Andrea Grin, Catherine J. Streutker; Esofagita: vechi concepte histologice și noi gânduri. Arch Pathol Lab Med 1 iunie 2015; 139 (6): 723-729. doi: https://doi.org/10.5858/arpa.2014-0132-RA

arhive

Descărcați fișierul de citare:

Leziunile inflamatorii ale esofagului sunt un grup divers, adesea cu constatări histologice nespecifice. Aceste modificări benigne pot produce dificultăți de diagnostic pentru patologi.

Pentru a discuta constatările histologice tipice ale unei varietăți dintre cele mai frecvente cauze ale esofagitei (reflux, esofagită eozinofilă, infecții, medicamente), împreună cu probleme mai puțin frecvente, cum ar fi esofagita sloughing și tulburările cutanate care implică mucoasa scuamoasă.

Literatura a fost revizuită pentru a discuta definițiile histologice ale problemelor actuale și în curs de dezvoltare în zona esofagitei.

Caracteristicile histologice nu sunt complet sensibile și specifice pentru afecțiunile inflamatorii esofagiene. Conștientizarea acestor probleme este esențială; informațiile clinice și endoscopice pot fi foarte utile pentru a distinge între diferitele leziuni.

ESFAGITA REFLUXULUI

Diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian (GERD) se bazează în principal pe simptome „supărătoare” - când simptomele clasice ale arsurilor la stomac, durerea toracică retrosternală și disfagia nu mai sunt doar probleme fiziologice ocazionale, ci devin dăunătoare bunăstării pacientului. 3 Diagnosticul este confirmat empiric de răspunsul la modificările stilului de viață și/sau terapiile de supresie a acidului. Pacienții nu pot fi supuși unor investigații clinice suplimentare (monitorizarea pH-ului, manometrie), endoscopie sau biopsie, cu excepția cazului în care simptomele persistă sau dacă există îngrijorări cu privire la diagnosticarea greșită sau complicațiile bolii de reflux. La endoscopie, doar o proporție moderată de pacienți cu reflux simptomatic va prezenta semne de afectare a mucoasei prin metode endoscopice normale (Figura 1, A), deși cei care promovează metode mai noi de endoscopie de înaltă definiție au dezvoltat termenul de esofagită cu modificări minime pentru mucoasa ușoară. modificări observate în unele cazuri de boală de reflux neeroziv, incluzând injecție vasculară și nereguli ușoare ale joncțiunii gastroesofagiene și ale suprafeței mucoasei viloase. 4

A, Aspect endoscopic al esofagitei ulcerative secundare bolii de reflux gastroesofagian severe (GERD). B, histologic, GERD se caracterizează prin îngroșarea stratului bazal crescut, papile alungite și inflamație ușoară cu eozinofile ocazionale. C, esofagită eozinofilă (EoE) cu inele caracteristice cunoscute sub denumirea de trahealizare vizibilă endoscopic. D, histologic, EoE are, de asemenea, hiperplazie bazocelulară și papile alungite, dar conține o creștere semnificativă a eozinofilelor intraepiteliale (> 15/câmp de mare putere). Deoarece există o suprapunere considerabilă a caracteristicilor histologice, diagnosticul EoE necesită corelarea cu constatările clinice și endoscopice (hematoxilină-eozină, mărire originală × 200 [B și D]).

A, Aspect endoscopic al esofagitei ulcerative secundare bolii de reflux gastroesofagian severe (GERD). B, histologic, GERD se caracterizează prin îngroșarea stratului bazal crescut, papile alungite și inflamație ușoară cu eozinofile ocazionale. C, esofagită eozinofilă (EoE) cu inele caracteristice cunoscute sub denumirea de trahealizare vizibilă endoscopic. D, histologic, EoE are, de asemenea, hiperplazie bazocelulară și papile alungite, dar conține o creștere semnificativă a eozinofilelor intraepiteliale (> 15/câmp de mare putere). Deoarece există o suprapunere considerabilă a caracteristicilor histologice, diagnosticul EoE necesită corelarea cu constatările clinice și endoscopice (hematoxilină-eozină, mărire originală × 200 [B și D]).

Histologia, în comparație cu tehnicile de evaluare clinică, are o sensibilitate și specificitate relativ scăzute pentru GERD. 5 Diagnosticul histologic al GERD se bazează pe lucrări scrise în primele zile ale biopsiilor endoscopice, 6 și parametrii descriși sunt încă în uz astăzi. Caracteristicile tipice ale GERD sunt grosimea crescută a stratului de celule bazale; lungimea crescută a papilelor; inflamație intraepitelială, inclusiv eozinofile; și edem intercelular (spongioză) (Figura 1, B). 7 Deși aceste descoperiri se pot corela cu modificările obișnuite ale endoscopiei cu lumină albă, gradul de afectare histologică poate să nu prezică simptomatologia.

