Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

bibliotecă

Holzheimer RG, Mannick JA, editori. Tratament chirurgical: bazat pe dovezi și orientat pe probleme. München: Zuckschwerdt; 2001.

Tratament chirurgical: bazat pe dovezi și orientat pe probleme.

Timothy A Pritts, MD, David R Fischer, MD și Josef E Fischer, M.D.

Autori

Afilieri

Introducere

Fistulele enterocutanate pot rezulta dintr-o mare varietate de condiții și circumstanțe. Îngrijirea acestor pacienți poate fi destul de provocatoare, frustrantă și, în cele din urmă, plină de satisfacții. Pacientul cu o fistulă enterocutanată prezintă chirurgului o mulțime de provocări, iar un control al anatomiei, fiziologiei și metabolismului aferent este necesar pentru a face față acestor provocări.

Fistulele enterocutanate postoperatorii, centrul acestei scurte revizuiri, reprezintă aproximativ 80% din fistulele enterocutanate. Restul de fistule enterocutanate pot apărea spontan, ca rezultat al tumorii, iradierii sau inflamației.

Tratamentul pacienților cu fistule enterocutanate postoperatorii necesită o înțelegere a tulburărilor metabolice și anatomice. Pentru ca mortalitatea pacienților cu fistule postoperatorii să fie minimizată, nutriția, volumul și tulburările electrolitice trebuie corectate. Acest lucru trebuie făcut pe lângă înlocuirea pierderilor în curs în aceste zone. Malnutriția este mai ușor de prevenit decât de corectat. Odată stabilită, malnutriția poate fi dificil de corectat, în special în cazul sepsisului concomitent, dar malnutriția și sepsisul rămân principalele cauze de deces la pacienții cu fistule.

Definiție și clasificare

În cea mai simplă definiție, o fistulă este o comunicare între două suprafețe epitelializate. Fistulele pot fi clasificate pe baza criteriilor anatomice, fiziologice sau etiologice (tabelul I). Definirea cursului anatomic al unei fistule este necesară deoarece poate sugera etiologia fistulei și poate ajuta la estimarea probabilității închiderii spontane. Cunoașterea anatomiei fistulei este necesară pentru a planifica strategia potențială operativă spre închidere. Clasificarea fiziologică a fistulelor se bazează pe producție (în ml pe zi). Fistulele cu putere mare (mai mare de 500 ml pe zi) sunt mai susceptibile de a proveni din intestinul subțire. Fistulele cu producție redusă (mai puțin de 200 ml pe zi) sunt mai susceptibile de a avea origine colonică. Cunoașterea anatomiei și fiziologiei subiacente îl ajută pe medic să anticipeze și să corecteze tulburările lichide și metabolice. Etiologia fistulei poate ajuta, de asemenea, la prezicerea ratelor de închidere spontană și a mortalității. Fistulele legate de malignitate, iradiere sau boli inflamatorii intestinale sunt mai puțin susceptibile de a se închide spontan.

Tabelul I

Clasificarea fistulelor.

Fistulele post-operatorii reprezintă 75-85% din toate fistulele enterocutanate. Deși la un moment dat majoritatea fistulelor erau spontane, această proporție a scăzut odată cu îmbunătățirea accesului la asistență medicală. Formarea fistulei postoperatorii este cea mai frecventă după operații de cancer, operații de boală inflamatorie intestinală sau liza aderențelor.

Diagnostic

În cazul fistulelor enterocutanate, diagnosticul este de obicei evident, cu drenaj extern al conținutului enteric. Majoritatea fistulelor enterocutanate postoperatorii sunt identificate în perioada postoperatorie imediată și urmează un scenariu previzibil. Pacientul tipic este 5 sau 6 zile postoperator, cu febră și ileus persistent. Un abces al plăgii devine evident, este drenat și febra pacientului se rezolvă. În 24 de ore, fistula devine evidentă și conținutul enteric apare pe pansamentul plăgii. Odată diagnosticat, terapia trebuie inițiată așa cum este descris mai jos.

Tratament

Obiectivele terapiei pentru pacienții cu fistule enterocutanate sunt corectarea deficitelor metabolice și nutriționale, aproape de fistulă și restabilirea continuității tractului gastrointestinal. Cursul de tratament preconizat poate fi împărțit în cinci faze suprapuse, dar secvențiale (tabelul II).

Tabelul II

Faza 1: Recunoaștere și stabilizare

În această perioadă inițială, se stabilește prezența unei fistule enterocutanate. Pacientul are adesea tulburări metabolice și fluide profunde. Pacientul trebuie inițial resuscitat pentru a înlocui volumul intravascular. Anemia, care este adesea prezentă, trebuie corectată prin transfuzie. Dacă pacientul este hipoalbuminemic (mai puțin de 3 g/dl), trebuie luată în considerare administrarea de albumină, deoarece acest lucru poate îmbunătăți funcția intestinului. Nu este neobișnuit ca pacienții să aibă și abcese intraabdominale. Drenarea acestor abcese trebuie efectuată numai după injectarea de către medic a unui contrast solubil în apă în abces. Aceste studii pot furniza informații anatomice care altfel nu pot fi obținute. Scanarea tomografică axială computerizată este, de asemenea, utilă pentru a evalua abdomenul pentru abcese nedrenate. Deoarece drenajul abcesului duce invariabil la bacteremie, chiar și cu acoperire cu antibiotice, cateterizarea venei centrale trebuie întârziată până la 24 de ore după această procedură.

