1 Școală de Medicină, Universitatea din Wollongong, Wollongong, NSW 2522, Australia

grăsime

Abstract

fundal. Tamponul de grăsime infrapatelar (IPFP) este rezecat în prezent în aproximativ 88% din artroplastiile genunchiului total (TKA). Am emis ipoteza că un IPFP intact ar îmbunătăți rezultatele după TKA. Metode. Pacienții cu un IPFP intact au participat la acest studiu transversal prin completarea a două sondaje, la 6 și 12 luni după TKA. Ambele sondaje au inclus întrebări referitoare la îngenunchere, cu Oxford Knee Score inclus și la 12 luni. Rezultate. Șaizeci de pacienți au participat la acest studiu. La 6 și 12 luni, un număr similar de pacienți au reușit să îngenuncheze, respectiv 40 (66,7%) și 43 (71,7%). Cincisprezece (25,0%) pacienți nu au putut îngenunchea din cauza durerilor la genunchi la 6 luni; dintre acestea, nouă (15%) nu au putut îngenunchea la 12 luni. Mai mult, la 12 luni, 90,0% dintre pacienți au raportat dureri minime sau deloc de genunchi. Nu a existat nicio corelație între incapacitatea de a îngenunchea și durerea de genunchi (

). A existat o corelație semnificativă între incapacitatea de a îngenunchea și scorurile generale reduse ale funcției standardizate a genunchiului (

). Concluzii. Acesta a fost primul studiu care a demonstrat îngenuncherea îmbunătățită și coborârea scărilor după TKA cu conservarea IPFP. Aceste rezultate în contextul literaturii actuale arată că conservarea IPFP reduce incidența durerilor de genunchi la 12 luni după TKA.

1. Introducere

Cel mai puternic predictor al osteoartritei (OA) este vârsta în creștere; astfel, odată cu creșterea speranței de viață, există o incidență tot mai mare a OA [1]. Una dintre cele mai frecvente articulații care trebuie efectuate de OA este genunchiul, care duce inevitabil la durere severă și imobilitate [1]. Artroplastia totală a genunchiului (TKA) s-a dovedit a fi un tratament rentabil pentru tulburările articulare degenerative în stadiu final, inclusiv OA [2]. În fiecare an, numărul de TKA efectuate continuă să crească la nivel global [3], în principal datorită unei incidențe tot mai mari a OA a genunchiului [1, 4-6].

Satisfacția generală a pacienților cu TKA este foarte mare, cu până la 81-89% dintre pacienți care au declarat că sunt mulțumiți de procedura lor [7-9]. Zonele cu cea mai mare satisfacție, printre pacienții cărora li se administrează TKA, includ o stabilitate îmbunătățită a genunchiului, durere redusă după perioade lungi de ședere și capacitatea de a finaliza activitățile de bază ale vieții zilnice, inclusiv scăldatul [7-10]. În ciuda nivelului ridicat de satisfacție a pacientului, există și zone de nemulțumire a pacientului care trebuie luate în considerare. Cele mai frecvente motive pentru nemulțumirea pacientului includ durerea rezultată din procedură, incapacitatea de a îngenunchea și probleme la coborârea scărilor în urma procedurii [9]. Având în vedere că numărul pacienților supuși TKA este în creștere, este important să se exploreze strategii care ar putea fi utilizate pentru a îmbunătăți satisfacția pacienților în aceste domenii [8, 9]. O astfel de strategie, în curs de investigare, este menținerea intactă a tamponului de grăsime infrapatelar (IPFP) în timpul rutinei TKA. Până în prezent, există puține dovezi cu privire la rezultatele post-TKA atunci când IPFP nu a fost eliminat în timpul procedurii [11].

IPFP a fost în mod tradițional eliminat pentru a spori accesul chirurgical în timpul TKA [12]. În ultimele decenii, unele dintre echipamentele necesare pentru efectuarea unui TKA au evoluat și s-au schimbat semnificativ, cum ar fi ghidajele de aliniere tibială. Aceste ghiduri au devenit mult mai mici și ulterior pot fi utilizate fără a fi necesară rezecția și eliminarea IPFP pentru acces chirurgical. Cu toate acestea, chiar și cu îmbunătățirea și reducerea dimensiunii acestor ghiduri de aliniere, literatura actuală indică faptul că IPFP este în continuare eliminat parțial sau complet în până la 88% din TKA [9].

