De LISA SANDERS, M.D. NOV. 16, 2018

O femeie altfel sănătoasă se confruntă frecvent cu paralizie severă a feței. Puteți găsi un diagnostic?

prăbușește

Diagnostic

O nouă serie de la The New York Times și Netflix.

Ajută-l pe Dr. Lisa Sanders ajunge la fundul misterelor medicale nerezolvate.

„S-ar putea să fi avut un accident vascular cerebral”, i-a spus medicul femeii de 44 de ani. „Partea dreaptă a feței tale este paralizată”. Ann (care ne-a cerut să folosim o versiune prescurtată a numelui ei pentru a-i proteja intimitatea) a aprobat din cap. La urma urmei, de aceea apelase la întâlnirea cu medicul ei cu doar câteva ore mai devreme.

În dimineața aceea s-a trezit cu cea mai gravă durere de cap pe care a avut-o vreodată. Părea să înceapă în partea din spate a capului și să se întindă pe gât în ​​umărul drept. Fălcile ei - de asemenea, în dreapta - fuseseră dureroase în ultimele trei luni și era mai rău ca niciodată în acea dimineață. Ea și-a sunat medicul dentist, care îi dăduse recent un aparat de gură pe care să îl poarte noaptea. Nu funcționa, a spus ea tinerei care a răspuns la telefon. Dar, în timp ce încerca să-și explice simptomele, cuvintele lui Ann păreau ciudat înfundate în propriile urechi.

Când a coborât de la telefon, s-a grăbit să ajungă la baie pentru a vedea dacă reușea să-și dea seama ce-i făcea vocea să sune atât de ciudat. Abia a recunoscut fața pe care a văzut-o în oglindă. Era nesimetric, asimetric. Partea dreaptă părea ciudat de plată, de parcă tot aerul ar fi fost scăpat din umflătura naturală a obrazului ei. Curba obișnuită în sus a buzei dispăruse și colțul gurii părea să se prăbușească de fapt în jos. Ea a forțat un zâmbet și, în timp ce partea stângă se încrețea în sus într-un fel de zâmbet, brânza dreaptă a feței ei nu se mișca deloc.

Ea și-a sunat imediat medicul și a făcut programarea să-l vadă în acea după-amiază.

Un nou set de probleme

În ultimul an, Ann s-a simțit de parcă s-ar fi confruntat cu un set copleșitor de probleme medicale. Cu aproape 30 de ani mai devreme, ea a dezvoltat diabet, dar a gestionat boala folosind o pompă de insulină. Fusese puțin prea grea când era mai tânără, dar își pierdea cea mai mare parte din excesul de greutate mâncând mai bine și făcând exerciții fizice mai des. Dar, peste toate, a fost sănătoasă și fericită până în anul precedent, când a dezvoltat o durere și o presiune arzătoare cumplite în gât și stomac de fiecare dată când a mâncat.

A fost diagnosticată cu arsuri la stomac, ceea ce medicii numesc deseori reflux și un ulcer gastric. Medicul ei i-a administrat un medicament care reduce acidul, precum și unul pentru protejarea mucoasei stomacului, numit Carafate. O lunetă de câteva săptămâni mai târziu a arătat că refluxul și ulcerul erau mai bune, dar durerea ei a rămas. Recent, consumul oricăror alimente solide a devenit chinuitor. Și așa, cu patru luni mai devreme, s-a pus pe o dietă lichidă. Dacă își bea mesele, simțea mai puțină durere.

Diagnosticul este un serial documentar revoluționar de la The New York Times, Netflix și Dr. Lisa Sanders care valorifică puterea dvs., cititorilor noștri, de a ajuta la găsirea diagnosticelor pentru persoanele care suferă de afecțiuni medicale misterioase. Ideile tale ar putea ajuta la salvarea unei vieți. Cititorii cu cele mai promițătoare sugestii pot fi incluși într-o serie de opt părți Netflix care va fi difuzată în 2019.

