Lawrence Tim Goodnough

1 Catedre de patologie, Facultatea de Medicină a Universității Stanford, Stanford, CA.

2 Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Stanford, Stanford, CA.

Stanley L. Schrier

2 Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Stanford, Stanford, CA.

3 Divizia de Hematologie, Școala de Medicină a Universității Stanford, Stanford, CA

Abstract

Anemia este acum recunoscută ca un factor de risc pentru o serie de rezultate adverse la vârstnici, inclusiv spitalizarea, morbiditatea și mortalitatea. Ceea ce reprezintă o evaluare și un management adecvat pentru un pacient în vârstă cu anemie și când trebuie inițiată o trimitere la un hematolog, sunt probleme semnificative. Încercările de a identifica nivelurile sugerate de hemoglobină pentru terapia transfuziei de sânge au fost confundate la pacienții vârstnici cu comorbiditățile lor. Deoarece niciun prag specific de hemoglobină recomandat nu a rezistat testului timpului, sunt indicate practici prudente de transfuzie pentru menținerea pragurilor de hemoglobină de 9-10 g/dl la vârstnici, cu excepția cazului în care sau până când apar dovezi care să indice altfel.

INTRODUCERE

vârstnici

Relația dintre concentrația de hemoglobină (Hb) și mortalitatea de 5 ani pentru toate cauzele la femeile în vârstă cu dizabilități care locuiesc în comunitate. Afișarea grafică a estimărilor riscului relativ pentru mortalitatea legată de concentrațiile specifice de Hb comparativ cu riscul legat de Hb de 12 g/dL. Curba reprezintă pericole de mortalitate relativă netezite între concentrațiile de Hb, iar barele indică intervalele lor de încredere de 95%. De asemenea, este indicat pragul de 13,9 g/dL Hb la care panta declinului riscului de mortalitate nu mai era semnificativă statistic (adică, intervalul de încredere de 95% pentru panta tangentei a inclus 0). Axa y a fost transformată astfel încât, de exemplu, afișarea grafică a unei creșteri a riscului de magnitudine a două (raportul de pericol (HR) 52) ar fi echivalentă cu cea a unei scăderi a riscului de aceeași magnitudine (HR50. 5) din punct de vedere al dimensiunii scalei.

Reprodus, din Chaves PH, și colab. 11

tabelul 1

Limite inferioare ale valorii normale a concentrației de hemoglobină la adulții albi și negri

Hemoglobină de grup, g/dL
Albii, da
20–5913.7
60+13.2
Femeile albe, da
20–4912.2
50+12.2
Bărbați negri, da
20–5912.9
60+12.7
Femeile negre, da
20–4911.5
50+11.5

De la Beutler E, și colab. 9

Odată cu recunoașterea crescândă a importanței anemiei în populația generală, au fost publicate ghiduri pentru depistarea, evaluarea și gestionarea anemiei la pacienții medicali 13 și 14 chirurgicali. Cu toate acestea, pentru pacienții vârstnici, încercările de a identifica nivelurile sugerate de hemoglobină pentru gestionarea anemiei, inclusiv terapia transfuziei de sânge, au fost confundate de riscurile crescute de anemie, alături de comorbidități suplimentare. Ce constituie o pregătire adecvată pentru un pacient în vârstă cu anemie; și când să se adreseze pacientul la un hematolog, având în vedere numărul potențial mare de subiecți implicați, sunt probleme semnificative cost-beneficiu. 15 În această revizuire, rezumăm abordarea noastră pentru gestionarea anemiei la vârstnici, cu accent pe terapia transfuzională.

CARACTERIZAREA ANEMIEI LA VÂRSTNICI

O contribuție importantă a fost adusă de anchetatorii NHANES III care au efectuat o evaluare de laborator a peste 5000 de subiecți vârstnici care locuiesc în comunitate, dintre care 10% au avut anemie conform criteriilor OMS. În cea mai mare parte anemia este ușoară, cu niveluri de hemoglobină rareori mai mici de 10 g/dL. 8 Cu toate acestea, această anemie ușoară a fost asociată cu rezultate negative semnificative, inclusiv scăderea performanței fizice, 16 creșterea numărului de căderi, 17 creșterea fragilității, 18 scăderea cunoașterii, 18 creșterea demenței, 19 creșterea spitalizării, 1 și creșterea mortalității. 7 Anchetatorii NHANES III au folosit măsuri fixe de laborator pentru a determina că aproximativ o treime dintre acești pacienți anemici prezintă dovezi ale unui deficit nutrițional, în primul rând al fierului; o treime au inflamație cronică sau boli renale cronice (CKD); iar o treime au anemie inexplicabilă. 8

