Ambii autori au participat la conceptualizarea și scrierea articolului.

Abstract

Fortificarea alimentară este un instrument eficient de sănătate publică pentru soluționarea deficiențelor de micronutrienți. Fortificarea obligatorie a boabelor de cereale îmbogățite (de exemplu, făina de grâu) cu acid folic, care a început în Statele Unite în 1998, este un exemplu de intervenție de succes care a redus semnificativ rata defectelor tubului neural (NTD).

Cu toate acestea, în ciuda scăderii ratelor NTD în toate rasele/grupurile etnice după fortificare, hispanicii continuă să aibă cele mai ridicate rate ale acestei afecțiuni. O modalitate posibilă de a reduce această disparitate este de a fortifica făina de masă de porumb pentru a crește aportul global de acid folic la femeile hispanice.

Prezentăm dovezile disponibile în favoarea acestei abordări, abordăm posibile probleme de siguranță și prezentăm următorii pași în fortificarea făinii de masă de porumb cu acid folic în Statele Unite.

Se estimează că defectele tubului neural (NTD), unul dintre cele mai frecvente defecte congenitale, afectează aproximativ 3000 de sarcini SUA în fiecare an. 1 NTD sunt, de asemenea, unul dintre cele mai grave defecte congenitale. Cele mai frecvente 2 tipuri de NTD sunt spina bifida și anencefalia, care sunt cauzate de dezvoltarea incompletă a tubului neural, o teacă care se închide în timpul dezvoltării embrionare timpurii pentru a forma creierul și măduva spinării. NTD contribuie semnificativ la mortalitatea infantilă. Sugarii născuți cu anencefalie mor în general în câteva zile sau săptămâni; sugarii cu spina bifida care supraviețuiesc au de obicei morbiditate și probleme medicale grave pe termen lung, inclusiv hidrocefalie, care este asociată cu malformația Arnold-Chiari de tip II a măduvei spinării care însoțește spina bifida. 2

Prevalența NTD variază în funcție de rasă/etnie, femeile hispanice având o prevalență mai mare a nașterilor cu NTD comparativ cu femeile albe non-hispanice și femeile negre non-hispanice. 3 Dezvoltarea tubului neural este finalizată în mod normal în termen de 28 de zile de la concepție 4; astfel, în lumina faptului că jumătate din sarcinile din Statele Unite sunt neplanificate, se pot dezvolta 5 NTD înainte ca femeile să știe că sunt însărcinate. Studiile controlate randomizate la începutul anilor '90 au arătat că până la 70% din NTD ar putea fi prevenite dacă femeile ar consuma acid folic adecvat în jurul concepției și la începutul sarcinii. 6.7 Această descoperire a determinat Serviciul de Sănătate Publică al SUA și Institutul de Medicină să recomande femeilor capabile să rămână însărcinate să consume 400 micrograme de acid folic pe zi. 8.9 Pentru a îmbunătăți în continuare aportul de acid folic la femeile aflate la vârsta fertilă, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a mandatat în 1996 că, până la 1 ianuarie 1998, toate produsele din cereale îmbogățite (de exemplu, făină de grâu și produse conexe, făină de porumb, și orez) ar fi fortificat cu acid folic la 140 micrograme la 100 de grame de produs. 10

DISPARITĂȚI RAZIALE/ETNICE ÎN TARIFELE DEFECȚIE A TUBULUI NEURAL

făinii

Prevalența defectelor tubului neural în funcție de rasă/etnie pentru 25 de programe de supraveghere: Rețeaua Națională de Prevenire a Defectelor la Naștere, Statele Unite, 1995-2007.

Notă. Fortificarea se referă la mandatul Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente din 1996 conform căruia până la 1 ianuarie 1998, toate produsele din cereale îmbogățite (de exemplu, făină de grâu și produse conexe, făină de porumb și orez) ar fi fortificate cu acid folic la 140 μg la 100 g de produs. 10 Sursa. Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. 18

