Nutriția enterală este superioară nutriției parenterale totale pentru tratamentul fistulelor pancreatice postoperatorii de gradul B, a raportat Dr. Stanislaw Klek și colegii săi în numărul din iulie de gastroenterologie.

enterală

Într-adevăr, nutriția enterală nu numai că facilitează închiderea fistulelor, ci închiderea are loc mai repede și abordarea enterală este mai puțin costisitoare, au scris cercetătorii (Gastroenterologie 2011 iulie [doi: 10.1053/j.gastro.2011.03.040]).

Dr. Klek de la Jagiellonian University Medical College din Cracovia, Polonia, și asociații săi au studiat 78 de pacienți adulți cu fistulă pancreatică postoperatorie tratați la un singur centru academic din Polonia. Toți pacienții au avut o fistulă de gradul B, conform criteriilor Grupului internațional de studiu privind fistula pancreatică. „Fistula pancreatică postoperatorie este cea mai frecventă și care poate pune viața în pericol după o intervenție chirurgicală pancreatică”, au remarcat aceștia.

Pacienții au fost excluși dacă prezentau orice insuficiență cardiacă, pulmonară, renală sau hepatică; dacă fistula lor a necesitat intervenție chirurgicală; sau dacă starea nutrițională a fost atât de epuizată încât a necesitat atât hrănirea parenterală, cât și cea enterală.

Pacienții au fost randomizați în două grupuri similare din punct de vedere demografic; timp de 30 de zile, un grup a primit hrană enterală, în timp ce celălalt a primit nutriție parenterală totală (TPN). Toți pacienții au fost tratați conservator fără intervenție chirurgicală, analogi de somatostatină sau inhibitori ai pompei de protoni.

Alimentările enterale au fost începute la 2-4 ore după plasarea unui tub nazestestinal, situat la 20 cm sub ligamentul Treitz sau, în cazul pancreaticoduodenectomiei, la 20 cm sub ultima anastomoză jejeunală. Formula, numită Peptisorb (fabricată de Nutricia), conține 1 kcal/ml, are un conținut scăzut de grăsimi și este pe bază de peptide, cu un debit inițial de 10 ml/oră, progresând până la 125 ml/oră.

Infuziile parenterale de nutriție au început, de asemenea, la 2-4 ore după introducerea unui cateter venos central și au fost pregătite de farmacia spitalului.

Vârsta medie în ambele grupuri a fost de 57 de ani, iar aproape jumătate (45%) din fiecare grup a fost de sex feminin.

Închiderea fistulei a fost definită ca o ieșire mai mică de 10 ml într-o perioadă de 48 de ore, fără recurență în următoarele 30 de zile și fără dovezi de colectare a fluidelor la ultrasunete sau tomografie computerizată.

La 30 de zile, rata de închidere a fistulei a fost de 60% în grupul enteral (24 din 40 de pacienți) și 37% în grupul parenteral (14 din 38 de pacienți).

Aceasta s-a ridicat la un raport de probabilități de 2,57 pentru probabilitatea de a răspunde cu hrană enterală, comparativ cu TPN (interval de încredere de 95%, 1,03-6,41; P = .043).

Autorii au analizat datele pentru a identifica alte variabile care ar putea prezice închiderea fistulei, inclusiv informații demografice, diagnostic (cancer pancreatic, cancer ampular sau altele); boală concomitentă; indicele de masa corporala; nivelurile inițiale de limfocite și albumine; pierdere în greutate; tipul de chirurgie; și ieșirea fistulei (mai puțin de 200 ml/zi față de 200 ml sau mai mare).

În această analiză de regresie logistică în trepte, „doar doi factori au fost asociați în mod semnificativ cu închiderea fistulei”, au scris autorii. Au fost nutriție enterală (OR, 6,1; IC 95%, 1,2-41,6, P = .043) și o ieșire inițială a fistulei de 200 ml/zi sau mai puțin (SAU, 12,7; IC 95%, 9,1-47,2, P mai puțin de 0,001).

Cercetătorii au analizat, de asemenea, timpul mediu până la închidere. În cohorta de nutriție enterală, aceasta a fost de 27 de zile (IC 95%, 21-33 zile). Nu a fost atinsă nicio perioadă mediană în grupul parenteral (P = .047).

Costul a fost semnificativ mai mic pentru pacienții enterali, prețul mediu pe 30 de zile pentru intervenția nutrițională fiind de 532 dolari pentru grupul enteral și 968 dolari pentru cohorta parenterală (P mai puțin de .001).

Recurența fistulei a fost găsită la doi pacienți cu TPN, la 8 și 31 de zile după retragerea TPN. Nu s-a văzut nicio recurență în grupul enteral. Ambele tratamente au fost fără complicații majore sau probleme de siguranță, cu excepția a două cazuri de bacteremie în cohorta TPN, plus un caz de diaree în grupul enteral.

Deși recomandările bazate pe dovezi privind sprijinul nutrițional în stabilirea unei fistule pancreatice postoperatorii sunt în prezent limitate, „postul cu sprijin nutrițional, împreună cu drenajul adecvat și protecția pielii, sunt în prezent aspectele de bază ale tratamentului”, au scris autorii.

Cu toate acestea, înainte de acest studiu, alegerea dintre TPN și hrănirile enterale a fost „în esență arbitrară, deoarece efectele ambelor diete asupra ratelor de închidere a fistulei pancreatice postoperatorii nu au fost comparate într-un studiu clinic randomizat”.

Dr. Klek și coautorii săi au postulat că beneficiile hrănirii enterale sunt probabil legate de stimularea eliberării de „peptide intestinale specifice, formând un sistem de control al feedback-ului negativ și astfel inhibând secreția pancreatică”. Au adăugat, totuși, că mecanismele acestei bucle de feedback negativ sunt slab definite.

Dr. Klek a raportat că a primit subvenții educaționale și de cercetare de la Nutricia, un producător de formula enterală utilizată în acest studiu, precum și de Fresenius Kabi și B Braun, care produc produse enterale și respectiv parenterale. Studiul a fost finanțat și de Nutricia.