Anemia inexplicabilă a persoanelor în vârstă (EAU) este o entitate reală caracterizată printr-o anemie normocitară hipoproliferativă care nu se datorează deficitului nutrițional, CKD sau bolii inflamatorii; și în care răspunsul eritropoietinei la anemie pare a fi tocit. Într-un studiu efectuat pe 124 de persoane vârstnice anemice (≥65 ani), 42 (37%) au avut EAU. 20 Acești pacienți au avut niveluri semnificativ mai scăzute de proteine ​​C reactive (CRP) decât martorii non-anemici. În plus, nivelul hepcidinei nu pare să crească odată cu vârsta în populația generală. Nivelurile de hepcidină în anemia îmbătrânirii se modifică în condiții comorbide (scăzută în anemie cu deficit de fier, mai mare în condiții inflamatorii); cu toate acestea, la pacienții cu EAU, care nu au comorbidități identificabile, nivelurile de hepcidină rămân în intervalul normal. 20-22 Aceste observații s-ar putea datora faptului că EAU este eterogen, în care diverse cauze subiacente, cum ar fi răspunsul afectat al eritropoietinei la anemie și sau o tulburare a celulelor stem subiacente, pot confunda un efect al hepcidinei. 21 Rolul deficitului de testosteron la bărbați este în prezent studiat de un consorțiu finanțat de NIA (National Institute of Aging).

De obicei, la persoanele cu vârsta de 65 de ani sau mai mult există o etiologie de bază pentru anemie, cum ar fi boli cronice, deficit de fier sau sindroame mielodisplazice care pot fi identificate prin investigații suplimentare. 23 Într-un studiu efectuat pe 232 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 65 și 98 (mediană de 81) ani, 24% s-au dovedit a fi anemici. 24 Dintre acestea, după un antrenament cuprinzător, 17% nu au avut o cauză de bază identificabilă. Cauzele majore ale anemiei și prevalența acestora la vârstnici sunt ilustrate în Figura 2: 25 prevalența variază din trei studii 8,26,27 sunt pentru EAU (34-44%); deficit de fier (12-25%); CKD (4-8%); MDS (9-16%); tulburare hematologică malignă (de exemplu, leucemie limfocitară cronică) (2%); sau inflamație (6-20%). Interesant este că deficitul de acid folic a dispărut în S.U.A. populație, probabil ca urmare a fortificării făinii. 26.27 În timp ce 10-20% dintre pacienții vârstnici au fost descriși ca deficiență de vitamina B12 (definită de niveluri serice reduse de vitamina B12), 28,29 deficiență de vitamina B12 semnificativă clinic este mai puțin frecventă, diagnosticată doar la 1/190 26 și 1/174 subiecți 27 în două studii, respectiv. Pentru accent care înseamnă că, ca cauză a macrocitozei, deficitul de vitamina B12 este mult mai puțin frecvent decât MDS sau abuzul de etanol.

Prevalența anemiei la vârstnici după cauza identificată în trei studii. Studiile prezentate sunt National Health and Nutrition Survey (NHANES) III, 8 Chicago, 27 și Stanford Hospital & Clinics, VA Palo Alto Health Care System (SHC/VAPAHCS). 26 AI, anemie a inflamației; CKD, anemie secundară bolii renale; Hem Malig, malignitate hematologică; IDA, anemie feriprivă; Susp MDS, suspect pentru sindromul mielodisplazic; Tal, talasemie; EAU, anemie inexplicabilă a persoanelor în vârstă.

Reprodus, din Pang, Schrier. 25

Studiile efectuate la două instituții academice folosind analize clinice și hematologice complete au rafinat prevalența și cauzele anemiei la vârstnici. 26.27 Anemia cu deficit de fier a reprezentat cea mai frecventă cauză de anemie la vârstnici, la 25,3%. 27 Deficitul de fier se poate datora deficitului nutrițional sau pierderii de sânge; în lumea occidentală relativ bogată, pierderea de sânge este problema majoră. Cauza pierderii de sânge trebuie identificată, deoarece la acest grup de pacienți, deoarece deficiența de fier ar putea fi un semn al unei tulburări grave, cum ar fi cancerul de colon. 30-33 În plus, în acest grup de pacienți nu se pot utiliza teste de laborator simple bazate pe saturația transferinei și nivelurile de feritină pentru a diferenția cu ușurință între deficitul de fier și inflamația ca cauză a anemiei.