Drenajul fistulei trebuie controlat. Aceasta oferă înregistrări exacte ale ieșirii zilnice a fistulei, simplifică înlocuirea fluidelor și a electroliților, iar TAP sugerează dacă fistula se închide spontan sau nu și ajută la îngrijirea rănilor. Acesta din urmă este deosebit de important, deoarece închiderea operativă este mult mai ușoară cu un perete abdominal intact, neindurat. Simpla punere a fistulei poate duce la închiderea tractului la nivelul pielii, în timp ce scurgerile enterice continuă, ducând la formarea de abcese. Este preferată utilizarea unui cateter cu bazin pentru controlul drenajului. Am constatat că utilizarea unui cateter moale din latex, cum ar fi un tub de nefrostomie Robinson, cu un cateter intravenos cu calibru 14 introdus în tub pentru a servi ca aerisire funcționează bine.

Îngrijirea pielii din jurul fistulei de drenaj este, de asemenea, extrem de importantă. În plus față de un mecanism de colectare a drenajului, așa cum este descris mai sus, tegumentul trebuie, de asemenea, protejat. Sunt disponibile mai multe preparate pentru scăderea macerării și descompunerii pielii, inclusiv ciment ileostomic, pulbere Karaya ®, Stomadhesive ® și glicerină. Succesul terapiei chirurgicale poate fi îmbunătățit dacă se poate preveni excoriația sau suprainfecția pielii din jurul tractului fistulei.

Calea nutriției ar trebui luată în considerare cu atenție. Ratele de închidere a fistulei sunt ușor mai mici cu enteral decât cu nutriția parenterală, dar acolo unde este posibil, este preferată calea enterală, deoarece prezintă mai multe avantaje teoretice și reale față de calea parenterală. În general, trebuie să fie prezente cel puțin 48 inci de intestin fie proximal, fie distal față de fistulă pentru a utiliza această cale. Chiar dacă sprijinul nutrițional enteral complet nu este practic, o parte din nutriția pacientului ar trebui totuși acordată pe această cale, deoarece avantajele sunt probabil obținute atunci când doar 20% din necesitățile nutriționale sunt date enter. După inițierea hrănirii enterale, ieșirea fistulei poate crește tranzitoriu. Dacă producția rămâne ridicată, rata de alimentare a tubului trebuie redusă și trebuie administrată o nutriție parenterală suplimentară. În realitate, cel puțin o perioadă scurtă de suprapunere atât a nutriției parenterale, cât și a celei enterale este necesară la majoritatea pacienților, deoarece necesită cinci până la zece zile pentru a obține un echilibru caloric și azotat pe calea enterală.

Studii recente au început să examineze rolul somatostatinei în tratamentul fistulelor. Tratamentul numai cu măsuri conservatoare are ca rezultat închiderea între 30 și 75% din fistule, în funcție de serie și criteriile de selecție. Se pare că ratele de închidere cu tratamentul cu somatostatină sunt similare, dar că durata de timp până la închidere poate fi redusă.

Etapa 2: Investigație

După stabilizarea pacientului și maturizarea tractului fistulei, anatomia fistulei trebuie investigată radiografic. O fistulogramă trebuie efectuată ca un efort de colaborare între chirurgul senior și un radiolog senior. O fistulogramă adecvată va elimina necesitatea altor examinări ale tractului gastro-intestinal, cum ar fi o urmărire a intestinului subțire sau clismă de bariu. Mai multe întrebări ar trebui să răspundă în acest moment:

Din ce regiune a intestinului apare fistula?

Este defectul peretelui intestinal mai mare de 1 cm?

Intestinul a fost complet perturbat?

Fistula comunică cu intestinul distal?

Fistula apare din peretele lateral al intestinului?

Există un abces asociat cu fistula și, dacă da, fistula se scurge în cavitatea abcesului?

Intestinul adiacent este deteriorat, strictat sau inflamat?

Există o obstrucție distală?

Care este lungimea fistulei?

Răspunsurile la aceste întrebări sunt importante, deoarece ajută la identificarea fistulelor cu trăsături anatomice care sunt mai puțin susceptibile de a se închide spontan, inclusiv cele care provin din stomac, ileon sau jejun la ligamentul din Treitz, cele cu o lungime a tractului mai mică de 2 cm în lungime, cu defecte de perete mai mari de 1 cm, cu întreruperea completă a peretelui intestinal, cu o calitate slabă a intestinului adiacent sau cu cele asociate prezenței unei cavități mari de abces.

