rezultatele de laborator

  • Hemoglobină, 9,9 mg/dL
    (normal: 10,4-12,4 mg/dl)
  • Volumul corpuscular mediu (MCV), 74 fL
    (normal: 70-86 fL)
  • Fosfatază alcalină, 3417 U/L
    (normal: 115-460 U/L)
  • Vitamina D (calcidiol), Constatări radiologice

  • Razele X arată o ușoară deformare a sabiei femurului și lărgirea epifizelor antebrațului (FIGURA 2).

FIGURA 2
Radiografia antebrațului

Poate fi vorba de rahitism?

Iată un copil cu o istorie de slabă creștere și obiceiuri alimentare deosebite. Picioarele ei sunt plecate și încheieturile par umflate. Nu stă în picioare și nu merge și refuză să suporte greutatea pe picioare. Este anemică, iar testele de laborator pe care le-ați comandat arată niveluri anormale de vitamina D, fosfatază alcalină și hormoni paratiroizi. Toate acestea sugerează un diagnostic de rahitism.

Cauzele rahitismului

Rahitismul este rezultatul mineralizării anormale a oaselor și a cartilajului la copiii în creștere. Condiția analogă la adulții ale căror plăci epifizare s-au închis este osteomalacia. Rahitismul clinic prezintă de obicei constelația de semne și simptome enumerate în cutie și descrise în FIGURILE 1, 2, și 3.

Constatări clinice

  • Apatie, lipsă de aparență și creștere slabă
  • Crampe musculare, slăbiciune, hipotonie, amorțeală, parestezii, tetanie și convulsii
  • Burta de ghiveci și mersul de vâsle
  • Cap moale, deformat, cu suturi lărgite și șanț frontal
  • Erupția întârziată a dinților
  • Rozariu rachitic (vezi mai jos)
  • Șanțul lui Harrison (indentare la punctul de introducere a diafragmei, datorită tragerii diafragmei pe coastele inferioare înmuiate)
  • Membre înclinate și articulații umflate

Constatări radiologice

  • Epifizele s-au lărgit și au evazat cu joncțiuni neregulate, „cupate” epifizare-metafizare; implicarea joncțiunilor costrocondrale produce un șir de proeminențe asemănătoare mărgele numite adesea „rozariul rahitic”
  • Oase lungi înclinate („în formă de sabie”), cu cortici indistincte
  • Pseudofracturi (numite și zona Looser’s sau fracturile lui Milkman), întâlnite adesea pe partea concavă a gâtului femural, ramuri pubiene, coaste, clavicule și aspectul lateral al scapulelor
  • Fracturi patologice

Constatări de laborator

  • Creatinină: Valoarea normală exclude insuficiența renală ca etiologie
  • Enzime hepatice: Valoarea normală exclude afecțiunile hepatice ca etiologie
  • Fosfor: Fosforul normal și hormonul paratiroidian fac ca diagnosticul de rahitism să fie puțin probabil
  • Hormonul paratiroidian: Creșterea rahitismului hipocalcemic (> 55 pg/ml)
  • Calciu, total și ionizat cu albumină: Poate fi normal în rahitism
  • Fosfataza alcalină: De obicei, a crescut semnificativ peste intervalul de referință specific vârstei la rahitism
  • Nivelul de calciu urinar: De obicei scăzută în rahitism (