Dr. Assumpta Serra

normală

Departamentul de Nefrologie, Spitalul Universitar „Germans Trias i Pujol”

Universitatea Autonomă din Barcelona

Linia. Canyet s/n, 08916 Badalona, ​​Spania

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Dovezile unei legături între obezitate și boli de rinichi sunt în creștere [1]. Hiperfiltrarea glomerulară, microalbuminuria și proteinuria observate ar putea fi primele manifestări ale implicării renale la pacienții obezi asimptomatici [2,3]. Pierderea în greutate realizată cu diferite tipuri de metode chirurgicale sau de stil de viață are ca rezultat o îmbunătățire pe termen scurt sau mediu a proteinuriei și a microalbuminuriei la pacienții obezi [4,5]. Cu toate acestea, efectele pe termen scurt sau mediu (până la 24 de luni) ale pierderii în greutate asupra ratei de filtrare glomerulară (GFR) sunt variabile. La pacienții obezi cu hiperfiltrare renală, cea mai mare scădere a GFR se obține prin intervenția chirurgicală bariatrică [2,3,4]. Dacă această îmbunătățire a hiperfiltrării se traduce prin beneficii renale pe termen lung rămâne de văzut. Pe de altă parte, efectele pe termen scurt ale reducerii greutății asupra GFR la pacienții obezi cu afecțiuni renale cronice sunt destul de variabile [4,5]; GFR rămâne stabil la unii pacienți [6,7,8], în timp ce la alții există o îmbunătățire [9]. Prin urmare, nu există cunoștințe despre evoluția pe termen lung a funcției renale și/sau proteinurie/albuminurie la pacienții supuși unei reduceri drastice a greutății.

Mai multe leziuni glomerulare, de exemplu, glomerulomegalie, hipertrofie podocitară, creșterea matricei mezangiale (MMI) și glomeruloscleroză focală și segmentară (FSGS), sunt asociate cu obezitatea. Aceste leziuni sunt cunoscute în mod colectiv sub numele de glomerulopatie legată de obezitate [10,11,12,13,14]. Evoluția pe termen scurt și lung a funcției renale după pierderea în greutate este mai puțin cunoscută la pacienții cu glomerulopatie legată de obezitate decât la grupul general de pacienți obezi. Deși există unele rapoarte privind evoluția spontană a funcției renale la acești pacienți [11,15,16], studiile referitoare la influența pierderii în greutate asupra funcției renale la acești pacienți sunt rare și includ doar câteva cazuri cu urmăriri scurte și greutate mică reduceri [17,18,19,20]. Prin urmare, evoluția pe termen lung a funcției renale și/sau proteinuria/albuminuria la pacienții obezi morbid cu glomerulopatie legată de obezitate care suferă o reducere drastică a greutății este necunoscută.

Primul scop al studiului nostru observațional a fost să descrie evoluția pe termen lung a tensiunii arteriale, a funcției renale și a albuminuriei într-o cohortă de pacienți obezi morbid cu funcție renală normală, care au fost urmăriți prospectiv după o intervenție chirurgicală bariatrică și o pierdere în greutate ulterioară. Al doilea obiectiv al nostru a fost de a evalua posibilele influențe pe termen scurt și lung ale leziunilor glomerulare legate de obezitate asupra evoluției tensiunii arteriale, funcției renale și albuminuriei.

Pacienți și metode

Într-un studiu anterior [12], au fost investigați 95 de pacienți obezi morbid cu funcție renală normală. Dintre acestea, 92 au fost incluse în prezentul studiu. Pacienții au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică deschisă la instituția noastră între decembrie 2001 și noiembrie 2005. Au fost invitați să participe la un studiu care include evaluarea clinică și biochimică completă înainte de operație, biopsia renală în momentul intervenției chirurgicale și urmărirea clinică și biochimică pe termen lung. chirurgie post-bariatrică (cu cel puțin o evaluare clinică și o evaluare biochimică după operație). Toți pacienții cu criteriile chirurgicale stabilite de consensul Institutelor Naționale de Sănătate [21]. Tehnica chirurgicală efectuată a fost bypassul gastric utilizând fie metoda descrisă de Fobi și colab. [22] sau cea a somonului [23]. Ambele tehnici combină o restricție permanentă a volumului ingerat (gastroplastie) cu malabsorbție moderată sau ușoară a alimentelor.