Dovezile emergente sugerează că IPFP poate juca un rol important în reducerea durerii postoperatorii de genunchi anterioare după TKA [13-17]. Chiar dacă Maculé și colab. [18] și Tanaka și colab. [19] au constatat că pacienții cu un IPFP intact au prezentat aceleași rate sau mai mari de dureri de genunchi pe termen scurt (mai puțin de șase luni după TKA), alte studii care au luat în considerare efectele pe termen lung (peste șase luni) au arătat că pacienții cu un IPFP intact a suferit mai puțină durere decât cele cu rezecție IPFP după TKA [12, 19, 20].

2. Material și metode

2.1. Prezentare generală a proiectării studiilor

După aprobarea de etică din partea comitetului de etică al cercetării umane de la Universitatea din Wollongong, pacienții care au participat la un ambulatoriu între iulie 2013 și mai 2014, cărora nu li s-a eliminat IPFP în timpul rutinei TKA, au fost invitați să participe la acest studiu transversal. Participanții voluntari ai pacienților au fost rugați să completeze două sondaje, care le-au fost trimise prin poștă la 6 și 12 luni după TKA. Ambele sondaje au inclus întrebări demografice și întrebări de genunchi, cu adăugarea scorului validat de genunchi Oxford [28, 29] în sondajul de 12 luni. Toate aceste proceduri au fost efectuate de același chirurg la două spitale diferite, folosind o proteză de retenție încrucișată posterioară, cimentată cu hidroxiapatită, încorporată în tibia lor. Fiecare înlocuire a genunchiului a inclus refacerea rotulei cu un buton din polietilenă cimentată. Accesul chirurgical pentru fiecare operație a fost obținut printr-o incizie a liniei medii, cu o abordare parapatelară medială.

2.2. Întrebări privind ancheta în genunchi

Cele patru întrebări din sondajele de 6 luni și de 12 luni care s-au concentrat pe îngenunchere au inclus următoarele: (1) Ești capabil să îngenunchezi pe genunchiul înlocuit? (2) Aveți durere în genunchi? (3) Aveți disconfort sau presiune crescută în genunchi cu îngenunchere? (4) Durerea vă oprește/vă împiedică să îngenuncheați. Aceste întrebări au fost punctate ca răspunsuri da sau nu și fiecare întrebare a fost analizată utilizând analize statistice descriptive.

2.3. Scorul Oxford Knee [28, 29]

În plus față de întrebările studiului îngenuncheat discutate mai sus, la douăsprezece luni pacienții au fost rugați să completeze și validat și fiabil Oxford Knee Score (OKS) [28, 29] ca parte a chestionarului lor de 12 luni postprocedură. OKS este un chestionar standardizat format din douăsprezece întrebări, care este utilizat pentru a evalua durerea generală a genunchiului și funcția genunchiului după TKA, inclusiv capacitatea de a coborî scările și a îngenunchea [28, 29] (Tabelul 1).

Pacienții au fost rugați să își bazeze răspunsurile la OKS pe experiențele lor din ultimele patru săptămâni. Răspunsurile posibile au primit o valoare numerică de la zero (cel mai rău) la patru (cel mai bun). Scorurile generale ale durerii și funcției au fost calculate pe baza răspunsurilor la OKS [9]. Scorul durerii a fost calculat prin adunarea scorurilor celor cinci întrebări legate de durere (întrebările 1, 4, 5, 8 și 9; Tabelul 1), o abordare utilizată de Baker și colab. [9]. Scorul general al funcției a fost calculat prin adunarea scorurilor întrebărilor bazate pe funcție (întrebările 2, 3, 6, 7, 10, 11 și 12; Tabelul 1) [9]. Scorul general al durerii și funcției a fost convertit în scoruri standardizate pentru a permite comparația. Acest lucru a fost realizat prin împărțirea scorurilor globale la cel mai mare scor posibil pentru durere (20) sau funcție (28), tehnică utilizată de alți cercetători în literatură [9]. De exemplu, un scor de durere de 15 a produs un scor de durere standardizat de 0,75 (15/20 = 0,75) și un scor de funcție de 14 a produs un scor de funcție standardizat de 0,50 (14/28 = 0,50). Scorurile standardizate au fost apoi grupate pentru a compara durerea generală și funcția pacienților care ar putea îngenunchea față de cei care nu ar putea.

