David A. Wiss

1 Nutrition in Recovery LLC, 8549 Wilshire Blvd. # 646, Beverly Hills, CA 90211 SUA

Timothy D. Brewerton

2 Psihiatrie și Științe comportamentale, Universitatea Medicală din Carolina de Sud, Charleston, SC 29425 SUA

Abstract

Deși nu este recunoscută formal de DSM-5, dependența de alimente (FA) a fost bine descrisă în literatura științifică. FA a apărut ca o entitate clinică care este recunoscută în spectrul alimentației dezordonate, în special la pacienții cu bulimie nervoasă, tulburări de alimentație excesivă și/sau tulburări de dependență și obezitate. Integrarea conceptului de FA în sfera alimentației dezordonate a fost o provocare pentru profesioniștii în tratamentul ED, deoarece nu există un model de tratament bine acceptat. Confuzia din jurul implicațiilor FA, precum și impactul dietei occidentale contemporane, pot contribui la rezultate slabe ale tratamentului. Scopul acestei revizuiri este dublu. Primul este de a explora pe scurt relațiile dintre ED și dependențe, iar al doilea este de a propune un nou model de conceptualizare și tratare a ED care încorporează date recente despre FA. Deoarece tratamentul pentru ED ar trebui să varieze în funcție de evaluarea și diagnosticul individual, Ghidul nutrițional pentru dependența de alimentația alimentară (DEFANG) este prezentat ca un instrument pentru încadrarea obiectivelor tratamentului și pentru a ajuta pacienții să realizeze o recuperare durabilă.

Introducere

alimentare

Un cadru conceptual pentru intervenții nutriționale individualizate concepute pentru a promova recuperarea durabilă a tulburărilor alimentare

Anorexia nervoasă (AN)

Bulimia nervoasă (BN)

Tulburare alimentară (BED)

Componentele diagnostice importante ale BED includ afectarea și suferința [18], care pot apărea sub formă de anxietate [32]. Nemulțumirea corpului, rușinea, autocritica severă, comparația socială, stresul și traumele sunt frecvente în BED, precum și în BN și AN (în special subtipul AN - BP) și au fost identificate ca mecanisme care stau la baza comportamentelor excesive [33- 36]. Consumul de alimente gustoase foarte procesate, cu motive de reducere a simptomelor posttraumatice, cum ar fi hiperarousal, imagini intruzive și facilitarea amorțirii, a fost asociat cu BED, BN și comportamentele bulimice în general [33, 37, 38]. Persoanele obeze cu BED raportează o calitate a vieții mai mică decât în ​​cazul în care oricare dintre aceste condiții există singure [39]. În timp ce reglarea emoțională neadaptativă este un semn distinctiv al BED, greutatea sau IMC nu sunt considerate criterii pentru diagnostic. Cu toate acestea, atunci când există BED și FA, este posibil ca obezitatea să apară [40]. Pentru indivizii care au pierdut cu greutate cu succes, comportamentul alimentar excesiv este principalul mecanism din spatele recuperării greutății [41]. Astfel, tratamentul BED poate întrerupe o traiectorie abruptă de creștere în greutate [42].

Dependența de alimente (FA)

Disfuncția receptorului de dopamină D2 care duce la un comportament de căutare a substanțelor (alcool, droguri, alimente) a fost denumită sindromul de deficit de recompensă (RDS), un concept care unește comportamentele dependente, impulsive și compulsive [53]. RDS rămâne oarecum controversat ca cauzal în dependență și obezitate. O recenzie recentă a identificat modificările comportamentale legate de alela A1 (asociate cu RDS), inclusiv căutarea noutăților, reducerea întârzierii, impulsivitatea și capacitatea de a evita consecințele negative ca mecanisme cheie din spatele hiperfagiei [54]. Disponibilitatea scăzută a receptorilor de dopamină D2 în nucleul accumbens reduce activitatea din cortexul prefrontal, contribuind la impulsivitate și la un control slab de sine la persoanele obeze [55]. Această patologie de întărire favorizează comportamentele nesănătoase care contribuie la creșterea în greutate [56]. Alternativ, teoria recompensării surselor sugerează că persoanele cu o sensibilitate mai mare a regiunii recompensei (mai degrabă decât mai puține) la indicii legate de substanță sunt expuse unui risc crescut de supraalimentare, sugerând că aportul obișnuit de alimente gustative duce la hiper-receptivitate a atenției și evaluarea recompensei [57] .