Dar dintr-o dată a dezvoltat o nouă durere. Partea dreaptă a maxilarului, chiar peste articulație, a început să se simtă rigidă și dureroasă. Se întrebă dacă mușchii maxilarului i se slăbiseră pentru că nu își mesteca mâncarea. Sau poate că scârțâia dinții noaptea. Ea și-a sunat medicul dentist, care a spus că probabil se confruntă cu o problemă cu articulația temporomandibulară (ATM) și i-a dat o protecție împotriva mușcăturilor de purtat atunci când a dormit. Nu a ajutat. Totuși, în acel moment, durerea era intermitentă și ea putea suporta.

Dar, în cursul următoarelor săptămâni, durerea din maxilarul ei a devenit mai intensă. A trecut de la intermitent la constant și s-a simțit ca și cum ar fi afectat capacitatea ei de a mesteca sau chiar a deschide gura.

În cele din urmă, a mers să-și vadă medicul dentist care a examinat-o și a spus că maxilarul ei părea nealiniat. El a făcut impresii asupra dinților ei și a trimis-o la un chirurg pe cale orală. Chirurgul a fost de acord că mușcătura ei a fost puțin dezactivată, dar nu a simțit că trebuie făcut ceva. (Puteți vedea una dintre razele X ale maxilarului ei aici.)

Pe măsură ce durerea maxilarului lui Ann s-a înrăutățit, la fel și durerile de cap. Și apoi a dezvoltat cel mai ciudat simptom dintre toate. Din când în când, buza ei superioară, din dreapta, devenea flască. Nu a durut - unul dintre puținele locuri din partea dreaptă a capului ei, care nu a durut - dar a fost ciudat și uneori i-a făcut discursul să sune puțin amuzant. Asta a fost cu doar câteva săptămâni înainte ca toată partea dreaptă a feței ei să facă același lucru.

A fost un accident vascular cerebral?

Doctorul ei a fost îngrijorat imediat ce a văzut-o pe fața asimetrică. De cele mai multe ori, paralizia facială unilaterală este cauzată de ceva cunoscut sub numele de paralizia lui Bell - un tip de paralizie temporară (de obicei) a unei părți a feței cauzată de leziuni sau traume ale nervilor faciali.

Nervul facial - numit și al șaptelea nerv cranian - călătorește printr-un canal îngust și osos din craniu, chiar sub ureche, pentru a transporta informații către și de la coloana vertebrală la mușchii de pe ambele părți ale feței. În cea mai mare parte a călătoriei sale, acest nerv este învelit în această coajă osoasă.

Fiecare nerv facial direcționează mușchii de pe o parte a feței, inclusiv cei care controlează clipirea și expresiile faciale, cum ar fi zâmbetul și încruntarea. Al șaptelea nerv cranian este, de asemenea, responsabil de ruperea ochiului (lacrimare), precum și de simțul gustului. Când apare paralizia lui Bell, funcția nervului facial este întreruptă, astfel încât mesageria dintre față și creier se oprește, ducând la slăbiciune facială sau paralizie.

Gândirea actuală în cadrul comunității medicale este că o infecție virală, cum ar fi o infecție a căilor respiratorii superioare sau virusul răceală obișnuită - herpes simplex - este cea mai frecventă cauză a acestui tip de leziuni nervoase. Infecția virală determină umflarea și apăsarea nervului asupra canalului osos, afectând nervul sau stratul protector de grăsime numit mielină care îl înconjoară. Alte cauze posibile ale paraliziei lui Bell (numită după Charles Bell, chirurgul scoțian din secolul al XIX-lea care a identificat prima dată nervul facial) includ traume, boala Lyme, tumori, hipertensiune arterială, gripă sau alte infecții ale căilor respiratorii superioare. Diabetul - pe care l-a avut acest pacient - este, de asemenea, un factor important de risc pentru paralizia lui Bell.

Pe de altă parte, diabetul ei, deși foarte bine controlat, a crescut și riscul de a suferi un accident vascular cerebral. Care a fost? Doctorul ei nu era sigur. Deci, deși doctorul a crezut că Bell este mai probabil, el a dorit ca ea să meargă la spital pentru a se asigura că nu este altceva. (Puteți vedea nota medicului de îngrijire primară aici.)