O serie de studii au demonstrat că nivelurile de IL-6 cresc odată cu îmbătrânirea și sunt corelate cu dezvoltarea anemiei la vârstnici, 23 incluzând femeile sănătoase, 34 Studiul Framingham Heart, 35 și EPESE (Populații stabilite pentru studii epidemiologice ale Vârstnici.36 Mai recent, nu s-a constatat că studiile privind IL-6 și nivelurile de hepcidină sunt crescute la pacienții vârstnici care nu au boli comorbide.20-22 Pot exista mai multe motive pentru aceste rezultate discrepante. asociate doar cu mici creșteri ale IL-6, ar fi nevoie de o dimensiune mare a eșantionului pentru detectare. În plus, în prezent, aceste teste măsoară forma monomerică a IL-6, care există și ca multimer care complică analiza.

EVALUAREA ANEMIEI

Identificat frecvent atunci când persoanele în vârstă sunt programate pentru proceduri chirurgicale elective. Anemia este o afecțiune frecventă la pacienții chirurgicali și este asociată în mod independent cu creșterea mortalității perioperatorii. 37 Când testele de pre-admitere înainte de o intervenție chirurgicală electivă dezvăluie anemie, ar trebui deci privită ca o afecțiune medicală semnificativă și tratabilă, mai degrabă decât ca o simplă valoare anormală de laborator. 38 Diagnosticul unei anemii neașteptate la pacienții programați pentru o intervenție chirurgicală electivă în care se anticipează pierderi semnificative de sânge ar trebui considerat o indicație pentru reprogramarea intervenției chirurgicale elective până la realizarea evaluării și gestionării anemiei.

În abordările predate în mod tradițional pentru evaluarea unui pacient cu anemie, volumul corpuscular mediu (VMC) a fost de obicei folosit ca indice de pornire 39, urmat de analize biochimice. Sa demonstrat că MCV adaugă valoare RDW (lățimea de distribuție a celulelor roșii) pentru evaluarea macrocitozei. 40 Dar pentru anemiile microcitice, MCV are o valoare mai mică, în special pentru pacienții cu deficit de fier care au comorbidități. Douăzeci și două la sută dintre pacienții vârstnici pot fi identificați ca având anemie feriprivă prin răspunsul lor la un curs de terapie cu fier ORAL, în ciuda faptului că nu au constatările tipice de laborator ale saturației transferinei mai mici de 16% și ale feritinei mai mici de 30 ng/ml. 25 Când saturația transferinei este scăzută (200ng/ml), în general se ia în considerare diagnosticul de anemie a inflamației. 41 Cu toate acestea, MCV este normal la 70% dintre pacienții cu anemie de inflamație, 42 în ciuda livrării limitate de fier către precursorii de celule roșii, așa cum este indicat de o saturație scăzută a transferinei. Această suprapunere a acestor două cauzalități comune ale anemiei (deficit de fier și inflamație) a făcut utilizarea markerilor tradiționali: MCV, saturația transferinei și feritina, dificil de interpretat în practica de rutină. 43

Un algoritm pentru evaluarea și gestionarea anemiei la vârstnici este prezentat în Figura 3. Eritropoieza cu restricție de fier poate provoca anemie din cauza unui deficit absolut de fier; sechestrarea fierului care este mediată de hepcidin; 44 și/sau un deficit funcțional de fier datorat eritropoiezei stimulate de eritropoietină. 45 Evaluarea anemiei trebuie să ia în considerare, de asemenea, diagnostice neașteptate, inclusiv boli renale cronice (CKD) 46 sau malignitate ocultă. 30.31 Dacă este diagnosticată o deficiență absolută de fier, la populația în vârstă postmenopauză este obligatorie să se excludă patologia gastro-intestinală, inclusiv malignitatea ca sursă de pierdere cronică de sânge. Trimiterea la un gastroenterolog poate fi cel mai eficient mod de a proceda. Cu toate acestea, la o treime până la două treimi dintre acești pacienți, prelucrarea tractului gastro-intestinal este negativă. 30-33,47 Creatinina serică și GFR trebuie determinate pentru a evalua CKD, caz în care trimiterea la un nefrolog poate fi adecvată. Limita sugerată a ratei de filtrare glomerulară (GFR) 13 Într-un studiu efectuat pe pacienți cu diagnostic clinic de anemie feriprivă pe baza testelor de saturație a feritinei și transferinei, doar 21% au răspuns la 4 săptămâni de terapie orală cu fier, comparativ cu 65% din pacienții cărora li s-a administrat terapia cu fier IV. 48

