Abstract

Hiperfosfatemia este un factor de risc pentru bolile cardiovasculare și mortalitatea la persoanele cu boală renală în stadiul final (ESKD). Astfel, reprezintă o țintă potențială pentru intervenții pentru îmbunătățirea rezultatelor clinice în ESKD. Terapia de reducere a fosforului pentru pacienții cu hemodializă menținută (MHD) cuprinde medicamente pentru liant fosfat, dializă adecvată și, de asemenea, controlul fosforului dietetic. Principala strategie în realizarea reducerii dietice a fosforului implică o educație intensivă de către un dietetician. Scopurile acestui proces de educare a pacientului sunt: ​​(a) obținerea de informații despre pacient, (b) evaluarea cunoștințelor pacientului, (c) evaluarea stării nutriționale a pacientului, (d) educarea pacientului utilizând diverse abordări și (e) pentru a optimiza starea nutrițională a pacientului. Aici, examinăm gestionarea fosforului dietetic de către dieteticieni și rezumăm strategia noastră și activitățile pe care le folosim în consilierea dietei pentru pacienții cu MHD.

fundal

Apariția bolilor renale și a insuficienței renale ulterioare continuă să crească în toată Japonia. Până la sfârșitul anului 2012, numărul pacienților dializați a ajuns la 300.000 [1]. În prezent, se estimează că peste 13.300.000 de persoane suferă de boli renale cronice (ERC) [2]. În CKD, afectarea progresivă a funcției rinichilor duce la reținerea multor substanțe, inclusiv potasiu și fosfor. Astfel, hiperfosfatemia este o complicație secundară frecventă la pacienții cu boală renală în stadiul final (ESKD). Această complicație este o consecință a reducerii încărcării cu fosfat filtrat, care ulterior joacă un rol important în dezvoltarea osteodistrofiei renale și în riscul crescut de mortalitate și boli cardiovasculare [3,4,5,6].

Homeostazia fosfatului este menținută prin acțiunea concertată a diferiților hormoni și factori din intestin, rinichi și schelet [7, 8]. După afectarea ulterioară a funcției renale reziduale la persoanele cu BCR, reducerea excreției de fosfat descompune acest echilibru complex și induce hiperfosfatemie. Tratamentul fosfatului seric este, prin urmare, vital pentru reducerea riscului de mortalitate și evenimente cardiovasculare. O astfel de gestionare necesită o abordare multi-factorială, incluzând utilizarea adecvată a agenților de legare a fosfatului, administrarea unei doze adecvate de terapie de substituție renală și restricția dietetică a fosfatului [9,10,11,12,13]. Personalul medical care se ocupă de pacienții cu hemodializă menținută (MHD) se confruntă adesea cu dificultăți în implementarea cu succes a managementului fosfatului.

Studiile anterioare au sugerat că educația pacientului poate îmbunătăți controlul fosfatului, cunoștințele pacientului despre fosfor din dietă și respectarea de către pacient a unui regim alimentar adecvat - variabile esențiale pentru menținerea fosforului la niveluri acceptabile [14, 15]. Aici, examinăm gestionarea aportului alimentar de fosfor pentru pacienții cu MHD și prezentăm abordarea noastră pentru îmbunătățirea abilităților dieteticienilor în educarea pacienților cu MHD.

Rolul fiziologic al fosforului alimentar

Fosforul este un mineral esențial utilizat pentru creșterea și repararea celulelor și țesuturilor corpului [8] și servește ca o componentă vitală a unei game de molecule active biologic, cum ar fi acizii nucleici, proteinele de semnalizare, enzimele fosforilate și membranele celulare. În timp ce o parte din fosfor este stocată în țesuturile din tot corpul, cea mai mare parte (85%) este prezentă în organism sub formă de fosfat din oase și dinți. Cu toate acestea, fosforul este în continuu flux între os și lichidul extracelular, iar toate țesuturile pot absorbi și secreta fosfat pentru a satisface cerințele fiziologice.

Homeostazia fosfatului este un proces complex, foarte reglementat. La persoanele cu BCR, concentrația serică de fosfor este menținută de obicei în intervalul normal (2,5 până la 4,5 mg/dl) de o varietate de mecanisme compensatorii până când BCR a progresat în stadiul 5 sau a devenit ESKD [16]. La pacienții cu ESKD care își pierd capacitatea de a excreta fosfor în exces, gradul de retenție a fosforului depinde de aportul de alimente care conține fosfor de către pacient [17]. Prin urmare, gestionarea fosforului alimentar este esențială pe parcursul evoluției progresive a bolilor renale, până la insuficiența renală în stadiu final dependent de dializă.

Surse dietetice de fosfor

Deoarece fosforul se găsește într-o mare varietate de alimente, respectarea unei restricții dietetice de fosfor este foarte dificilă pentru pacienții cu MHD. Kalantar-Zadeh și colab. a demonstrat o corelație liniară puternică (R 2 = 0,83) între conținutul de proteine ​​dietetice și fosfor (Fig. 1). Această corelație produce o ecuație de regresie care poate fi utilizată pentru a estima aportul zilnic de fosfor din aportul zilnic de proteine ​​la pacienții cu MHD. În medie, raportul fosfor/proteină este de 15 mg fosfor pe gram de proteină [11]. Recomandarea Societății japoneze pentru terapie de dializă pentru pacienții cu MHD este un aport de fosfor de (1,2-1,4 mg/zi/kg) × 15 mg/zi.

pentru

Aportul estimat de fosfor (în mg/dl) calculat din aportul zilnic de proteine ​​(în g/d) la 107 pacienți MHD din studiul NIED. Această cifră a fost oferită cu amabilitate de Prof. Kalantar-Zadeh. Ecuația de regresie: fosfor = 11,8 proteine ​​+ 78 (r = 0,91, P = 0,001)

Informațiile care raportează conținutul de fosfor ca miligram per gram de proteină (mg/g proteină) sunt utile în special pentru a identifica ce alimente furnizează mai puțin fosfor pentru aceeași cantitate de proteine. Dieteticienii recomandă alimente și suplimente cu un raport anorganic fosfor-proteină mai mic de 10 mg/g. Analizele conținutului de fosfor (mg/100 g porție comestibilă) în diferite grupuri de alimente naturale au arătat că cea mai mare cantitate de fosfor provine din nuci, brânzeturi tari, gălbenușuri de ou, carne, carne de pasăre și pește [17,18,19,20,21 ]. În loc să-i convingă pe pacienți să renunțe la alimentele preferate, dieteticienii își propun să ofere recomandări adecvate și informații practice. De exemplu, în loc să elimine în totalitate ouăle, pacienții pot fi sfătuiți să consume în schimb albus de ou proaspăt, neprelucrat (care are un raport fosfor-proteină mai mic de 2 mg/g), deoarece albușul de ou conține o cantitate mare de aminoacizi esențiali și cantități mici de grăsimi, colesterol și fosfor [22].

În plus față de evaluarea alimentelor pe baza conținutului său de fosfor ca miligram per gram de proteine, scorul de aminoacizi corectat prin digestibilitate a proteinelor (PDCAAS) poate fi utilizat și pentru gestionarea fosforului din dietă. PDCAAS este o metodă de evaluare a calității proteinelor pe baza atât a cerințelor umane, cât și a capacității de digerare a aminoacizilor. Deoarece formula pentru calcularea PDCAAS este foarte complicată, dieteticienii efectuează calculele și folosesc evaluarea pentru educarea pacienților [23].

Aproape toate alimentele conțin fosfor, deși aportul efectiv de fosfor depinde de cantitatea totală de fosfor din dietă și de biodisponibilitatea acestuia. La persoanele sănătoase, aportul dietetic recomandat pentru fosfor este de 1000 mg/zi pentru bărbați și 800 mg/zi pentru femei (pentru informații suplimentare, consultați Prezentare generală a aporturilor dietetice pentru japoneză 2015 [2]). De fapt, fosforul alimentar total provine din trei surse diferite despre care se crede că au biodisponibilitate și roluri fiziologice diferite: (1) fosfor organic natural, care servește ca component al membranelor celulare, structurilor țesuturilor și fosfoproteinei; (2) fosfor anorganic, care se adaugă în timpul procesării alimentelor și este prezent într-o măsură mai mică în sărurile de fosfor naturale; și (3) fosfor anorganic prezent ca ingredient activ sau inactiv în medicamentele eliberate fără prescripție medicală, medicamentele eliberate pe bază de rețetă, suplimentele alimentare și substanțele de îmbogățire/fortificare a alimentelor (Tabelul 1) [20].

Fosfor organic dietetic

Fosfor din proteine ​​animale

Principalele surse dietetice de fosfor sunt membrii grupului alimentar proteic: carne, carne de pasăre, pește, ouă și produse lactate. Alimentele de origine animală și vegetală au ambele un conținut ridicat de fosfor organic. Cu toate acestea, diferite surse de proteine ​​animale conțin proporții diferite de fosfor. De exemplu, Noori și colab. a arătat că cantitatea de fosfor din albușul de ou este mult mai mică decât în ​​gălbenușul de ou sau păsările de curte (de exemplu, pui, curcan) și că peștele conține mai puțin fosfor decât cantitatea echivalentă de carne roșie (de exemplu, carne de vită, vițel). După ingestie, între 40 și 60% din fosfor de origine animală este absorbit; aceasta variază în funcție de gradul de activare a receptorilor de vitamine gastrointestinale [24]. Cu toate acestea, carnea și produsele lactate sunt adesea completate cu aditivi fosfatici, care pot crește semnificativ conținutul total de fosfor. Ando și colab. a raportat recent că fierberea alimentelor în apă moale și prepararea feliilor de mâncare într-o oală sub presiune sunt proceduri de gătit preferabile pentru pacienții cu MHD, deoarece aceste proceduri reduc conținutul de fosfor păstrând în același timp conținutul de proteine ​​[25].

Fosfor din plante

Orezul ca aliment major japonez

Orezul este un aliment de bază pentru japonezi. În Japonia, consumul mediu zilnic pe persoană ajunge la 155 g/zi și, sub formă de orez aburit, devine 330 g/zi [2]. Kanno și colab. [27] și Watanabe și colab. [28] a raportat că aportul de fosfor este redus prin utilizarea orezului fără spălare. Uehara și colab. [29] a demonstrat că cinci runde de spălare a orezului lustruit timp de 20 s fiecare ar putea reduce cantitatea de fosfor. Având în vedere că orezul special controlat cu proteine ​​pentru pacienții cu CKD este foarte scump (de obicei de 2,5 până la 4,5 ori costul orezului obișnuit la abur), este mai bine din punct de vedere economic pentru pacienți să mănânce orez lustruit și/sau orez bine spălat.

Fosfor anorganic din aditivi alimentari

Fosforul este componenta principală a multor conservanți și săruri aditive găsite în alimentele procesate (de exemplu, ca emulgator acidifiant sau agent adeziv în alimente precum brânza procesată și unele băuturi carbogazoase) (Fig. 2). Aditivii sunt utilizați în procesarea alimentelor pentru o varietate de scopuri, cum ar fi extinderea termenului de valabilitate, îmbunătățirea culorii, îmbunătățirea aromei și păstrarea umidității [20, 30]. Prezența fosforului anorganic în alimente este adesea asigurată prin utilizarea de nume sau ingrediente complexe pe etichetele alimentelor (Fig. 3). Foarte important, aproape tot fosforul anorganic din alimentele procesate poate fi absorbit.

Fosforul nu este listat direct în ingredientele alimentare. În schimb, sunt incluși balsamuri de pH, emulgatori și/sau kansui (un preparat alcalin pentru tăiței chinezi) care conțin fosfat