Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

statpearls

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Matthew Lombardi; Alfonso C. Cardenas .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 8 august 2020 .

Introducere

Hemartroza sângerează într-o cavitate articulară. Prezența sa poate fi suspectată pe baza istoricului pacientului, a examenului fizic și a mai multor modalități imagistice; cu toate acestea, cel mai bun mod de a diagnostica hemartroza este cu artrocenteza cu analiza lichidului sinovial. Lipohemartroza prezența grăsimii și sângelui în cavitatea articulară.

Etiologie

Multe boli și tulburări pot fi prezente în hemartroză. Cu toate acestea, clasificarea este în general împărțită în traumatic, netraumatic și postoperator. Leziunea traumatică este cea mai frecventă cauză a hemartrozei.

Hemartroza netraumatică poate fi cauzată de o varietate de tulburări de sângerare care sunt fie ereditare, fie dobândite. Tulburările ereditare de sângerare includ hemofilia și alte tulburări ereditare de deficit de factor de coagulare. Exemple de tulburări de sângerare dobândite includ boli hepatice sau renale avansate, deficit de vitamina K, coagulare intravasculară diseminată sau utilizarea medicamentelor anticoagulare. Alte cauze mai rare ale hemartrozei non-traumatice includ următoarele:

Hemartroza recurentă postoperatorie este frecvent asociată cu artroplastia totală a genunchiului și a fost, de asemenea, descrisă ca o complicație mai puțin frecventă după artroscopie. [3]

Epidemiologie

Prevalența exactă a hemartrozei la populația hemofilică este necunoscută; cu toate acestea, au fost raportate că aproximativ 50% vor dezvolta hemartroză la un moment dat în timpul vieții lor. Trauma articulară crește șansa de a dezvolta hemartroză la această populație. [4] Pe baza unui studiu de cohortă a 1145 de pacienți consecutivi care au dezvoltat o hemartroză traumatică a genunchiului, aproximativ jumătate au avut o leziune a ligamentului încrucișat anterior (ACL), iar incidența anuală a leziunii ACL a fost de 77 la 100.000 de locuitori, cu o diferență semnificativă între bărbați (91). la 100.000) față de femei (63 la 100.000). La cei 16 ani sau mai mici, luxația rotuliană laterală a fost cea mai frecventă leziune structurală asociată cu hemartroza traumatică a genunchiului atât la băieți (39%), cât și la fete (43%); în această grupă de vârstă, incidența anuală a luxației rotuliene laterale a fost de 88 la 100.000 și mai mare la băieți (113 la 100.000) decât la fete (62 la 100.000). [5]

Fiziopatologie

Hemartroza traumatică apare de obicei în situația leziunii intraarticulare cu leziuni ligamentoase, osoase și/sau cartilagine care conduc la o colectare de lichid sinovial sângeros. Hemartroza postoperatorie din artroplastia totală a genunchiului a fost atribuită dezvoltării țesutului vascular intra-capsular care ulterior provoacă sângerări în articulație după o intervenție chirurgicală de înlocuire a articulațiilor. Dezvoltarea unei lipohemartroze provine din scurgerea grăsimii măduvei în lichidul sinovial; acesta este de obicei rezultatul fracturilor intra-capsulare sau al leziunilor extinse ale țesuturilor moi intra-articulare. [6]

Histopatologie

Histopatologia artropatiei hemofile poate fi împărțită în caracteristici precoce și tardive ale bolii. În boala timpurie, există hipertrofie sinovială și fibroză care prezintă modificări similare artritei reumatoide. Progresia bolii arată întreruperea cartilajului și formarea chistului subcondral din sângerările interosoase. Sângerarea intraarticulară are efecte toxice directe, ducând la distrugerea cartilajului și a oaselor. Fierul sub formă de citrat feric stimulează proliferarea celulelor fibroblaste umane. Studiile care implică șoareci implică hemartroză care duce la hiperplazie a vaselor de sânge, ceea ce poate explica predispoziția hemofilicilor de a prezenta sângerări intraarticulare recurente. [7] [8]

Toxicocinetica

Rodenticidele sunt superwarfarine care, la ingestie, pot provoca sângerări spontane, inclusiv hemartroză acută. Pacienții pot fi asimptomatici până la 72 de ore după ingestie. Simptomele gastro-intestinale pot fi prezente devreme în cursul otrăvirii, iar sângerările spontane pot fi prezente încă la 8 ore după expunere.

