VBG se realizează prin crearea unei partiții verticale a stomacului, care induce pierderea în greutate prin reducerea aportului de alimente și inducerea sațietății timpurii [6].

Termeni asociați:

  • Indicele de masa corporala
  • Comutator duodenal
  • Gastrectomia mânecii
  • Chirurgie bariatrică
  • Esofag
  • Obezitatea
  • Chirurgie de bypass gastric
  • Bandaj gastric
  • Ocolirea gastrică Roux-en-Y

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Gastroplastie cu bandă verticală laparoscopică

J.K. Campion M.D., F.A.C.S., Michael Williams M.D. și Management chirurgical al obezității, 2007

REFLECŢIE

VBG laparoscopic poate fi realizat prin diferite tehnici și reduce incidența morbidității plăgii în comparație cu chirurgia deschisă, dar nu îmbunătățește eficacitatea. La fel ca în cazul bypass-ului gastric sau al procedurilor reglabile de bandare gastrică, nu există o tehnică standardizată și există variații semnificative în rândul chirurgilor, ceea ce face comparațiile dificile. Sunt necesare studii suplimentare bazate pe dovezi în chirurgia bariatrică și sunt necesare studii clinice prospective randomizate pentru a determina dacă tehnica VBG cu pană sau procedura Mason oferă un avantaj clinic și dacă cea mai recentă procedură bariatrică restrictivă, banda gastrică ajustabilă, oferă un avantaj față de oricare dintre VBG-urile cu bandă statică. 18

Chirurgia gastrică restrictivă pentru scăderea în greutate se caracterizează printr-o scădere mai slabă în greutate în comparație cu procedurile malabsorptive și este asociată cu o rată semnificativă de revizuire a efectelor secundare, cum ar fi refluxul, vărsăturile cronice sau erorile tehnice. 12, 13 Din acest motiv, considerăm că VBG ar trebui să aibă un rol limitat în chirurgia bariatrică și nu ar trebui să fie singura tehnică din repertoriul chirurgului. VBG laparoscopic oferă avantaje față de un VBG deschis și îl poate înlocui în timp, pe măsură ce chirurgii câștigă experiență cu tehnica minim invazivă.

Anatomie endoscopică postchirurgicală

Gastroplastie pe benzi verticale

Procedura inițială de gastroplastie a fost inadecvată în ceea ce privește pierderea în greutate și a fost rafinată de Mason în VBG. VBG este o procedură pur restrictivă rezultată din căutarea unei operații mai simple în comparație cu GB. 102 VBG implică crearea unei mici pungi în stomacul proximal și înconjurarea canalului de ieșire pentru a preveni dilatarea. Punga este creată de-a lungul curburii mai mici cu o partiție capsată exact la unghiul lui His pentru a găzdui un volum de 15 ml sau mai puțin. Canalul de ieșire al pungii este stabilizat prin înconjurarea unei benzi de circumferință de 5 cm sau a unui inel silastic (Fig. 12.10A). O variantă tehnică include împărțirea partiției capsate (a se vedea Fig. 12.10B).

Endoscopia superioară la pacienții cu VBG intact arată o pungă tubulară mică imediat după joncțiunea esofagogastrică cu un canal de ieșire îngust care, odată traversat, duce la stomacul distal rămas. Descoperirile endoscopice anormale includ esofagita, dehiscența liniei discontinue, impactul alimentelor, stenoza ieșirii pungii și eroziunea peretelui gastric de către materialul folosit pentru a înconjura canalul de ieșire. 103.104 Restul stomacului, bulbului duodenal și canalelor biliopancreatice sunt ușor accesibile pentru endoscopie dacă canalul de ieșire permite trecerea endoscopului. Canalul de ieșire are în mod ideal 11 mm lățime și 15 mm lungime și este susceptibil de dilatare endoscopică în caz de stenoză.