Aculturarea poate juca, de asemenea, un rol în rata de NTD în populația hispanică, femeile hispanice mai puțin aculturate fiind la cel mai mare risc de NTD. De exemplu, un studiu a constatat că mamele hispanice a căror limbă predominantă la domiciliu a fost spaniola au fost de 1,87 ori (IC 95% = 1,48, 2,35) mai susceptibile de a avea un copil cu spina bifida, în timp ce cele a căror limbă predominantă la domiciliu a fost engleza au fost doar puțin mai expuse riscului decât grupul de referință. 19 Nivelurile de folat din sânge variază, de asemenea, în funcție de rasă/etnie și, deși nivelurile medii de folat seric ale femeilor albe non-hispanice au fost semnificativ mai mari decât cele ale femeilor mexicano-americane, nivelurile medii de folat al globulelor roșii ale femeilor albe non-hispanice nu au fost diferite din cele ale femeilor mexican americane. 14 Motivele acestei disparități sunt necunoscute; poate exista o combinație de factori genetici 20 și de mediu, cum ar fi diferențele rasiale/etnice în metabolismul folatului, diabetul matern și obezitatea. 3

Acești factori nonfolate pot ajuta la explicarea disparității rasiale/etnice în ratele NTD și a discrepanței dintre ratele ridicate de NTD în rândul hispanilor și nivelurile lor aparente suficiente de folat de celule roșii din sânge. Acest fenomen merită un studiu mai aprofundat. Populația hispanică din Statele Unite a crescut semnificativ în ultimii 30 de ani și se estimează că va fi mai mult de 24% din populația totală până în 2050. 21 de femei hispanice au avut în mod constant cea mai mare rată de fertilitate dintre toate grupurile rasiale/etnice și reprezintă aproximativ 24% din nașterile vii din Statele Unite. 22 Aceste date subliniază importanța abordării ratelor mai mari de NTD în populația hispanică, deoarece această populație va continua să crească rapid.

Deși nivelurile de folat seric au crescut semnificativ la femeile aflate la vârsta fertilă de la fortificare, multe femei care nu sunt gravide în vârstă fertilă în Statele Unite încă nu consumă doza zilnică obișnuită recomandată (400 μg) de acid folic prin dietă și suplimente. 23 În ciuda campaniilor educaționale de creștere a consumului de suplimente care conțin acid folic de către femei, inclusiv a campaniilor orientate către anumite grupuri rasiale/etnice, 24 dovezi arată că femeile aflate la vârsta fertilă nu consumă încă suficient. Un studiu care a utilizat datele NHANES a estimat că, din 2003 până în 2006, aproximativ 75% dintre femeile din SUA, care nu sunt gravide, în vârstă fertilă, nu au consumat aportul zilnic uzual recomandat de acid folic. 25 Utilizarea suplimentelor a fost cel mai puternic predictor al aportului adecvat; femeile care au folosit un supliment care conținea acid folic au avut o prevalență a aportului obișnuit recomandat, de 10 ori mai mare decât cea a femeilor care nu au utilizat-o. 25 Din păcate, prevalența utilizării zilnice auto-raportate a suplimentelor care conțin acid folic a fost mai mică de 40% din 1995 până în 2008, conform unui sondaj efectuat pe un eșantion național de femei din SUA cu vârste cuprinse între 18 și 45 de ani. 26

În plus, femeile hispanice au un aport mai mic de acid folic în general decât femeile albe non-hispanice. Studiile au arătat că un procent mai mic de femei hispanice a consumat cel puțin 400 de micrograme de acid folic din suplimente și alimente fortificate decât femeile albe non-hispanice și, în general, femeile hispanice au folosit suplimente care conțineau acid folic mai puțin decât femeile albe non-hispanice. . 23.27

Datorită disparității rasiale/etnice existente a ratelor mai mari de NTD la femeile hispanice și deoarece educația consumatorilor nu a fost suficientă pentru a crește consumul de acid folic la toate femeile aflate la vârsta fertilă, este necesară o fortificare specifică suplimentară pentru a crește consumul de acid folic în hispanic populației. Un ingredient cheie în majoritatea dietelor din America Latină este făina de porumb, o făină din porumb tratat special, utilizată pentru a face tortilla de porumb, tamales și alte feluri de mâncare obișnuite în Mexic și America Centrală. Fortificarea făinii cu masă de porumb are potențialul de a reduce disparitatea incidenței NTD la populația hispanică prin creșterea aportului global de acid folic la femeile hispanice.

FORTIFICAREA FĂINII DE MASA DE PORN ÎN STATELE UNITE

Unele țări, cum ar fi Mexic, și mai multe țări din America Centrală (de exemplu, Costa Rica), au întărirea voluntară sau obligatorie a făinii în masă de porumb și a produselor conexe (de exemplu, tortilla de porumb) cu acid folic. 28 Deși implementarea a avut succes în aceste țări, în prezent nu există date bazate pe populație care să extrapoleze posibilele efecte pe care le-ar avea fortificarea făinii de masă de porumb asupra femeilor hispanice din Statele Unite. De exemplu, Costa Rica a înregistrat o reducere a NTD la naștere de la fortificarea atât a grâului, cât și a făinii de porumb, dar datele din Costa Rica nu arată efectul independent al întăririi făinii de porumb. 29

Prin urmare, Hamner și colab. a dezvoltat un model matematic pentru a testa ipoteza conform căreia fortificarea acidului folic a făinii de porumb în Statele Unite ar crește aportul de acid folic la femeile hispanice, în special femeile mexican americane, fără a crește substanțial aportul de acid folic în restul populației. Ei au folosit datele NHANES pentru a calcula efectele potențiale ale întăririi făinii din porumb cu acid folic în Statele Unite. În populația pe care au analizat-o, femeile albe non-hispanice în vârstă fertilă (15-44 ani) au fost mai predispuse să raporteze consumul unui supliment care conține acid folic decât erau atât femeile mexicano-americane, cât și femeile negre non-hispanice. Mai mult de un sfert (28%) dintre femeile aflate la vârsta fertilă (15—44 ani) au raportat că au consumat făină de porumb în ziua 1 sau în ziua 2 a sondajului. Mai multe femei mexican-americane (60%) au raportat că consumă făină de masă de porumb comparativ cu femeile albe non-hispanice (23%) sau femeile negre non-hispanice (27%), confirmând că făina de masă de porumb a constituit o parte mai semnificativă a dietei zilnice pentru Femeile mexican americane din această populație de studiu decât pentru femeile de alte rase/etnii.

Analiza a constatat că întărirea făinii în masă de porumb în Statele Unite ar crește aportul de acid folic zilnic total zilnic la femeile mexican-americane în vârstă fertilă (15-44 ani) cu aproximativ 20%, comparativ cu aproximativ 4% până la 5% în alte două grupuri. În acest model, femeile mexican americane ar avea consumuri medii zilnice obișnuite mult mai apropiate de cele raportate de femeile albe non-hispanice, în ciuda procentului mai mare de utilizare a suplimentelor în rândul femeilor albe non-hispanice. În plus, aproximativ 7% mai multe femei mexican-americane ar consuma 400 micrograme de acid folic pe zi. Această analiză a prezis că aportul zilnic obișnuit de acid folic mediu pentru femeile mexican americane din Statele Unite ar fi în continuare sub aportul recomandat de 400 micrograme pe zi, dar mai puține femei mexican americane ar fi sub aportul zilnic recomandat. Potrivit acestui model, fortificarea făinii cu masă de porumb ar viza cu succes femeile mexicano-americane și probabil ar scădea incidența NTD la această populație.

În trecut, procesul de fortificare a făinii în masă de porumb prezenta câteva provocări unice. În timpul producției de porumb, porumbul uscat este gătit în apă fierbinte cu var (un proces numit nixtamalizare), care afectează pH-ul masei și scade stabilitatea vitaminelor adăugate. Tehnicile moderne de producție adaugă vitaminele premixate la făina de porumb uscată după măcinare, rezultând niveluri consistente și semnificative de acid folic în produsul finit. 31–33

SIGURANȚĂ ȘI RISCURI POSIBILE

Deoarece fortificarea alimentară este o intervenție de sănătate publică care afectează un număr mare de persoane care consumă un anumit aliment, există întotdeauna îngrijorarea cu privire la eventualele efecte adverse. Există mai multe surse de acid folic, inclusiv suplimente și alimente îmbogățite, astfel încât este posibil să se depășească nivelul de admisie superior tolerabil stabilit de Institutul de Medicină. 9 Mai puțin de 3% dintre adulții din SUA au depășit nivelul de aport superior pentru acid folic (1000 μg pentru adulții cu vârsta ≥ 19 ani) din 2003 până în 2006 și aproape toți acești adulți au consumat în medie mai mult de 400 micrograme de acid folic pe zi din suplimente. 34