Istorie și fizică

La majoritatea pacienților, în special a celor fără disfuncție a senzației neurologice preexistente sau tulburări de sângerare, pacientul cunoaște un incident traumatic, iar cauza hemartrozei este sugestivă din istorie. În urma unei leziuni cu leziuni intraarticulare, umflarea cauzată de acumularea de lichid sinovial sângeros este de obicei rapidă în câteva ore. Durerea este o componentă semnificativă, cu toate acestea, poate dura ceva timp pentru a se dezvolta sau poate fi minimă sau absentă la pacienții cu senzație de deficiență preexistentă. Gama de mișcare a articulației afectate este de obicei semnificativ redusă.

Anumite localizări și tipuri de leziuni în urma unui incident traumatic sunt mai susceptibile de a dezvolta o hemartroză. Fracturile cotului intraarticular inclusiv cele ale capului radial sunt asociate universal cu hemartroza. Genunchiul este un loc frecvent de hemartroză, cel mai frecvent mecanism fiind răsucirea forțată a articulației încărcate. Majoritatea acestor hemartroze post-traumatice provin din leziuni ligamentoase și meniscale. Lacrimile ligamentului încrucișat anterior (LCA) sunt cele mai frecvente, reprezentând 70% din hemartroza post-traumatică a genunchiului, urmată de 10% până la 15% leziuni de subluxare/luxație rotulară, 10% din lacrimă meniscală, 2% până la 5% din osteocondral fragmente de fractură și 5% reprezentate de alte leziuni, inclusiv ligament încrucișat posterior (PCL) sau rupturi ale capsulei. În funcție de locul și tipul de leziune, sensibilitatea la palpare a liniilor articulare sau rotulei va fi prezentă, iar testele clinice pentru laxitatea articulațiilor pot fi pozitive. [9]

Lipohemartroza indică fie o fractură cu extensie intraarticulară, fie o leziune semnificativă a țesutului moale intraarticular (ligamentos sau meniscal). Dacă este identificată o lipohemartroză a genunchiului, suspectați în ordinea probabilității: fractură de platou tibial (fracturi de platou lateral adesea asociate cu leziuni ACL și MCL), avulsie a coloanei tibiale (punct de atașament anterior al ACL și mai frecvent la pacienții pediatrici care au ligamente mai dure decât oasele) și fractura condilului femural (mai puțin frecvente, totuși, asociate cu artera poplitee și leziuni ale nervului fibular).

Dacă hemartroza apare spontan sau după un traumatism minim, trebuie suspectate tulburări de sângerare, cum ar fi hemofilia. Hemartroza este cea mai frecventă manifestare musculo-scheletică a hemofiliei. Hemofilia severă (mai puțin de 1% din activitatea normală a factorilor) provoacă hemartroză la 75% până la 90% dintre pacienții cu primul atac care apare de obicei între 2 și 3 ani. Orice articulație poate fi afectată; cu toate acestea, genunchiul este cel mai frecvent loc. Istoricul pacientului în ceea ce privește istoricul familial, sângerările extinse sau prelungite în timpul sau după intervenția chirurgicală, utilizarea medicamentelor anticoagulante și obiceiurile alimentare ar trebui să fie susținute pentru a ajuta la determinarea existenței prezenței unei diateze hemoragice. [10]