O plimbare cu mașina grăitoare

Ann s-a condus la un centru medical din apropiere. Nu avea niciun motiv să nu conducă - a ajuns la cabinetul medicului cu o oră înainte. Dar în timp ce conducea, ochiul drept s-a închis brusc și nu a putut să-l deschidă. Putea conduce cu un singur ochi deschis, dar era deranjant să nu mai poți deschide ochiul. Când a ajuns la camera de urgență, a mers la biroul de înregistrare. În timp ce era acolo, semnând documentele necesare, se simțea de parcă nu-și putea controla mâna dreaptă. Semnătura ei era tremurătoare și ciudată. Piciorul ei drept se simțea și el slab. Cineva a ajutat-o ​​să intre într-un scaun cu rotile și a adus-o înapoi în zona de tratament.

Auzind povestea pacientului cu simptome neurologice progresive care s-au extins cu mult dincolo de față, medicii i-au îngrijorat suficient pentru ca pacientul să fie internat. Un neurolog a văzut-o în camera de urgență. (Puteți vedea notițele din E.R. aici.) Ea a fost în spital timp de cinci zile, în timp ce echipa ei a căutat cauza acestor simptome ciudate.

A avut multe teste. O tomografie computerizată a capului ei nu a fost revelatoare la fel ca M.R.I., deci nu a fost un accident vascular cerebral sau o tumoare. A fost efectuată o puncție lombară (cunoscută și sub denumirea de „coloană vertebrală”) și a fost normală, arătând că cauza simptomelor ei nu a fost o infecție sau un fel de malignitate. Nu era Lyme, nu era miastenia gravis; nu a fost scleroza multiplă; nu era al lui Sjogren. Nu era însărcinată. Nu era H.I.V. sau sifilis. Markerii ei inflamatori erau în intervalul normal. La fel și nivelul hormonului tiroidian. (Multe dintre rezultatele specifice de laborator pot fi găsite aici.)

Ceea ce a fost cu adevărat ciudat în cazul lui Ann a fost că simptomele ei se vor estompa și vor dispărea. Pleoapa dreaptă i s-ar închide. Apoi s-ar deschide din nou. Fața ei ar cădea - doar în dreapta - și apoi va reveni la normal. Medicii ei au avut multe ipoteze despre ceea ce ar putea provoca aceste simptome neobișnuite, dar testarea nu a susținut niciuna dintre ele. A fost externată din spital și i s-a spus să urmeze un neurolog ca ambulatoriu.

Ajută-l pe Dr. Lisa Sanders rezolvă acest mister medical. Faceți clic aici pentru a trimite diagnosticul.

O nouă teorie

A găsit un neurolog din apropiere, Adam Mednick. Ea a adus o cronologie a simptomelor sale pentru a-l ajuta să vadă imaginea completă. (Puteți vedea cronologia lui Ann aici.) Având în vedere simptomele creșterii și scăderii pacientului, el a crezut că cea mai probabilă cauză a fost o ruptură într-unul din vasele de sânge care intră în creier. Când mucoasa interioară a unui vas de sânge se rupe - ceva cunoscut sub numele de disecție - segmentul rupt poate să bată înainte și înapoi, uneori obstrucționând fluxul de sânge în creier și lăsând uneori vasul larg deschis. Acest tip de obstrucție intermitentă ar putea explica simptomele ei care se schimbă rapid. A comandat un M.R. studiați cu contrast pentru a îmbunătăți vasele de sânge pentru a căuta o astfel de leziune. El nu a găsit-o. Toate vasele majore care intrau în creierul ei erau în regulă.

Dacă nu o disecție, neurologul s-a întrebat dacă aceste simptome în schimbare ar putea proveni dintr-o migrenă atipică. Ann a avut dureri de cap, aceste paralizii ciudate sau episoade de paralizie, deși nu s-au întâmplat întotdeauna în același timp, ceea ce a făcut puțin mai puțin probabil ca o migrenă să fie cauza. Dincolo de asta, el nu era sigur ce ar putea avea. Dar ea era stabilă din punct de vedere clinic, așa că el nu a simțit că trebuie să trateze absolut aceste paralize ciudate până când nu a avut un diagnostic mai definitiv. (Puteți citi notele îngrijite ale lui Mednick aici.)