Spațiile intercelulare dilatate (DIS) pot fi singura schimbare histologică observată în GERD timpurie sau minimă, definită ca spații mai mari de 2,5 μm, prezente difuz în zonele bazale și parabazale. 8 Fiocca și colab. 9 au definit DIS ca modele de „bule” sau „scări”: bulele erau dilatații rotunde neregulate, în timp ce scările arătau o lărgire mai difuză traversată de punțile intercelulare; în analiza finală, aceste 2 criterii au fost prăbușite într-un criteriu DIS. Acest studiu a demonstrat o corelație rezonabilă între observatori, deși au fost observate dificultăți în cazurile ușoare. Krugmann și colab. 7 observă că artefactele trebuie luate în considerare în evaluarea DIS și separarea DIS în spații intracelulare mici, mai mici decât diametrul unui limfocit, comparativ cu spații mari, cu un diametru mai mare de 1 limfocit.

Hiperplazia bazocelulară reprezintă o creștere reactivă a zonei proliferative care este limitată în mod normal la primele 1 până la 4 straturi de celule chiar deasupra membranei bazale (Figura 1, B). Celulele bazale au un raport nuclear mare la cel citoplasmatic în comparație cu celulele scuamoase de maturitate de mai sus. Strict definit, stratul bazal se extinde până la punctul în care nucleele sunt separate de o distanță mai mare decât diametrul nuclear 9 sau când 50% din celule sunt separate de o distanță mai mică decât lățimea unui nucleu. 7 În general, până la 15% din grosimea epitelială totală este considerată normală. 9 Hiperplazia bazocelulară poate fi diagnosticată atunci când, fie prin măsurare, fie prin evaluare vizuală, grosimea stratului bazal depășește 15%. Acest lucru ar trebui evaluat în zone bine orientate, deoarece secționarea tangențială poate crește în mod artificial grosimea stratului bazal; ar trebui evitate și zonele apropiate de papile.

Lungimea papilară trebuie evaluată și într-o zonă bine orientată; dacă se măsoară acest lucru, lungimea se ia ca distanță de la limita superioară a peretelui vasului papilar până la membrana bazală (sau o aproximare a membranei bazale cu papile largi) în comparație cu grosimea epitelială totală. În mod normal, papilele se extind nu mai mult de 50% din grosimea epitelială; extinderea deasupra porțiunii medii a mucoasei scuamoase indică modificări reactive. 7

În mod normal, mucoasa scuamoasă a esofagului conține puține sau deloc celule inflamatorii. Infiltratele inflamatorii în GERD prezintă o variabilitate considerabilă. Infiltratele din papile nu trebuie evaluate. În zonele de eroziuni și rupturi ale mucoasei, pot fi identificate grupuri de neutrofile; un număr mare dintre acestea în epiteliul superficial ar trebui să sugereze posibilitatea suprainfecției fungice și să declanșeze pete speciale pentru a exclude organismele Candida. În GERD, limfocitele sunt prezente împrăștiate prin epiteliu, adesea cu un contur neregulat, deoarece sunt presate între celulele scuamoase (celule squiggle). Din nou, dacă numărul este ridicat, este mai sugestiv pentru o altă tulburare, cum ar fi lichenul plan sau esofagita limfocitară (vezi secțiunile ulterioare). Găsirea eozinofilelor ocazionale este tipică GERD, numărul crescut crescând posibilitatea EoE. Cu toate acestea, eozinofilele nu se găsesc în toate biopsiile GERD și pot fi observate la pacienții asimptomatici, 7,10,11, astfel încât această constatare nu este nici specifică, nici sensibilă. Granulele din eozinofile, atunci când nucleul nu este vizibil, nu trebuie numărate. Pot fi identificate mastocite ocazionale.

Trebuie luată în considerare localizarea biopsiilor: hiperplazia stratului bazal, alungirea papilelor și ocazional eozinofile pot fi observate la 1 până la 2 cm de joncțiunea gastroesofagiană, posibil ca urmare a refluxului fiziologic. 12

Prezența eroziunilor/ulcerațiilor (necroză, țesut de granulație, resturi fibrinopurulente) și a zonelor de eroziuni vindecătoare cu epiteliu regenerativ subțiat care acoperă țesutul de granulare poate fi de asemenea inclusă în evaluare. 13 Modificările aduse capilarelor din papile (dilatarea, congestia, extravazarea globulelor roșii) și a celulelor scuamoase deteriorate/balonate sunt descrise, dar sunt considerate constatări relativ moi pentru GERD.