La începutul studiului, niciun pacient nu a luat insulină, medicamente hipolipemiante sau tratament antidiabetic oral. 29 de pacienți au fost tratați pentru hipertensiune arterială (7 cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI), 3 cu blocanți ai receptorilor angiotensinei II (ARB), 4 cu diuretice, 2 cu blocanți β și 13 cu ACEI și/sau ARB în combinație cu alte medicamente). Dozele de medicamente antihipertensive au fost reduse (în principal medicamente hipotensive care nu sunt ACEI și/sau ARB) în timpul monitorizării pentru a menține tensiunea arterială în limite normale.

Studiile clinice și biochimice au fost efectuate înainte de intervenția chirurgicală și pe tot parcursul urmăririi la toți pacienții studiați. Tensiunea arterială a fost măsurată folosind un tensiometru cu mercur standard de mărimea potrivită a manșetei. Au fost prelevate probe de sânge și urină preoperatorie (bazală) și pe termen lung, după cum s-a descris anterior [12]. Glucoza serică, HbA1c, colesterolul total, colesterolul LDL și HDL, trigliceridele, creatinina serică, clearance-ul creatininei și albuminuria de 24 de ore au fost măsurate așa cum s-a descris anterior [12].

Biopsiile renale au fost procesate în mod obișnuit pentru studii histologice folosind proceduri standard și tehnici de analiză a imaginii pentru a detecta prezența glomerulomegaliei [12].

Pentru a evalua posibila influență a leziunilor glomerulare asupra evoluției variabilelor funcției clinice și renale pe parcursul urmăririi, am selectat cele mai frecvente forme de leziuni glomerulare legate de obezitate [11,12,14]. În mod specific, leziunile selectate au fost MMI și/sau FSGS, glomerulomegalie și hipertrofie podocitară. MMI a fost considerat a fi prezent atunci când a fost identificată scleroza mezangială care cauzează lărgirea difuză a mezangiului, în timp ce FSGS a fost diagnosticat când s-a identificat consolidarea focală și segmentară a tufului glomerular prin creșterea matricei extracelulare cu obliterarea luminii capilare. Pe de altă parte, diagnosticul glomerulomegaliei a impus ca zona glomerulară să fie peste aria glomerulară medie plus două deviații standard (SD) într-un grup de control al subiecților cu greutate normală [12] și absența altor leziuni renale, în timp ce hipertrofia podocitelor a fost diagnosticată când mărirea podocitelor cu nuclei mari și nucleoli proeminenți, cu sau fără picături de resorbție a proteinelor intracitoplasmatice, a fost prezentă în absența oricărei alte leziuni renale.

Pacienții noștri au fost clasificați în 3 grupuri histologice diferite în funcție de numărul de leziuni ale glomerulopatiei legate de obezitate prezentate: fără leziune, 1 leziune și 2-3 leziuni. Din motive statistice, am considerat că pacienții cu 2-3 leziuni se află în același grup histologic.

Presiunea sanguină sistolică înaltă (SBP) și diastolică (DBP) a fost definită ca ≥ 140 mm Hg și, respectiv, 90 mm Hg, în două măsurători diferite, cu o manșetă adecvată. S-a considerat că hipertensiunea arterială este prezentă atunci când pacientul avea fie citiri SBP ridicate sau DBP, fie era tratat cu medicamente hipotensive. Diabetul zaharat, hipercolesterolemia și hipertrigliceridemia au fost definite așa cum s-a descris anterior [12]. S-a considerat că hiperfiltrarea glomerulară este prezentă atunci când clearance-ul creatininei a fost> 140 ml/min. Microalbuminuria a fost definită ca niveluri de albumină între 30 și 300 mg în urină de 24 de ore.

Analize statistice

Rezultate

Date generale la momentul inițial, urmărirea pe termen scurt și urmărirea pe termen lung

Datele clinice, biochimice și histologice ale tuturor celor 92 de pacienți cu obezitate morbidă la momentul biopsiei renale (valoarea inițială) sunt prezentate în Tabelul 1. IMC mediu a fost de 53,9 ± 9,1 kg/m 2. Toți pacienții au avut teste normale ale funcției renale.

tabelul 1

Descrierea antropometrică, clinică, biochimică și histologică a datelor la momentul biopsiei renale (linia de bază)

Când cei 92 de pacienți au fost subdivizați în funcție de numărul de leziuni glomerulare legate de obezitate pe care le-au prezentat, 17 nu au avut leziuni, 34 au avut 1 leziune (11 doar hipertrofie podocitară, 6 numai glomerulomegalie și 17 numai MMI și/sau FSGS), 31 pacienți au avut 2 leziuni (13 MMI și/sau FSGS și hipertrofie podocitară, 16 MMI și/sau FSGS și glomerulomegalie și 2 glomerulomegalie și hipertrofie podocitară) și 10 pacienți au avut 3 leziuni (MMI și/sau FSGS, glomerulomegalie și hipertrofie podocitară).