2.4. Analize statistice

Datele au fost analizate utilizând funcția statistică a Microsoft Excel 2010. A fost efectuată o regresie logistică multivariată a scorurilor standardizate ale durerii de genunchi și a funcției genunchiului pentru a oferi comparații între grupul de pacienți care ar putea îngenunchea și cei care nu ar putea. O valoare ≤ 0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

3. Rezultate

3.1. Date demografice ale pacienților

Șaptezeci și nouă de pacienți eligibili au primit chestionare prin poștă la șase și doisprezece luni după TKA. Șaizeci de pacienți au returnat ambele chestionare (32 femei, 28 bărbați), indicând o rată de răspuns de 75,9%. Vârsta medie a pacienților la 6 și 12 luni a fost de 67 de ani.

3.2. Capacități de îngenunchere a pacientului

La șase luni după TKA, 40 din cei 60 de respondenți (66,7%) au putut îngenunchea. Dintre cei 20 de pacienți incapabili să îngenuncheze, 5 (8,3%) au raportat că acest lucru se datorează disconfortului sau presiunii genunchiului (Tabelul 2). Restul de 15 (25%) au raportat că nu au putut îngenunchea din cauza durerii de genunchi (Tabelul 2). Durerea a fost raportată ca factor de descurajare de la îngenunchere la 41,7% (

) dintre cei chestionați (Tabelul 2). Dintre cei 60 de respondenți chestionați la 12 luni după TKA, 43 (71,7%) au raportat că au putut îngenunchea. Un total de 9 (15%) pacienți nu au putut îngenunchea din cauza durerii, iar 8 (13,3%) nu au putut să îngenuncheze din cauza disconfortului și a presiunii genunchiului (Tabelul 2).

6 luni12 luni
Numărul de pacienți%Numărul de pacienți%
(
3.3. Rezultatele generale ale scorului Oxford Knee

La 12 luni după TKA, media OKS pentru cei 60 de pacienți participanți a fost de 42,7/48 (Figura 1). Rezultatul general OKS este un indicator validat al succesului unei TKA pentru pacient [28, 29]. OKS general poate varia de la zero, care este un rezultat extrem de slab, la 48, ceea ce reprezintă un genunchi cu funcție perfectă și fără durere [28, 29]. În acest studiu, cel mai scăzut nivel global de OKS înregistrat a fost de 13, ceea ce înseamnă că au marcat în medie una până la două din patru pentru fiecare întrebare. În schimb, 90% dintre pacienți (

) a înregistrat un scor de 36 sau mai mare, ceea ce indică faptul că au avut probleme minime sau fără probleme cu TKA [27] (Figura 1).


3.3.1. Abilitatea de a coborî scările, stabilitatea genunchiului, îngenuncherea și funcția generală a genunchiului din OKS

La 12 luni după TKA, majoritatea pacienților au raportat la OKS că au reușit să coboare scări cu dificultăți minime sau fără dificultate (90%), cu un scor mediu de 3,5 dintr-un scor posibil de 4 pentru abilitatea cu scări. Pacienții au avut probleme minime sau deloc cu stabilitatea genunchiului (3,8/4) și funcția generală a genunchiului (24,8/28). Îngenuncherea a fost singura întrebare în care pacienții au raportat dificultăți ușoare până la moderate, cu un scor mediu de 2,6 din 4. Frecvența răspunsurilor la fiecare dintre aceste întrebări este prezentată în Tabelul 3.

3.3.2. Durerea la genunchi la 12 luni după TKA de la OKS

Scorul mediu al durerii derivat din OKS a fost de 17,9/20. Figura 2 prezintă scorurile de durere ale fiecărui pacient, calculate din OKS. Majoritatea pacienților (90%) au avut scoruri globale de durere între 15 și 20, indicând faptul că au durere minimă sau nulă la 12 luni după TKA. Doar șase (10%) pacienți au raportat că durerea generală a genunchiului este în intervalul ușor până la moderat (10-14) (Figura 2).


3.4. Analiza abilității de a îngenunchea în raport cu durerea standardizată și scorurile funcționale

Grupul general de pacienți () a avut un scor mediu standardizat al durerii de 0,90 și un scor mediu standardizat al funcției de 0,89 (Tabelul 4). A existat o diferență semnificativă în scorurile funcționale standardizate între pacienții care puteau îngenunchea (0,91) și cei care nu puteau (0,82), așa cum este determinat de modelarea regresiei multivariate (). A existat, de asemenea, o diferență în scorul standardizat al durerii între cei care puteau îngenunchea (0,91) și cei care nu puteau (0,85). Cu toate acestea, această diferență nu a fost semnificativă ().

Durerea este însumarea întrebărilor 1, 4, 5, 8 și 9 din OKS; funcția este însumarea întrebărilor 2, 3, 6, 7, 10, 11 și 12 din OKS. # A existat o diferență nesemnificativă între scorurile de durere ale pacienților care puteau îngenunchea și cei care nu puteau (

A existat o diferență semnificativă în scorurile funcționale între grupul de pacienți care pot îngenunchea și cei care nu pot (

4. Discutie

Rezultatele acestui studiu au arătat că o proporție mare de pacienți cu IPFP intact după TKA ar putea îngenunchea la 6 și 12 luni după procedură (66,7% și 71,7%, respectiv). La 12 luni după TKA, 90,0% dintre pacienți au raportat dureri minime sau fără dureri la genunchi și că au avut minim până la nici o dificultate la coborârea scărilor. Îngenuncherea a fost singura întrebare în care pacienții au raportat dificultăți ușoare până la moderate (2,6/4). Din comparațiile dintre pacienții care puteau și nu puteau îngenunchea la 12 luni după TKA, sa constatat că incapacitatea de a îngenunchea era semnificativ legată de funcția genunchiului (), mai degrabă decât de durerea la genunchi.

4.1. Durerea la genunchi

La 12 luni după TKA, 90% dintre pacienți au raportat că durerea la genunchi este ușoară sau inexistentă. Incidența scăzută a durerii de genunchi prezentată în acest studiu curent este de acord cu rezultatele altor studii, care au arătat o reducere semnificativă a incidenței durerii de genunchi după șase luni după TKA la pacienții cu IPFP intact [12, 19, 20]. Incidența durerii de genunchi în rezecția IPFP după TKA a crescut la aproape dublu față de grupul de conservare la 5,1 ani după procedură [12].

Scorul general al durerii standardizate calculate în studiul nostru a fost de 0,90 (0,86 până la 0,94; IC 95%). Baker și colab. (2007) au efectuat un studiu pe 8.231 de pacienți care au avut o demografie foarte asemănătoare și au folosit o tehnică chirurgicală aproape identică cu studiul nostru [9]. Au descoperit că 84,1% dintre pacienții lor au avut o rezecție IPFP parțială sau completă, care a dat scoruri standardizate ale durerii de 0,81 (0,81 până la 0,82; IC 95%), care a fost un rezultat mai mic decât rezultatele noastre. Din această comparație a studiului nostru cu literatura actuală, s-ar putea propune că un IPFP intact contribuie la reducerea durerii de genunchi pe termen mediu și lung după TKA. Una dintre cele mai probabile explicații poate fi faptul că IPFP mediază durerea și inflamația în timp ce există un proces artritic, inflamator care are loc în articulația genunchiului [30, 31]. Prin urmare, odată ce inflamația articulației este rezolvată prin TKA, stimulul pentru ca IPFP să medieze durerea și inflamația ar putea să nu mai fie prezent.

4.2. Abilitatea de a coborî scările
4.3. Abilitatea de a îngenunchea

Îngenunchierea este o funcție crucială a genunchiului pentru multe persoane din întreaga lume și este în prezent un rezultat funcțional care arată cea mai mică cantitate de îmbunătățire în urma procedurilor de rutină TKA [21, 22, 27]. O funcție importantă a IPFP este de a amortiza interfața dintre tendonul rotulian și platoul tibial, în special în timpul îngenuncherului [34]. Din numărul mic de studii care au investigat impactul TKA asupra capacității de a îngenunchea, doar unul a declarat în mod explicit rata rezecției IPFP. Baker și colab. a investigat capacitatea de a îngenunchea la 8.231 de pacienți care au avut TKA, cu 84,1% dintre acești subiecți cu IPFP rezecată [9]. Rezultatele studiului Baker și colab. Au arătat că 57% dintre pacienți au considerat că este extrem de dificil sau imposibil să îngenuncheze la 12 luni după TKA [9]. În contrast, studiul nostru, care a analizat exclusiv pacienții cu un IPFP intact, a constatat că doar 16,6% dintre pacienți au considerat extrem de dificil sau imposibil să îngenuncheze la 12 luni după procedură. Acest lucru sugerează că a avea un IPFP intact poate crește probabilitatea ca un pacient să poată îngenunchea după TKA.

Există de obicei o serie de motive pentru care oamenii nu pot îngenunchea după TKA, inclusiv durere, hipoestezie a pielii și scăderea ROM [22]. Pentru a obține o mai bună înțelegere a motivului pentru care pacienții din studiul nostru nu au putut îngenunchea, am împărțit rezultatele celor care puteau și nu puteau îngenunchea pentru analize suplimentare. În aceste grupări, am comparat apoi durerea standardizată și scorurile funcționale. Prin această analiză am constatat că cei care ar putea îngenunchea au avut un scor funcțional standardizat semnificativ mai mare () decât cei care nu au putut. Cu toate acestea, nu am găsit nicio diferență semnificativă între grupuri în scorurile standardizate ale durerii (). Prin urmare, aceste rezultate arată că durerea este puțin probabil să fie un factor limitativ în capacitatea de a îngenunchea la pacienții post-TKA cu un IPFP intact. Credem că IPFP reduce durerea în timpul îngenuncherilor, deoarece acționează ca o pernă care protejează tendonul rotulian de apăsarea împotriva protezei platoului metalic tibial.

Limitări. Deoarece acesta a fost un studiu pilot realizat într-un interval de timp limitat, trebuie recunoscute mai multe limitări. Acest studiu nu a inclus un grup de control, nu a analizat scorurile preoperatorii, a inclus doar o dimensiune mică a eșantionului și a investigat doar pacienții tratați de un chirurg în două spitale. Un studiu controlat randomizat (ECA) cu scor preoperator și pacienții tratați de mai mulți chirurgi ar fi oferit rezultate mult mai robuste și aplicabile clinic. Un RCT ar fi permis, de asemenea, o comparație la nivel mai înalt a impactului unui IPFP intact față de cel rezecat.

În concluzie, rezultatele noastre în combinație cu dovezile din literatura actuală au arătat că conservarea IPFP poate duce la rezultate mai favorabile după TKA la pacienții cu OA. Am găsit o corelație între un IPFP intact și rate reduse de durere la genunchi la 12 luni după TKA. Acesta este primul studiu care analizează impactul unui IPFP intact asupra rezultatelor funcționale, cum ar fi îngenuncherea și coborârea scărilor după TKA. Rezultatele acestui studiu indică faptul că un IPFP intact poate îmbunătăți capacitatea de a îngenunchea și de a coborî scările după TKA. Rezultatele acestui studiu nu sunt suficient de substanțiale pentru a justifica noi orientări pentru a afirma că IPFP ar trebui lăsat in situ în timpul TKA. Din acest motiv, trebuie efectuat un RCT bine construit.

Aprobare etică

Autorizația pentru efectuarea acestui studiu a fost dată de un comitet local și a fost efectuată în conformitate cu standardele etice din Declarația de la Helsinki din 1964, revizuită în 2000.

Consimţământ

Toți pacienții au dat consimțământul în cunoștință de cauză înainte de înscrierea în studiu.

Conflict de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese (atât personale, cât și financiare).

Referințe