Yerian și colab., 13 privind variabilitatea interobserver în evaluarea GERD de către experți în patologia gastrointestinală, au găsit cel mai puternic acord pentru eroziuni, alungire papilară și eozinofile intraepiteliale. Hiperplazia celulelor bazale și DIS au prezentat un acord mai mic. Ei au menționat că au fost necesare studii suplimentare pentru a corela scorul histologic cu simptomele clinice și gradul de reflux acid. În general vorbind, majoritatea patologilor nu evaluează aceste cazuri prin numărarea strictă a celulelor inflamatorii sau prin măsurarea papilelor și a grosimii bazale, bazându-se în schimb pe o estimare vizuală a acestor leziuni. O interpretare mai strictă a criteriilor de diagnostic și evaluarea acestor cazuri pot deveni necesare dacă aceste studii viitoare demonstrează utilitatea unei interpretări stricte a scorului histologic al GERD. De asemenea, niciuna dintre aceste caracteristici nu este specifică GERD; alte cauze precum EoE, infecție, esofagită indusă de pilule/indusă de medicamente, boli inflamatorii intestinale și tulburări inflamatorii ale pielii care implică esofagul trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial.

Pseudotumorii inflamatori, cu atipie marcată a celulelor stromale reactive, pot fi observați la pacienții cu esofagită erozivă severă. 14.15 Acestea au fost diagnosticate greșit ca carcinoame sau sarcoame din cauza atipiei celulare.

ESOFAGITA EOSINOFILĂ

Prezența eozinofilelor intraepiteliale crescute este recunoscută de zeci de ani. 16 Identificată atât la copii, cât și la adulți, a fost în general considerată a fi o formă deosebit de marcată de GERD, deși chiar și în publicațiile timpurii, s-a observat o legătură cu alergiile și atopia la unii pacienți. În anii 1990, EoE a devenit recunoscută ca o tulburare distinctă. 17

De asemenea, se recunoaște acum că o proporție de pacienți care au simptome și semne clinice, precum și modele histologice în concordanță cu EoE vor avea un răspuns bun la supresia acidului: inhibitor al pompei de protoni - eozinofilie esofagiană receptivă. 25 Nu este încă cunoscut dacă aceasta este sau nu o tulburare distinctă decât GERD severă sau o formă de EoE cu reflux semnificativ.

Aeroalergenii sunt o cauză semnificativă a EoE, ducând la tratamentul cu corticosteroizi înghițiți. La unii pacienți, alergenii alimentari joacă un rol, deoarece publicațiile 26,27 notează atât îmbunătățirea simptomatică, cât și cea histologică, atât a inflamației, cât și a fibrozei, cu terapia de eliminare a dietei.

După cum sa menționat mai sus, aspectul histologic al EoE nu este specific. În momentul endoscopiei, ar trebui luate biopsii ale stomacului și duodenului, deoarece gastroenterita eozinofilă poate provoca creșteri semnificative ale eozinofilelor intraepiteliale din mucoasă mai difuz în tractul luminal. În afară de GERD, diagnosticul diferențial ar trebui să includă, de asemenea, boala Crohn, tulburări ale țesutului conjunctiv, infecții și reacții la medicamente.

ESOFAGITA LIMFOCITĂ

Esofagita limfocitară este un diagnostic aflat în discuție recentă. Se referă la modelul histologic al limfocitelor intraepiteliale crescute semnificativ în mucoasa scuamoasă, cu neutrofile sau eozinofile puține sau deloc. 28 O proporție semnificativă de pacienți cu esofagită limfocitară au avut boala Crohn, iar unii au avut boală celiacă, care poate predispune la creșterea limfocitelor intraepiteliale pe tot tractul gastro-intestinal. Alți pacienți au prezentat simptome și aspecte endoscopice foarte sugestive pentru EoE. 29 Haque și colab. 29 observă că pacienții asimptomatici pot avea creșteri ușoare ale limfocitelor intraepiteliale, până la 12 pe câmp de mare putere; pacienții cu boala Crohn au avut o medie de 5 limfocite intraepiteliale pe câmp de mare putere (până la 15 pe câmp de mare putere). Limfocitele tind să se grupeze în jurul papilelor și sunt însoțite de DIS (Figura 2). Având în vedere lipsa de specificitate a acestei descrieri, nu este surprinzător faptul că există o suprapunere considerabilă cu GERD. 30 Acest diagnostic poate reprezenta mai degrabă o schimbare reactivă generală decât o tulburare specifică.