Au fost ipotezate o serie de posibile efecte adverse ale acidului folic, inclusiv promovarea cancerului și a tumorii, hipermetilarea epigenetică, interferența cu tratamentul antifolat, avorturile spontane și nașterile multiple. Două recenzii ale studiilor umane relevante în fiecare dintre aceste domenii au concluzionat că nu există dovezi disponibile care să susțină concluzia că aportul de acid folic, fie prin alimente fortificate, fie prin suplimente, provoacă efecte adverse. 35,36 O meta-analiză a opt mari studii randomizate pentru a examina efectul suplimentării cu doză mare de acid folic asupra prevenirii bolilor cardiovasculare nu a constatat efecte nocive de la administrarea acidului folic, inclusiv efecte adverse semnificative asupra evenimentelor vasculare, incidența cancerului, mortalității prin cancer și mortalitatea generală. 37 Un studiu australian a constatat o asociere între acidul folic suplimentar matern la sfârșitul sarcinii și astmul copilului, dar această asociere este neconfirmată și nu s-a găsit nicio asociere cu suplimentarea înainte de sarcină sau la începutul sarcinii. 38

Un alt efect advers potențial al acidului folic este mascarea deficitului de vitamina B12, în special la vârstnici. Anemia megaloblastică (anormal de mare de celule roșii din sânge) cauzată de deficitul de vitamina B12 este clinic identică cu anemia megaloblastică cauzată de acidul folic, astfel încât diagnosticul de deficit de vitamina B12 poate fi întârziat la persoanele cu aport crescut de acid folic. În plus, complicațiile neurologice ale deficitului de vitamina B12 nu răspund la acidul folic, astfel încât mascarea anemiei megaloblastice a vitaminei B12 cu acid folic poate duce la un diagnostic și tratament întârziat al deficitului de B12 și al simptomelor sale neurologice. 39 Un studiu a abordat în mod specific această preocupare în era postfortificării. 40 Expunerea la acid folic a crescut, dar nu există dovezi ale unei creșteri a nivelurilor scăzute de vitamina B12 fără anemie (adică mascarea consecințelor neurologice ale deficitului de vitamina B12). 40

URMĂTORII PAȘI SPRE FORTIFICARE ÎN STATELE UNITE

CONCLUZII

În ciuda succesului în reducerea ratelor de NTD în Statele Unite prin fortificarea acidului folic a boabelor de cereale îmbogățite, persistă disparitățile rasiale/etnice în prevalența NTD. Femeile hispanice continuă să aibă cele mai mari rate ale acestui defect congenital grav. Deși motivul precis al acestei disparități nu este bine înțeles, este imperativ să abordăm această problemă gravă de sănătate publică, deoarece continuăm să investigăm ceilalți factori de risc nonfolate care pot contribui la disparitate. Fortificarea făinii de masă de porumb cu acid folic în Statele Unite reprezintă o oportunitate de a afecta în mod semnificativ această populație specifică.

Nu există date bazate pe populație din alte țări care au fortificat cu succes făina de porumb cu acid folic pentru a arăta o corelație directă între fortificarea făinii de masă de porumb și ratele scăzute de NTD. Cu toate acestea, avem dovezi concrete că fortificarea boabelor de cereale îmbogățite în Statele Unite a scăzut ratele NTD și a îmbunătățit statutul de folat din sânge la femeile aflate la vârsta fertilă. Întărirea făinii cu masă de porumb și a produselor conexe din porumb ar trebui să aibă același efect asupra femeilor a căror dietă se bazează în principal pe produse din porumb, iar un model teoretic a arătat că consumul de acid folic ar fi crescut în rândul populației hispanice țintă ca urmare a făinii cu masă de porumb. fortificație. Deși făina de porumb fortificat ar putea provoca o mică creștere a aportului mediu obișnuit de acid folic mediu al populației din SUA, modelul a arătat că această abordare nu va crește semnificativ aportul la populațiile non-hispanice și poate reduce disparitatea aportului între femeile mexican americane. și femei albe non-hispanice. În plus, este foarte puțin probabil ca întărirea făinii în masă de porumb să determine mai mulți oameni din Statele Unite să depășească limita superioară recomandată a aportului zilnic de acid folic.

Procesul de fortificare a făinii cu porumb în masă a fost realizat în condiții de siguranță în alte țări și există suficiente dovezi care să susțină propunerea conform căreia fortificarea făinii în masă de porumb cu acid folic în Statele Unite poate reduce disparitatea rasială/etnică în starea acidului folic și poate scădea incidența NTD în populația hispanică fără a afecta negativ sănătatea populației generale. Solicităm părților interesate cheie, inclusiv profesioniștilor din domeniul sănătății, liderilor din industria alimentară și grupurilor de susținere a consumatorilor, să colaboreze pentru a ajuta la prevenirea acestui defect congenital grav.