Faza 3: Decizie

În această fază, este concepută o abordare pentru a atinge obiectivul închiderii fistulei și restabilirea continuității gastro-intestinale. Deși închiderea spontană este rezultatul ideal, aceasta poate apărea doar la aproximativ o treime din pacienții cu fistule complicate. În plus față de caracteristicile anatomice discutate mai sus, factorii nefavorabili legați de închiderea fistulei includ starea nutrițională precară, prezența sepsisului, boala Crohn activă, malignitatea activă, prezența unui corp străin, epitelizarea tractului fistulei și transferina serică mai mică de 200 miligrame pe decilitru. Perioada de timp așteptată pentru închiderea spontană, dacă va avea loc, variază în funcție de locația anatomică a fistulei. Fistulele din esofag și duoden sunt de așteptat să se vindece în două până la patru săptămâni. Fistulele colonice se pot vindeca în 30 până la 40 de zile. Fistulele intestinului subțire pot dura cel puțin 40 până la 60 de zile.

Dacă sepsis necontrolat este prezent în orice moment, ar trebui să se efectueze drenajul urgent al abcesului sau rezecția unui flegmon, de preferință cu restabilirea continuității intestinale în acel moment. De asemenea, pacienții cu transplanturi de organe solide ar trebui să aibă, de asemenea, perioade relativ scurte de management neoperator din cauza imunosupresiei și a vindecării afectate a rănilor. În caz contrar, o perioadă de susținere nutrițională și încercare de închidere spontană pot permite pielii abdominale a pacientului să se vindece, precum și să îmbunătățească starea nutrițională și starea generală a pacientului înainte de operație.

Faza 4: Terapia definitivă

Dacă trăsăturile anatomice ale fistulei exclud închiderea spontană sau o fistula anatomic favorabilă nu s-a închis în intervalul de timp așteptat (4-5 săptămâni de nutriție parenterală adecvată fără sepsis), pacientul ar trebui să fie pregătit pentru închiderea operatorie. În mod ideal, cu o îngrijire minuțioasă a pielii și controlul drenajului fistulei, peretele abdominal va fi sănătos, sporind oportunitatea închiderii abdominale sigure. Pacientul este pregătit pentru operație în mod standard, cu antibiotice intraluminale și pregătire mecanică a intestinului. Întreruperea nutriției enterale înainte de intervenția chirurgicală poate reduce distensia abdominală și poate ajuta la închiderea abdominală.

Intrarea în abdomen printr-o nouă incizie este preferată, dacă este posibil. Se efectuează apoi disecția pentru a elibera intestinul de ligamentul lui Treitz la rect. Intestinul trebuie eliberat de toate aderențele pentru a se asigura că nu există obstrucție. Acest lucru necesită, de obicei, o disecție extinsă, o tehnică minuțioasă și, nu de puține ori, mult timp. Cele mai mari rate de închidere și cele mai scăzute complicații pot fi obținute prin rezecția secțiunii implicate a intestinului cu anastomoză end-to-end. Alte proceduri trebuie efectuate numai dacă acest lucru nu este posibil. Ar trebui stabilit accesul enteral pentru perioada postoperatorie, fie printr-o gastrostomie, care poate fi utilizată și pentru decompresia gastrică, o jejunostomie de hrănire, sau de preferință ambele.

O circumstanță în care rezecția și anastomoza end-to-end nu trebuie efectuate este pacientul cu o fistulă duodenală. Închiderea satisfăcătoare a acestor fistule poate fi realizată printr-o procedură de bypass, cum ar fi gastrojejunuostomia.

La sfârșitul operației, trebuie obținută o închidere sigură a peretelui abdominal. Dacă peretele abdominal a fost compromis, cum ar fi cu distrugerea parțială prin sepsis, ar trebui consultat un chirurg plastic pentru a ajuta la închidere și ar putea fi necesare lambouri.

Faza 5: Vindecare

În perioada postoperatorie, este necesar să se asigure că pacientul continuă să primească sprijin nutrițional complet. Trebuie furnizate proteine ​​și calorii adecvate pentru a maximiza vindecarea și a minimiza complicațiile. Deși nutriția enterală poate fi încercată la începutul cursului postoperator, este aproape imposibil să se satisfacă întreaga cerere nutrițională a pacientului pe această cale. Astfel, îngrijirea postoperatorie va include cel mai probabil suplimentarea parenterală și enterală într-o manieră suprapusă.

După închiderea fistulei, fie prin mijloace spontane sau chirurgicale, pacientul va trebui să reia administrarea orală. Acest lucru este deosebit de dificil la o persoană care a avut un aport oral mic sau deloc timp de 4 până la 6 săptămâni sau mai mult, iar solicitarea asistenței unui dietetician și a familiei pacientului este adesea utilă. Înțărcarea suplimentelor nutritive enterale și parenterale și trecerea la hrană cu tuburi nocturne pot ajuta la creșterea poftei de mâncare.