Evoluția pe termen scurt și lung a datelor clinice, metabolice și funcționale renale ale cohortei noastre și a tratamentului cu medicamente ACEI și/sau ARBs sunt prezentate în tabelul 2. Clearance-ul mediu al IMC și al creatininei a scăzut semnificativ în primii 2 ani a crescut, a crescut între 2 și 5 ani după operație și a rămas stabil după aceea. SBP medie și DBP au scăzut semnificativ în primii 2 ani după intervenția chirurgicală bariatrică și au rămas stabile după aceea. Creatinina serică medie și albuminuria de 24 de ore au scăzut în primii 7 ani de urmărire. Toți indicatorii metabolici s-au îmbunătățit semnificativ în primii 2 ani post-operație. Îmbunătățirea nivelului de colesterol HDL a persistat timp de 5 ani după operație. Creșteri ale colesterolului total seric, ale glucozei și ale HbA1c au fost observate la urmărirea pe termen lung.

masa 2

Evoluția pe termen scurt și lung a variabilelor funcției clinice și renale ale pacienților incluși în studiu

Nu s-au observat diferențe pe termen scurt sau lung în ceea ce privește clearance-ul creatininei și creatininei serice între pacienții care au prezentat albuminurie bazală de 24 de ore ≥ 30 mg/24 ore sau cu albuminurie bazală de 24 de ore (a) valoarea p: Kruskal-Wallis test între grupuri. (1) valoare p: test cu rang semnat, date asociate în cadrul grupurilor.

Nu s-au găsit diferențe între cele 3 grupuri în ceea ce privește SBP și DBP, creatinina serică, clearance-ul creatininei și albuminuria 24 de ore la 2, 5 și 9 ani după intervenția chirurgicală bariatrică. S-au observat diferențe la 7 ani post-intervenție chirurgicală pentru SBP (p 6 ani) la 92 de pacienți obezi morbid cu funcție renală normală bazală fără albuminurie sau cu albuminurie cu interval scăzut. În activitatea noastră, tensiunea arterială a rămas în limite normale la 9 ani de la operație (cu sau fără tratament antihipertensiv), creatinina serică și albuminuria au scăzut în timp, iar clearance-ul creatininei a scăzut în primii 2 ani de urmărire și a crescut ulterior în unele cazuri. Aceste rezultate discordante pe termen lung între creatinina serică și clearance-ul creatininei ar putea sugera că creatinina serică ar putea să nu fie o metodă precisă pentru evaluarea funcției renale la pacienții care slăbesc. Alți factori, cum ar fi pierderea masei musculare, ar putea influența nivelul creatininei mai mult decât alte variabile ale funcției renale.

Mai mulți factori, cum ar fi gestionarea NaCl, modificările tipului de dietă sau toleranța alimentară, ar putea explica scăderea clearance-ului creatininei observată în primii 2 ani după intervenția chirurgicală bariatrică și creșterea ulterioară a acesteia. Această creștere pe termen lung a clearance-ului creatininei a fost însoțită de o ușoară creștere a altor variabile precum HbA1c seric, colesterol total, colesterol HDL și LDL și niveluri de trigliceride [30]. După cum sa raportat în alte serii de pacienți obezi sau non-obezi, studiile pe termen lung privind efectele diferitelor tipuri de diete asupra pacienților obezi morbid subțiri ar putea ajuta la explicarea acestor modificări [31].

Deoarece în practica clinică prezența microalbuminuriei este considerată un marker major pentru afectarea renală, am studiat dacă prezența albuminuriei bazale ar putea influența prognosticul funcției renale pe termen lung și nu s-au găsit diferențe pe termen lung în raport cu parametrii funcției renale. Intervenția timpurie la acești pacienți înainte de a prezenta proteinurie ar fi putut evita un prognostic renal mai prost. Nu sunt disponibile studii de control pe acest subiect.

Prognosticul funcției renale la pacienții obezi cu glomerulopatie legată de obezitate este foarte puțin cunoscut. O evoluție spontană nefavorabilă a funcției renale a fost descrisă la pacienții obezi cu proteinurie și/sau insuficiență renală și glomerulomegalie și/sau FSGS [11,16]. 15% dintre acești pacienți și-au dublat nivelurile de creatinină serică sau au dezvoltat boală renală în stadiu final după 5 ani, în timp ce 45% dintre aceștia și-au dublat nivelurile de creatinină serică sau au dezvoltat boală renală în stadiu final după 8 ani [11]. În aceste studii, riscul progresiei către insuficiență renală s-a corelat cu nivelurile serice de creatinină în momentul diagnosticului [16].

Se știe puțin despre modificările funcției renale pe termen scurt și lung la pacienții obezi cu glomerulopatie legată de obezitate care suferă o reducere drastică a greutății. Au fost publicate doar câteva studii pe acest tip de pacient cu proteinurie și/sau funcție renală anormală și leziuni de glomerulomegalie și/sau FSGS [18,19,32]. Încetinirea deteriorării funcției renale și scăderea proteinuriei au fost raportate la acești pacienți după o pierdere drastică în greutate [18,19,32]. Cu toate acestea, nu există studii prospective pe termen scurt sau lung ale evoluției funcției renale la pacienții obezi morbid tratați cu chirurgie bariatrică, cu dovezi pre-chirurgicale ale funcției renale normale și ale leziunilor glomerulare legate de obezitate și ale pierderii drastice post-chirurgicale în greutate.

Principalul punct forte al acestui studiu observațional pe termen lung constă în faptul că a inclus o cohortă mare (92 de pacienți) de pacienți obezi morbid tratați cu chirurgie bariatrică cu biopsie renală înainte de scăderea drastică în greutate. Tehnicile chirurgicale utilizate în ultimii ani împiedică efectuarea biopsiilor renale în timpul intervenției chirurgicale bariatrice, ceea ce face ca studiul nostru să fie dificil de repetat.

Recunoaștem câteva limitări ale studiului nostru observațional în curs. De exemplu, subiecții erau în principal femei, iar unii pacienți au fost tratați cu ACEI și/sau ARB, medicamente care pot afecta evaluarea albuminuriei (cu toate acestea, procentul pacienților tratați cu aceste medicamente a fost similar la începutul și la sfârșitul urmăririi ). Studiul nostru (al pacienților selectați pe baza indicațiilor chirurgicale) este singurul care abordează evoluția funcției renale pe termen lung a pacienților cu funcție renală normală fără albuminurie sau cu albuminurie de grad scăzut la momentul inițial. Nivelurile serice ale creatininei și clearance-ul creatininei pe 24 de ore au fost utilizate pentru a evalua funcția renală. GFR a fost estimat utilizând clearance-ul creatininei măsurat într-o probă de urină de 24 de ore fără corecție pentru suprafața corpului, deoarece corecția ar subestima considerabil valoarea reală a GFR [33].

Concluzii

Scăderea drastică a greutății la pacienții obezi morbid tratați prin chirurgie bariatrică cu funcție renală inițială normală are ca rezultat o îmbunătățire a nivelurilor de hipertensiune arterială și albuminurie și într-o menținere pe termen scurt și lung a variabilelor funcției renale normale.

Evoluția pe termen lung a funcției renale și a albuminuriei nu a fost influențată de numărul de leziuni glomerulare legate de obezitate. Numărul leziunilor glomerulare ar fi afectat negativ evoluția pe termen lung a SBP.

Astfel, este rezonabil să presupunem că pierderea drastică în greutate și îmbunătățirea variabilelor precum hipertensiunea arterială contribuie la prognosticul renal excelent al pacienților obezi morbid cu anumite leziuni glomerulare legate de obezitate, dar fără alte afecțiuni renale.

Etică

Pacienții au fost selectați pentru intervenții chirurgicale bariatrice în conformitate cu criteriile Unității de obezitate a spitalului nostru. Biopsiile renale au fost obținute când a fost posibil, cu maximum două puncții la fiecare pacient. Proiectul a fost aprobat de Comitetul de revizuire instituțională al spitalului (protocolul nr. EO-00-010). Toți pacienții și-au dat consimțământul informat în scris pentru a participa la studiu.

Mulțumiri

Dorim să îi mulțumim domnișoarei Christine O'Hara pentru ajutorul acordat la editarea manuscriselor. Această lucrare a fost susținută parțial de un grant de la Universitatea Autonomă din Barcelona.