Lipsa răspunsului la terapia cu fier sugerează un diagnostic de anemie a inflamației sau EAU. În acest moment, poate fi utilă evaluarea clinică a afecțiunilor inflamatorii, precum și măsurarea proteinelor C-reactive, fibrinogenului, viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH), IL6 și nivelurile de hepcidină (dacă sunt disponibile clinic). 44 Dacă este anormală, gestionarea afecțiunii subiacente suplimentată cu un agent de stimulare a eritropoiezei (ESA) poate fi adecvată pentru o gestionare ulterioară. 49 Un istoric atent pentru consumul/abuzul de alcool, în special la pacienții cu MCV> 100, poate contribui fie la rezerva defectuoasă a măduvei, fie la deficitul de folat la vârstnici. Un studiu timpuriu efectuat de Cash și Sears pe 90 de pacienți (vârsta medie 50,9 ± 16,5, nu se limitează la persoanele în vârstă) cu anemie a bolilor cronice a observat că există un spectru mai larg de boli asociate cu DCA decât fusese recunoscut anterior. 50 Un studiu mai recent realizat de Waalen și colab. 21 au comparat o cohortă mare de cazuri din Emiratele Arabe Unite la vârstnici cu un grup de control non-anemic asociat și au constatat că nivelurile de IL-6 și hepcidină nu diferă semnificativ; întrucât nivelurile de testosteron au fost mai mici la bărbați și nivelurile de eritropoietină au fost în mod necorespunzător scăzute pentru gradul de anemie.

Diagnosticul EAU este de obicei luat în considerare atunci când au fost eliminate alte cauze de anemie la vârstnici. Diagnosticul EAU se bazează pe constatările unei anemii hipoproliferative: un indice de reticulocite scăzut și un nivel inadecvat de eritropoietină pentru gradul de anemie. Managementul acestor pacienți este o problemă gravă și recurentă, deoarece în absența unei etiologii nu există nicio intervenție eficace dovedită. Când acești pacienți sunt simptomatici, când se găsesc în situații clinice care implică pierderea de sânge sau când este necesară intervenția chirurgicală, este necesară luarea în considerare a tratamentului transfuzional, așa cum este descris mai jos.

MANAGEMENTUL ANEMIEI

După cum este detaliat mai sus, gestionarea anemiei este determinată de rezultatele evaluării. În timp ce deficiența de folat devine din ce în ce mai mult o entitate cu supliment de folat în făină, trebuie acordată o atenție deosebită în anumite situații: de ex. dieta slabă combinată cu alcoolism sau eșecul conformării cu suplimentarea cu folat la un pacient cu dializă. În mod similar, deficiența de vitamina B12 poate fi diagnosticată rar, dar poate fi necesară o încercare de diagnosticare a terapiei cu vitamina B12 dacă constelația simptomelor și semnelor sunt în concordanță cu deficiența de vitamina B12. fii neconcludent. 51

Așa cum s-a indicat mai sus, poate fi necesar un studiu diagnostic sau terapeutic, inclusiv terapia cu fier IV, pentru a exclude carența absolută de fier. 49,52,53 Chiar și aspiratul de măduvă osoasă diagnostic „standard de aur” care indică prezența unui anumit fier colorabil poate ascunde o deficiență a fierului de stocare, deoarece în unele dintre aceste cazuri s-a dovedit că anemia pacienților răspunde la terapia cu fier. 49,54

În al treilea rând, terapia cu un agent de stimulare a eritropoiezei (ESA) poate fi indicată pentru tratamentul uneia dintre mai multe cauze de anemie la vârstnici. ESA pot fi utile în tratarea anemiei la pacienții cu boală renală în stadiu final; 55 anemie la pacienții cu inflamație/boli cronice care sunt programați pentru o intervenție chirurgicală electivă; 49 și la pacienții cu SMD 56 care au anemie moderată până la severă, în care singura altă alternativă poate fi transfuzia cronică de sânge.

ESA-urile au fost mai întâi demonstrate și aprobate pentru utilizare pentru creșterea nivelului de hemoglobină la pacienții cu boală cronică renală cronică (CKD) supuși dializei 57 și ulterior la acești subiecți care nu au necesitat dializă. 58 Pe baza studiilor randomizate prospective care au demonstrat o transfuzie de sânge alogenă redusă, 59 ESA au fost ulterior aprobate la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale elective 60 și la pacienții oncologici cu anemie indusă de chimioterapie.

MASA 2

ÎNCERCĂRI CLINICE POST-APROBARE ALE ESA