Între timp, pacienta a continuat să-și limiteze dieta la lichide. A văzut un gastroenterolog care a efectuat o endoscopie care a arătat că ulcerul lui Ann dispăruse, cu doar o mică zonă de inflamație. O biopsie a arătat dovezi ale refluxului cronic și singura anomalie găsită în acest proces foarte aprofundat a fost că vezica biliară nu funcționează la fel de bine ca ar trebui. Deși gastroenterologul nu credea că aceasta este cauza durerii abdominale a pacientului, ea a trimis-o pe Ann la un chirurg pentru a elimina vezica biliară care funcționează prost. Și din moment ce Ann nu avea simptome sau pietre, intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea vezicii biliare i se părea inutilă, așa că nu a sunat.

Deoarece pacientul a avut simptome, dar studii normale, gastroenterologul a suspectat că durerile de stomac și gât ale lui Ann provin din ceea ce se numește o tulburare funcțională. Acestea sunt tulburări care afectează modul în care funcționează un sistem corporal. Testarea este normală; nu există o anomalie structurală sau biochimică. Dar ceva despre modul în care funcționează un sistem din corp - în acest caz, tractul gastrointestinal - determină pacientul să aibă durere sau disconfort.

Ajută-l pe Dr. Lisa Sanders rezolvă acest mister medical. Faceți clic aici pentru a trimite diagnosticul.

Acesta nu este un diagnostic psihiatric; nu este cauzat de stres, deși, la fel ca multe tulburări, stresul îl poate agrava. Înțelegerea noastră a tulburărilor funcționale este încă inadecvată. Practic nu avem idee de ce unii oameni (aproape 25 de milioane de oameni din Statele Unite) simt ceea ce simt. Cu toate acestea, aceste simptome pot dezactiva.

Și pot fi adesea îmbunătățite cu doze mici dintr-o clasă veche de medicamente numite antidepresive triciclice. Deși aceste medicamente au fost inițial utilizate pentru tratarea tulburărilor psihiatrice, dozele necesare pentru tratarea tulburărilor funcționale reprezintă o mică parte din ceea ce este necesar pentru a avea vreun efect asupra unei boli psihiatrice.

Pentru a trata durerile de stomac ale lui Ann, gastroenterologul a început-o pe o doză mică de unul dintre aceste medicamente, nortriptilina. A durat ceva timp, dar medicamentul părea să ajute. După o lună, arsura din pieptul ei s-a oprit. Durerile ascuțite înjunghiate au dispărut. Încet, Ann a reușit să adauge alimente solide, una câte una, înapoi în dieta ei. În acest moment, ea poate mânca o dietă sănătoasă normală și a încetat să mai slăbească. După câteva luni, Ann a observat că articulațiile nu i-au durut atât de mult, iar durerile de cap au devenit rare și ușoare. Chiar și căderea feței ei, se simte Ann, este puțin mai bună de când a început să ia nortriptilină.

Acest medicament a făcut mult mai mult decât se aștepta Ann sau gastroenterologul ei. După cum puteți vedea, totuși, din videoclip, căderea feței ei rămâne un simptom proeminent. (Puteți vedea notele gastroenterologului aici.)

Vă puteți ajuta cu diagnosticul?

Ați văzut așa ceva? Știi ce ar putea cauza paralizia facială intermitentă a lui Ann? Aveți vreo sugestie cu privire la modul în care se poate pune un diagnostic definitiv? Dacă da, vă rugăm să ne informați. Sugestiile dvs. vor fi împărtășite pacientului, care le va împărtăși cu neurologul ei. Ajută-ne să găsim un răspuns pentru Ann. Introduceți comentariile dvs. mai jos și vă voi anunța ce se întâmplă în caz pe măsură ce se dezvoltă. Vă rugăm să descrieți pe scurt gândirea voastră. Modul în care se pune diagnosticul este adesea la fel de revelator ca și diagnosticul în sine. Să vedem dacă ne dăm seama de asta.