Prezentarea clinică a hemofiliei cu hemartroză poate varia în funcție de vârstă. La adulți și copii mai mari, există de obicei o rigiditate prodromală sau furnicături care precede durerea și umflarea. La sugari, semnele de hemartroză pot include iritabilitate și utilizarea scăzută a membrului afectat. Sângerarea în articulația șoldului este preocupantă din cauza riscului mai mare de creștere a presiunii intraarticulare și a osteonecrozei capului femural. În hemartroza hemofilă, o articulație este de obicei afectată la un moment dat; cu toate acestea, este posibilă implicarea bilaterală a articulațiilor. [11] [10]

Evaluare

O hemartroză suspectată poate fi evaluată prin radiografii simple, tomografie computerizată (CT) sau scanare prin rezonanță magnetică (RMN). Modalitatea de imagistică inițială preferată este radiologia cu film simplu a articulației implicate și a oaselor înconjurătoare. Dacă o fractură nu este văzută, dar este puternic suspectată, este necesară o evaluare suplimentară cu o scanare CT. RMN poate fi capabil să diagnosticheze leziunile ligamentare sau alte leziuni ale țesuturilor moi ca fiind cauza hemartrozei. Ecografia (SUA) în cadrul clinic adecvat poate ajuta la identificarea și caracterizarea colecțiilor de lichide intraarticulare. [12]

Artrocenteza și analiza fluidelor aspirate articulare pot fi necesare pentru un diagnostic definitiv. Lichidul sinovial dintr-o hemartroză poate apărea roșu, roz sau maro, în funcție de cauza sângerării. Aspirarea articulației și analiza ulterioară pot diferenția revărsarea simplă, hemartroza, lipohemartroza și artrita septică. Artrocenteza poate oferi, de asemenea, o ameliorare semnificativă a durerii pentru pacient. Prezența globulelor lipidice în aspirat reprezintă o lipohemartroză. Dacă aspiratul inițial de lichid sinovial nu este sângeros, dar sângele roșu aprins apare în curând după lichidul de sevraj, atunci acest lucru este indicativ al unei hemartroze traumatice. O hemartroză adevărată nu se coagulează de obicei din cauza fibrinolizei în comparație cu un aspirat sângeros din aspirație traumatică care coagulează. Centrifugarea aspiratului de lichid sinovial și examinarea supernatantului pot fi, de asemenea, utile pentru a discerne diferența dintre hemartroza adevărată și aspirația traumatică; o adevărată hemartroză va prezenta un aspect seros al lichidului sinovial supernatant cu xantocromie. [13]

Vezi Figura 1, o radiografie orizontală, transversală, transversală a genunchiului, cu un nivel de lichid adipos în adâncitura supra-rotuliană compatibilă cu o lipohemartroză.

Tratament/Management

Tratamentul hemartrozei include intervenții care sunt utile pentru orice pacient care dezvoltă hemartroză acută din orice motiv, împreună cu tratamente specifice care vizează cauza de bază a hemartrozei. Tratamentul inițial al oricărei hemartroze acute include imobilizarea, gheața și compresia. Analgezia pentru controlul durerii poate fi necesară în perioada acută, în special pentru a obține o evaluare radiografică. Artrocenteza cu aspirație dintr-o articulație poate fi atât diagnostică, cât și terapeutică prin reducerea presiunii din revărsare. [16]

La pacienții care primesc anticoagulare terapeutică, hemartroza semnificativă clinic este rară. Acești pacienți tolerează de obicei artrocenteza. În cazuri rare, acești pacienți dezvoltă hemartroză persistentă sau recurentă, ar putea fi luată în considerare replierea factorilor de coagulare cu plasmă proaspătă înghețată sau inversarea anticoagulării cu agentul farmacologic adecvat. La pacienții cu hemartroză postoperatorie recurentă, poate fi necesară revizuirea angioplastiei. Pentru cazurile de anevrisme rupte, se poate justifica intervenția chirurgicală vasculară sau embolizarea arterială. Pentru tumorile benigne, sinovectomia artroscopică sau chirurgicală este tratamentul la alegere pentru a preveni episoadele recurente de hemartroză.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al unui revărsat articular acut include alte procese notabile de boală. Condițiile care pot fi confundate cu o hemartroză acută includ: