Editat de Kenneth W. Wachter, Universitatea din California, Berkeley, CA și aprobat pe 29 ianuarie 2016 (primit pentru examinare 19 septembrie 2015)

studenților

Semnificaţie

O treime din copiii SUA sunt supraponderali. Obezitatea la copii este puternic asociată cu performanțele academice, prezice obezitatea la vârsta adultă și poate fi mai ușor de modificat decât greutatea adultului. Părinții care nu știu că copiii lor sunt supraponderali pot împiedica o greutate mai sănătoasă. Considerăm o intervenție informațională a buletinelor de raportare a obezității din New York, utilizând un cadru de proiectare a discontinuității de regresie. Într-o măsură surprinzătoare, regulile de atribuire discontinuă sunt obișnuite în alocarea serviciilor de program și în modelarea deciziilor de îngrijire clinică de către furnizorii de servicii medicale. Modelele de discontinuitate de regresie oferă o abordare metodologică relativ neexploatată pentru izolarea efectelor cauzale, în special în ceea ce privește sănătatea.

Abstract

Școlile din SUA raportează din ce în ce mai mult indicele de masă corporală (IMC) elevilor și părinților lor în „buletinele” anuale de fitness. Am obținut 3.592.026 de rapoarte IMC pentru elevii din școlile publice din New York pentru 2007-2012. Ne concentrăm pe studențele de sex feminin al căror IMC le apropie de limita lor specifică vârstei pentru clasificarea ca supraponderal. Studenții supraponderali sunt informați că IMC-ul lor „nu se încadrează în greutatea sănătoasă” și ar trebui să-și revizuiască IMC-ul cu un furnizor de servicii medicale. Folosind un design de discontinuitate de regresie, îi comparăm pe cei clasificați ca supraponderali, dar aproape de limita excesului de greutate, cu cei al căror IMC le-a câștigat în mod restrâns o grupare IMC „sănătoasă”. Constatăm că clasificarea supraponderală generează impacturi mici asupra IMC-ului și greutății ulterioare a fetelor. În timp ce, probabil, intenția cardurilor de raport IMC a fost de a încetini creșterea IMC în rândul studenților mai grei, IMC și greutățile nu au scăzut în raport cu colegii sănătoși atunci când au fost evaluați în anul universitar următor. Rezultatele noastre vorbesc despre clasificarea discretă ca excesul de greutate pentru fetele cu IMC aproape de limita excesului de greutate, nu despre efectul general al raportării IMC în New York City.

Obezitatea apare adesea la începutul copilăriei. Dintre 7.738 de copii din SUA, elevii de clasa a VIII-a aveau șanse de patru ori mai mari să fie obezi dacă erau supraponderali la grădiniță (1). Părinții pot fi surprinzător de neinformați cu privire la supraponderalitatea și starea de obezitate a copiilor lor. Șaizeci și unu la sută dintre părinții din San Diego au identificat corect dacă copilul lor era supraponderal (2). „Obliviobesitatea” în rândul părinților din SUA poate crește în timp (3, 4). Pe de altă parte, districtele școlare și statele din SUA au început să distribuie „buletinele” anuale de fitness și indicele de masă corporală (IMC) elevilor și părinților. Astfel de intervenții informaționale personalizate sunt atractive în economie, deoarece pot fi relativ ieftine, în special în comparație cu programele tradiționale care includ furnizarea de servicii de sănătate costisitoare. Deoarece obiceiurile individuale de dietă și exerciții fizice sunt stabilite în timpul copilăriei, sa susținut că supravegherea obezității, raportarea și intervențiile de prevenire ar trebui, de asemenea, să înceapă devreme.

Oponenții raportării IMC susțin că informarea copiilor despre faptul că sunt „grași” poate fi stigmatizantă, le poate afecta stima de sine și chiar poate încuraja agresiunea. Astfel de reacții neintenționate pot determina o cascadă de răspunsuri comportamentale care nu îmbunătățesc sănătatea (5). În plus, IMC (greutatea împărțită la înălțimea pătrată) este criticat în mod obișnuit ca o măsură a fitnessului. Nu este evident a priori dacă buletinele de raport IMC sunt un instrument eficient pentru a ajuta la reducerea obezității. Analizele empirice la scară largă sunt acum fezabile datorită unei colecții extinse de date despre IMC, date generate în scopul administrativ al emiterii buletinelor de raport BMI.

Fitnessgramele au fost adoptate de școlile publice din New York în 2007-2008, raportând IMC-ul fiecărui elev alături de desemnările categorice ale IMC. Mai exact, IMC-ul fiecărui student este clasificat și raportat ca fiind „subponderal”, „sănătos”, „supraponderal” sau „obez”. Categorizările sunt atribuite utilizând cel mai recent IMC înregistrat de studenți față de limitele IMC specifice vârstei și sexului de la Centers for Disease Control (CDC). Conform acestor criterii naționale (bazate pe datele anchetei naționale de examinare a sănătății și nutriției din anii 1970), peste o treime din elevii școlilor publice din New York sunt fie supraponderali, fie obezi. Buletinele de raportare pentru studenții din New York cu un IMC supraponderal, „IMC-ul dvs. nu se încadrează în greutate sănătoasă; vă rugăm să revizuiți IMC-ul cu un furnizor de servicii medicale. ”

Rapoartele tipărite Fitnessgram sunt distribuite elevilor din școală în luna mai. Aici, luăm în considerare atribuirea discontinuă a etichetei supraponderale și recomandările sale de sănătate asociate. După cum vom argumenta mai jos, clasificarea ajută la izolarea efectului cauzal al informațiilor despre IMC asupra IMC-ului și greutății ulterioare.

Metode

Design de cercetare.

Accesul la date și populația de studiu.

Departamentul de Educație din New York (NYCDOE) are o procedură de cerere standardizată prin care cercetătorii solicită accesul la microdate dezidentificate. Pentru mai multe informații, consultați schools.nyc.gov/Accountability/data/DataRequests.htm. Procedurile de studiu și de manipulare a datelor au fost aprobate atât de Universitatea din New York, cât și de comitetele de revizuire instituțională NYCDOE. Nu a fost necesar niciun consimțământ individual pentru această analiză a datelor administrative neidentificate.

Pentru anii universitari 2007-2008-2011-2012, am obținut 3.692.026 măsurători ale IMC la elevii din școlile publice din New York City. Înregistrările pentru studenți individuali sunt conectate longitudinal folosind un identificator unic, criptat de student. Aici, ne concentrăm asupra modului în care IMC și greutatea ulterioară a studentelor răspund la o denumire supraponderală din anul universitar anterior. Limităm estimarea la sub-eșantionul de fete al căror IMC inițial se încadra în 0,5 SD (aproximativ 2 unități IMC) de pragul supraponderal; 442.408 înregistrări au îndeplinit aceste criterii de selecție. Ca o consecință a controlului imprecis al IMC, ne așteptăm (și într-adevăr găsim) caracteristicile inițiale ale eșantionului chiar deasupra și sub pragul respectiv de supraponderalitate să fie similare după ce am permis o tendință a IMC. Testăm dacă rezultatele sunt sensibile la opțiunile lățimii de bandă, altele decât 0,5 SD în lățimile de bandă alternative de mai jos.

Model econometric.

Estimăm efectul etichetei supraponderale asupra IMC și greutății viitoare într-un cadru de proiectare a discontinuității de regresie (RDD): IMC ia, t + 1 = β 0 + β 1 ⋅ supraponderal iat + f (IMC iat - ca) + ϕ a + ϕ a ⋅ f (IMC iat - ca) + ϵ iat,

unde β 1 este coeficientul de interes. Supraponderalitatea i a t este egală cu 1 atunci când IMC este mai mare decât pragul de supraponderalitate pentru elevul i cu vârsta în luni a în anul t și 0 în caz contrar. Controlăm pentru o funcție liniară f (() a IMC de referință în anul t: IMC i a t, centrat la zero pentru limita relevantă specifică vârstei c a. Permitem ca pante să varieze peste prag, incluzând termenul de interacțiune între (IMC i a t - c a) și supraponderalitatea i a t. Mai exact, f (IMC i a t - c a) = δ 1 ⋅ (IMC i a t - c a) + δ 2 ⋅ (IMC i a t - c a) ⋅ supraponderal i a t .

Astfel, controlăm corelația (pozitivă) dintre IMC de bază și IMC ulterior. Acest lucru reprezintă o diferență potențială a ratelor de creștere între fetele sub și peste prag. Deoarece eșantionul nostru este format din fete de toate vârstele din clasele K - 11 în anul de referință, controlăm suplimentar pentru vârstă în luni efecte fixe ϕ a. Atribuirea supraponderală este definită folosind percentila 85 pentru copiii SUA din anii 1970 de aceeași vârstă și sex. Astfel, comparăm fetele chiar sub pragul supraponderal în cadrul aceleiași vârste în grupul de luni cu cele aflate chiar peste. De asemenea, permitem în mod flexibil ca pante în IMC să varieze pentru fiecare vârstă, incluzând termenii de interacțiune dintre ϕ a și f (IMC i a t - c a). Examinăm în plus greutatea i a, t + 1 ca variabilă dependentă. În tabele, raportăm β 1 s estimate și intervalele lor de încredere.

Rezultate

Găsim efecte mici ale etichetării supraponderale în școlile din New York asupra IMC și greutății ulterioare ale elevelor. Aceste estimări ale impactului sunt precise, excludând aproape toate efectele „benefice” ale clasificării ca supraponderale asupra IMC și greutății ulterioare. Rezultatele sunt similare atunci când examinăm efectele clasificării ca obezi. Efectuăm o analiză identică pentru bărbați și nu găsim efecte.

Aceste constatări sunt rezumate în Tabelul 1 de mai jos. Fiecare rând raportează estimări dintr-o regresie separată a variabilei dependente de clasificarea supraponderală care controlează IMC-ul de bază și vârsta în luni. A fi etichetat ca supraponderal are puțin și, dacă este ceva, un efect pozitiv mic asupra IMC de anul viitor [o creștere de 0,03 unități IMC; 95% interval de încredere (CI), 0,002-0,054; Valoarea P = 0,04 în rândul 1] și greutatea anului viitor (o creștere de 0,17 lb; 95% CI, 0,002-0,336; valoarea P = 0,05 în rândul 2). Acest lucru sugerează că eticheta supraponderală nu are efecte benefice în comparație cu atribuirea cu eticheta sănătoasă (în rândul studenților cu IMC de bază foarte similare).

Efectele etichetei supraponderale

Rândurile următoare din Tabelul 1 confirmă faptul că caracteristicile inițiale nu sunt statistic diferite de-a lungul pragului supraponderal. Acest lucru este în concordanță cu presupunerea noastră de identificare conform căreia indivizii sunt incapabili să își manipuleze cu precizie IMC în jurul limitei. Astfel, concentrarea comparațiilor empirice asupra celor chiar sub și chiar deasupra pragului oferă un „experiment natural” care ajută la echilibrarea celorlalți factori determinanți și corelați ai IMC.

În analize suplimentare, luăm în considerare subgrupul de fete care nu fuseseră anunțate anterior că sunt supraponderale de către Fitnessgram. Pentru ei, clasificarea supraponderală a fost potențial mai importantă. A fi nou clasificat ca supraponderal are într-adevăr un impact mai mare asupra IMC ulterior (aproximativ dublu față de efectul mediu raportat în Tabelul 1). Cu toate acestea, amploarea efectului rămâne modestă: o creștere a unității IMC de 0,07 cu o medie de aproximativ 20 (IC 95%, 0,001-0,136; P = 0,05). În al doilea rând, luăm în considerare eterogenitatea în funcție de clasă și constatăm că cei mai mari copii din eșantionul nostru - fetele au trimis rapoarte la sfârșitul anului junior - arată cel mai mare răspuns. Pentru seniori, estimăm că IMC a crescut cu 0,27 unități (cu o medie de 23,6; IC 95%, 0,08-0,46; P = 0,005), iar greutatea a crescut 1,35 lb. (cu o medie de 136,3 lb; IC 95%, 0,11-2,60; P = 0,03) din cauza etichetării supraponderale la sfârșitul anului junior. În cele din urmă, examinăm dacă eticheta supraponderală afectează performanțele academice ulterioare (măsurate de scorurile de testare de matematică de stat și de limba engleză) ale studenților, dar nu găsim efecte asupra acestor măsuri de performanță.

Lățimi de bandă alternative.

Estimări privind discontinuitatea regresiei pentru lățimile de bandă alternative ale IMC (A) și ale greutății (B) de anul viitor.

Percentile placebo.

Nu ne așteptăm la efecte asupra percentilelor IMC placebo care nu afectează clasificările și recomandările de sănătate raportate de Fitnessgram. În plus față de percentila 85 care determină starea supraponderală, CDC raportează următoarele percentile „cele mai apropiate”: a 50-a, a 75-a, a 90-a și a 97-a [www.cdc.gov/growthcharts/html_charts/bmiagerev.htm]. Ca și în cazul limitei reale de supraponderalitate, aceste praguri variază în funcție de vârsta în luni și de sexul copilului. Doar 31% dintre studenții din New York sunt sub percentila 50 și 11% sunt peste percentila 97, deoarece CDC a stabilit aceste percentile folosind date despre copiii din SUA în anii 1970. Estimăm că ecuația noastră de regresie tratează fiecare percentilă ca „limită excesivă”. În jurul fiecărei limite de placebo, includem observații în 0,5 SD, adică aceeași lățime de bandă ca Tabelul 1.

Așa cum era de așteptat, percentilele placebo (50, 75, 90 și 97) nu produc „efecte” semnificative statistic asupra IMC-ului ulterior. Aceste non-rezultate sugerează că f (⋅) surprinde în mod adecvat tendințele IMC subiacente (continue) care pot varia în funcție de IMC de bază. Când în schimb considerăm greutatea ca rezultat, din nou percentilele 75, 90 și 97 generează estimări pentru β 1 care sunt mai mici ca valoare absolută și nu se disting statistic de zero. Estimăm un fals pozitiv semnificativ statistic pentru percentila 50 a greutății ulterioare în kilograme. Cu un IC 95%, ne așteptăm la 5% fals pozitiv/fals negativ: am obținut 1 din 8.

Discuţie

Într-o măsură surprinzătoare, regulile de alocare discontinue sunt comune în alocarea ambelor servicii de program, de ex. ref. 7 și îngrijirea clinică. Diagnosticul de diabet se bazează frecvent în parte pe un nivel prag de glucoză la repaus alimentar și pe diagnosticul de hipertensiune arterială pe baza unui nivel prag de tensiune arterială (8). Nou-născuții care cântăresc sub 1.500 g și, prin urmare, „greutate foarte mică la naștere” primesc discontinuu mai multă îngrijire neonatală și au o mortalitate infantilă mai mică decât sugarii puțin mai grei (9). În afara economiei, analiza RDD oferă o metodologie econometrică relativ neexploatată pentru izolarea efectelor cauzale, în special în ceea ce privește sănătatea (10). Ghidurile de practică și chiar „regulile de bază” pot constitui „adjudecători tăcuți ai practicii clinice” (8). În prezent, discreția inerentă atât în ​​orientările explicite, cât și în regulile tacite de bază sunt rareori valorificate de cercetători, în ciuda disponibilității tot mai mari a datelor administrative privind sănătatea. În timp ce în aplicația noastră eticheta supraponderală este pe deplin determinată de IMC pentru o anumită vârstă și sex, acest lucru nu trebuie să fie cazul. Așa cum este mai frecvent, atribuirea tratamentului în analizele RDD poate fi multifactorială, ca în exemplele de mai sus de diagnostic de diabet și hipertensiune arterială. Astfel, RDD-urile valide pot fi fie „clare” ca ale noastre, fie „neclare” (6).

Rezultatele noastre despre IMC sugerează un beneficiu mic sau deloc al notificării supraponderale în rândul studențelor din New York City. Aceste rezultate se aplică subpopulației de femei din școlile publice din New York, cu o mare probabilitate de a fi aproape de limita supraponderală. Rezultatele sunt similare atunci când examinăm efectele clasificării obezității. Efectuăm o analiză identică pentru bărbați și nu găsim efecte semnificative. Din păcate, datele noastre nu dezvăluie în ce măsură buletinele de raport IMC sunt de fapt citite și „procesate” de către elev și părinții lor. În Mexic, o distribuție experimentală a buletinelor de raport IMC a îmbunătățit cunoștințele părinților despre IMC-ul copilului lor, dar, de asemenea, nu au fost detectate reduceri ale IMC (11). În New York, eșecul citirii și procesării cardurilor de raport IMC ar putea atenua efectul clasificării asupra IMC ulterior. Cu toate acestea, în măsura în care găsim efecte semnificative, constatările noastre sugerează că într-adevăr aceste rapoarte au fost citite de o subpopulație importantă.

Credem că abordarea noastră RDD izolează efectul de a avea IMC peste sau sub pragul de clasificare. Acest efect ar putea fi generat fie de: (i) cei sub prag cu greutăți sănătoase care răspund la clasificare prin reducerea greutății lor, fie (ii) cei care sunt etichetați ca supraponderali și sfătuiți să se consulte cu un furnizor de servicii medicale crescând greutatea lor (sau unii combinația ambelor răspunsuri). A priori, considerăm că este mai probabil ca cei clasificați ca supraponderali să răspundă, întărit de observația că cel mai mare răspuns se găsește în rândul fetelor adolescente, care ar putea răspunde mai puțin constructiv la categorizarea supraponderală în absența serviciilor suplimentare de susținere. Lucrările viitoare ar putea lua în considerare dacă distribuția electronică a buletinelor de raport BMI produce un impact comparativ mic și dacă efectul etichetelor BMI rămâne, de asemenea, mic.

Mulțumiri

Suntem recunoscători Siddhartha Aneja și Meryle Weinstein pentru asistență cu datele. Mulțumim Biroului de programe de bunăstare școlară și Grupului de cercetare și sprijin politic din cadrul Departamentului de Educație din New York City pentru furnizarea de microdate necesare, și Institutului Național de Sănătate (5 R01 HD070739) și Fundației Naționale pentru Științe (SES-0847329) pentru sprijin financiar.

Note de subsol

  • ↵ 1 Cui trebuie să i se adreseze corespondența. E-mail: almondcolumbia.edu .