Volumul I

Lenore Arab, Ian Yip, în Vitamina D (ediția a treia), 2011

Chirurgie bariatrică restrictivă

Gastroplastie pe benzi verticale (VBG) (Fig. 55.2 (d))

Operația VBG implică crearea unei pungi gastrice proximale de 30 cc cu o linie verticală de capse care măsoară aproximativ 1 cm, perforată cu ajutorul unei capsatoare circulare. În plus, o bandă de plastic este utilizată ca guler pentru a strânge și a menține o ieșire de aproximativ 1 cm. VBG este o procedură restrictivă de succes, care este încă efectuată de chirurgi, dar a fost în mare parte înlocuită de bandă gastrică ajustabilă din silicon, care este mai ușor de efectuat și mai puțin probabil să dezvolte o defecțiune a liniei discontinue.

Bandă gastrică ajustabilă din silicon (Fig. 55.2 (e))

Această operație poate fi efectuată laparoscopic și este denumită în mod obișnuit „banda de tură”. Banda gastrică ajustabilă din silicon a devenit populară mai întâi în Europa și a fost aprobată de Food and Drug Administration în 2001 (http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf/p000008a.pdf). O bandă circulară de silicon este utilizată pentru a înconjura stomacul proximal și creează o pungă proximală de 10-20 ml deasupra benzii de silicon. Banda are un port accesibil implantat subcutanat sub peretele abdominal anterior. Circumferința benzii poate fi reglată prin umplerea orificiului cu soluție salină normală în mediul ambulator. Numărul de ajustări necesare variază în funcție de disconfortul pacientului cu greață și vărsături, aportul caloric și cantitatea de pierdere în greutate. Complicațiile potențiale pe termen lung includ obstrucția stomacului, dilatarea pungii esofagiene și gastrice, eroziunea și necroza gastrică și problemele de acces. Bandarea gastrică laparoscopică reglabilă poate fi complet inversată. Pentru pacienții care nu slăbesc după bandă, se efectuează de obicei proceduri de revizuire pentru a îndepărta aparatul cu bandă și pentru a converti pacientul la o intervenție chirurgicală malabsorbtivă, cum ar fi bypassul gastric Roux-en-Y.

Gastroplastie pe benzi verticale

OPERAȚII DE CONVERSIE

Inversarea gastroplastiei este solicitată de aproximativ 4% dintre pacienți, de obicei ca urmare a intoleranței alimentare. Alții sunt sub înțelegerea greșită că, după ce și-au pierdut excesul de greutate, își vor putea controla greutatea fără ajutorul gastroplastiei. Inversarea funcțională a gastroplastiei se realizează de obicei cu ușurință și poate fi efectuată laparoscopic prin îndepărtarea sau chiar împărțirea suportului stomal. 20 Acest lucru permite trecerea ușoară a alimentelor în stomacul distal și capacitatea de a tolera toate alimentele în cantități crescânde pe măsură ce stomia neacceptată se dilată. Chiar și la cel mai bine motivat pacient, greutatea se regăsește invariabil, iar unii pacienți solicită ajutor chirurgical suplimentar. O metodă alternativă de inversare este de a face o gastrotomie antrală și de a trece un capsator liniar de tăiere pe ambele părți ale stomei, împărțind astfel partiția. Îndepărtarea întregii linii discontinue nu este necesară pentru a inversa o gastroplastie.

În caz de eșec din cauza unei cauze clar identificabile și clar corectabile la un pacient care a avut un control bun al greutății și o bună toleranță la gastroplastie, nu există nicio indicație pentru a trece la o altă procedură. Dacă pacientul a avut o problemă semnificativă cu intoleranța alimentară, poate fi recomandată conversia la bypass gastric sau la o procedură de malabsorbție. Dacă punga este mică și intactă, un membru Roux-en-Y poate fi atașat la acesta și stomacul distal exclus prin divizare cu o capsator liniar de tăiere. Dacă punga este dilatată sau întreruptă, o pungă Fobi sau o operație similară poate fi fezabilă. Această conversie specială este indicată în cadrul esofagitei asociate cu refluxul biliar.

În caz de intervenții chirurgicale multiple, stomacul poate fi atât de învelit de aderențe, încât intervenția chirurgicală suplimentară este periculoasă. O soluție eficientă și chirurgical simplă este transformarea acesteia într-o ileogastrostomie. 21 Singurul acces necesar la stomac este antrul, care este, în general, minim afectat de aderențe învelitoare. Dacă este necesar, suportul stomal poate fi îndepărtat. În această operație, toți, cu excepția a 70 cm, a intestinului subțire sunt excluși din fluxul alimentar, iar segmentul exclus se varsă isoperistaltic în antr, evitând creșterea bacteriană și sindromul buclei oarbe. Conversia gastroplastiei în bandă gastrică, atât deschisă, cât și laparoscopică, a fost descrisă, dar rezultatele pe termen lung nu au fost publicate.

Bandarea gastrică poate fi transformată în gastroplastie după îndepărtarea benzii; cu toate acestea, capsula groasă și fibroasă a benzii trebuie întreruptă pentru a permite stomacului să se extindă și să faciliteze plasarea liniei discontinue. Bypass-ul gastric poate fi transformat în gastroplastie, în special în situația dilatării grosiere a pungii, dar numai cu dificultate, deoarece continuitatea gastrică trebuie restabilită și o nouă pungă și stomă construită.

Tehnici endoscopice pentru slăbit

Gastroplastie transorală.

Gastroplastia transorală (TOGa System; Satiety, Inc., Palo Alto, CA) a folosit primul dispozitiv de capsare endoscopic pentru a crea o plicație cu grosime completă în stomacul proximal cu o abordare strict endoluminală.

Sistemul consta din capsatorul cu manșon TOGa, un dispozitiv flexibil cu arbore cu diametrul de 18 mm, care trece pe un fir de ghidare pentru introducere și găzduiește un endoscop standard cu diametrul de până la 8,6 mm. A creat plicații cu grosime completă a pereților anteriori și posterioare ai stomacului, care sunt dobândite folosind vase de vid situate paralel cu linia discontinue (Fig. 43.1).

Două serii de pilot uman 24.25 succesive au raportat un EWL mediu de 16%, 23% și 25% la 1, 3 și respectiv 6 luni, cu primul design al instrumentului și 19%, 34% și 46% la 1, 3 și, respectiv, 6 luni, după unele modificări tehnice. Nu au fost raportate evenimente adverse severe. O urmărire de 1 an a unui studiu european multicentric mai mare, care a implicat 53 de pacienți, a confirmat aceste date, cu un EWL la 12 luni de 39% la pacienții cu obezitate morbidă. 26 Deși tehnica a fost efectuată sub anestezie generală, recuperarea a fost foarte rapidă, iar procedura a putut fi efectuată în decurs de 30 până la 45 de minute în ambulatoriu, sugerând că această tehnică ar putea deveni un prim pas interesant pentru strategia de tratament bariatric. Un studiu randomizat multicentric controlat prin simulare a fost efectuat în 11 centre comparând procedura activă și procedura simulată (raport 2: 1) într-o serie de peste 300 de pacienți. Acest RCT a arătat diferențe semnificative, dar modeste între cele două grupuri, cu două complicații severe. FDA a solicitat date suplimentare. Din cauza lipsei de finanțare, compania și-a închis și și-a vândut activele. În mod interesant, compania care a achiziționat aceste active a refuzat să furnizeze datele clinice pentru publicarea acestui RCT.

Chirurgie bariatrică: evaluare preoperatorie și îngrijire postoperatorie

Proceduri restrictive

Gastroplastia cu bandă verticală și banda de silicon reglabilă sunt ambele proceduri strict restrictive. Ambele proceduri creează o pungă proximală mică de 10-20 mL (1 uncie) în dimensiune. Punga de stomac mai mică este distinsă cu o cantitate mai mică de alimente, pentru a produce sațietate. Această restricție a aportului caloric duce la pierderea în greutate. Punga pentru gastroplastie cu benzi verticale este creată utilizând atât un inel de silicon, fie o bandă de plasă, pentru a restricționa ieșirea proximală a pungii stomacale și capsarea. Banda gastrică reglabilă folosește o bandă de silicon plasată în jurul stomacului proximal și atașată la un rezervor subcutanat. Infuzia de soluție salină permite modificări în dimensiunea și ieșirea pungii proximale. Pierderea în greutate cu bandă gastrică ajustabilă din silicon pare a fi mai treptată decât în ​​cazul gastroplastiei cu bandă verticală; această constatare poate fi legată de potențialul de inflație mai puțin agresivă a benzii. În plus, funcția acestei benzi gonflabile se poate deteriora în timp.

Compararea pierderii în greutate în trei proceduri bariatrice

Comparație între pierderea în greutate după gastroplastie cu bandă verticală și banda gastrică

Studiile care compară VBG cu GB sunt contradictorii și nu este clar dacă există un avantaj în ceea ce privește pierderea în greutate pentru o procedură de intervenție față de cealaltă.

Belachew [22] a raportat o pierdere eficientă în greutate după ambele proceduri cu% EWL> 50% la 6 luni. Pierderea în greutate a fost similară și aproape a ajuns la platou după al treilea an, într-unul dintre cele mai lungi studii de urmărire, comparând pierderea în greutate după VBG și GB de peste 12 ani [23]. Unul dintre primele studii care compară VBG și GB este cel raportat de Sutor [24]. Studiul a demonstrat că pierderea în greutate nu este diferită la 18-24 luni de urmărire, ci mai lentă în grupul GB. Acest lucru a fost similar cu observația inițială realizată de Fox [25] la 15 luni. Chiar și pe termen lung, Miller [23] nu a găsit nicio diferență în ceea ce privește pierderea în greutate, dar s-a raportat o rată mai mică de reoperare după GB.

Pe de altă parte, Ashy a raportat că pierderea în greutate după VBG a fost mai mare decât cea după GB [26], similar cu ceea ce a fost raportat într-un studiu controlat aleatoriu cu o urmărire de 2 ani [27]. Morino a raportat, de asemenea, că pierderea în greutate după VBG a fost mai mare decât după GB [28]. Această diferență a continuat să existe într-o actualizare a acestui studiu la 7 ani [29]. S-a demonstrat că pacienții cu GB prezintă o rată de susceptibilitate mai mare la reintervenție. Folope [30] a raportat că VBG a fost mai eficient în ceea ce privește pierderea în greutate și calitatea vieții de peste 5 ani.

Foarte puține studii, precum cel raportat de Nilsell [31], au raportat o scădere în greutate mai mare după GB decât după VBG la urmărirea de 5 ani. Acest conflict ar putea fi explicat prin rezultatul foarte variabil raportat în studiile GB cu un singur braț. Nu se înțelege de ce aceste rezultate sunt heterogone pentru GB, dat fiind că niciun mecanism hormonal cunoscut nu mediază pierderea în greutate după GB [32] .

Un rezumat al datelor numerice ale acestor studii este prezentat în Tabelul 25.1, iar un grafic cu mai multe linii cu netezire de netezire ponderată local este prezentat în Fig. 25.1 pentru vizualizarea tendințelor.

Tabelul 25.1. Date din studii care compară pierderea în greutate după trei proceduri bariatrice

Studiu RyGBP (EWL%) GB (EWL%) VBG (EWL%) Urmărire (ani)
Angrisani [9,10] 5135 1
6747 3
6748 5
7046 10
Christou [11] 7043 1
7561 5
Campos [12] 6436 1
Spivac [13] 7646 10
Romy [14] 6359 6
Ianuarie [15] 4925 0,5
6436 1
7045 2
6057 3
Boza [16] 9359 5
Sugerman [17] 67 373
Olber [19] 78 631
84 602
Goergen [20] 82 802
Belachew [22] > 50> 500,5
Miller [23] 42581
62592
Cenușă [26] 50870,5
Morino [28] 41642
39593
Scozzari [29] 42613
32575
30537

Rezumatul datelor extrase din studii care compară scăderea în greutate după by-pass gastric Roux-en-Y (RYGBP), gastroplastie cu bandă verticală (VBG) și banding gastric (GB).

gastroplastia

Figura 25.1. Grafic cu mai multe linii care demonstrează modelul pierderii în greutate în bypass-ul gastric Roux-en-Y (RYGBP), gastroplastia cu bandă verticală (VBG) și bandingul gastric (GB). Valoarea medie a pierderii în greutate în exces (% EWL) a fiecărui studiu individual este reprezentată de un punct pe o cronologie. Liniile punctate reprezintă netezirea LOESS cu analiza tendinței de 50%. Cifra provine din setul de date al autorului corespunzător.

Proceduri endoluminale pentru tratamentul și gestionarea pacienților bariatrici

Gastroplastie transOrală

Procedura de gastroplastie transorală (Satiety Inc., Palo Alto, CA) utilizează un capsator endoscopic flexibil capabil de apoziție tisulară cu grosime completă. Un endoscop de 8,6 mm a fost trecut prin dispozitiv și retroflexat pentru a vizualiza procedura. Procedura începe cu dilatarea esofagului la 60 F cu un dilator Savary. Dispozitivul este introdus în stomac peste un fir de ghidare. Odată ajuns în poziție, vidul numește pereții gastrici, dobândind țesut în dispozitiv. Lansarea capsatorului creează un manșon de 4,5 cm în jurul capsatorului folosind capse din titan. Dispozitivul trebuie îndepărtat pentru reîncărcare, iar procesul de tragere se repetă încă o dată distal, suprapunându-se cu primul manșon. Un restrictor este apoi introdus peste firul de ghidare, cu endoscopul adiacent dispozitivului. Vidul dobândește țesut în dispozitiv la manșonul distal, iar declanșarea restrictorului creează o îngustare capsată lungă de 2,5 cm la ieșirea manșonului. Datele inițiale erau promițătoare; cu toate acestea, studiile privind administrarea produselor alimentare și a medicamentelor (FDA) nu au atins rezultate clinice vizate [34] .

Chirurgie endocrină

Christopher D. Raeburn,. Robert C. McIntyre, în Secretele endocrine (ediția a cincea), 2009

76 Enumerați opțiunile pentru o intervenție chirurgicală restrictivă

Gastroplastie cu bandă verticală: un dispozitiv de capsare este utilizat pentru a împărți stomacul pe verticală de-a lungul curbei mai mici începând de la unghiul lui His pentru a crea o pungă mică (20 ml). Un dispozitiv protetic este apoi înfășurat în jurul orificiului de evacuare al pungii pentru a preveni dilatarea acestuia în timp. Această operațiune a scăzut din favoare din cauza succesului slab pe termen lung și este efectuată doar rar.

Banding gastric (Fig. 58-1): Această procedură este acum efectuată în mod obișnuit laparoscopic și implică plasarea unei benzi reglabile în jurul vârfului stomacului pentru a crea o pungă mică (20 ml). Banda este conectată la un rezervor plasat în țesutul subcutanat care permite reglarea benzii.

Gastrectomia mânecii (Fig. 58-2): Această procedură câștigă popularitate și implică capsarea și îndepărtarea majorității corpului gastric și a fundului. Acest lucru are ca rezultat un stomac lung, asemănător tubului și un pilor intact. Pacienții pierd în greutate din cauza efectului restrictiv și din cauza unei reduceri a grelinei, un hormon produs în stomac care ajută la reglarea aportului de alimente. Această procedură este uneori utilizată ca operație inițială pentru pacienții cu IMC foarte mare. După ce pacientul și-a pierdut o parte din excesul de greutate, se efectuează oa doua operație, de obicei o procedură de bypass, pentru a obține o scădere suplimentară în greutate.

Perspective istorice

BANDARE GASTRICĂ

Deoarece nu există o aderență a benzii reglabile la peretele stomacului, a apărut o problemă de alunecare a peretelui stomacului în pungă și de înclinare a benzii, producând obstrucția ieșirii. Acest lucru a fost depășit în mare măsură prin plasarea benzii deasupra reflexiei peritoneale din spatele stomacului și prin utilizarea de suturi imbricante plasate pentru a acoperi banda cu peretele stomacului anterior. De asemenea, a fost raportată migrarea benzii în lumen. Una dintre principalele atracții ale procedurii pentru pacienți este plasarea prin abord laparoscopic; ușurința îndepărtării pentru inversare prin abord laparoscopic este, de asemenea, atractivă.