În timp ce mecanismele de semnalizare dopaminergice afectate au fost implicate la indivizii cu FA [58], cercetătorii recenți au explorat diferențele hormonale între indivizii obezi care îndeplinesc criteriile pentru FA față de cei care nu [59]. Nucleul arcuit din hipotalamus este locul de integrare a semnalelor transmise de sânge (de exemplu, hormoni, substanțe nutritive) care calibrează sistemul de recompensare a creierului care guvernează hrănirea hedonică [60]. Mai mulți autori au identificat leptina ca fiind legătura indirectă între supraalimentare și dependență, deoarece acțiunea se extinde la circuitele de recompensă ale creierului, influențând preferința pentru alimentele foarte gustabile. Persoanele cu deficit de leptină ar putea fi clasificate drept criterii de întrunire pentru FA [61]. Există, de asemenea, dovezi că calea de semnalizare a receptorilor de insulină interferează cu semnalizarea leptinei, sugerând că hiperinsulinemia poate contribui la rezistența la leptină [62]. Alte rapoarte implică faptul că sistemul de grelină (derivat din intestin) poate modifica punctul de referință al neuronilor dopaminergici din zona tegmentală ventrală, sporind astfel capacitatea substanțelor recompensatoare de a activa sistemul de dopamină din creierul mediu [63, 64].

Publicul larg pare să susțină tratamentul obezității prin prisma dependenței [73], dar consideră că persoanele obeze sunt personal responsabile pentru greutatea lor. Industria alimentară continuă să nege responsabilitatea pentru crearea de medii obezogene continuând să sublinieze responsabilitatea individuală pentru alimentație și continuând să sublinieze moderarea. Puse în perspectivă, eforturile educaționale singure nu au redus consumul de droguri ilicite. Recent, s-a demonstrat că credința în potențialul de dependență al unei substanțe sau al unui comportament creează sprijin pentru politicile menite să le limiteze utilizarea [74]. Eforturi pentru a influența industria alimentară („mediul alimentar”) pot fi necesare pentru a combate epidemia în creștere de FA, obezitate și multe cazuri de BN și BED. Intervențiile psihologice (considerate în mod tradițional prima linie în tratamentul ED) nu sunt suficiente în FA. Există o nevoie clară de a trata împreună intestinul, creierul și sistemul endocrin pentru ca eforturile de recuperare să fie durabile și eficiente. Pentru mulți pacienți cu FA, este vorba despre „mâncare” pe lângă diferiți factori de bază; prin urmare, intervențiile nutriționale (și exercițiile fizice) foarte specificate ar trebui considerate o parte primară a unui program de tratament [75].

Tulburare de utilizare a substanțelor (SUD)

Ghidul nutrițional despre dependența de alimentație alimentară (DEFANG)

Jumătatea inferioară a DEFANG descrie un tratament ED clasic, care se pare că este orientat către pacientul cu greutate mică cu AN, de multe ori „nu este vorba despre alimente”. Aceasta nu înseamnă că restaurarea greutății prin terapie nutrițională nu are o importanță capitală în tratamentul AN, ci mai degrabă nu este accentul principal în schema mai largă (după re-hrănire și stabilizare). În multe cazuri, pacientul cu AN va insista că este vorba despre „mâncare” și astfel va fi rezistent la un plan de masă. Obiectivele generale ale tratamentului sunt stabilirea păcii cu alimentele prin depășirea fricilor dietetice și restricții inutile (liberalizarea dietei, aplicarea moderației), stabilirea păcii cu corpul prin implicarea în terapie care abordează imaginea corpului și, în multe cazuri, medicamente psihotrope pentru a stabiliza starea de spirit și pentru a reduce anxietatea obsesională. Intervențiile psihoterapeutice sunt considerate fundamentul „tabloul general” al tratamentului, nutriția și bunăstarea fizică (de exemplu, exercițiile fizice) fiind secundare. Cu alte cuvinte, intervențiile de nutriție și exerciții fizice singure nu sunt un tratament suficient pentru AN. Dacă pacientul nu începe să facă pace cu mâncarea și corpul, este puțin probabil ca recuperarea să fie durabilă.

Studiu de caz

Istorie

O femeie în vârstă de 46 de ani, 180,5 kg (IMC = 59), femeie cu antecedente de depresie a intrat în tratamentul rezidențial pentru BED în iunie 2015. În timp ce pacienta nu fusese niciodată la un centru de tratament, ea fusese tratată pentru depresie și a văzut un terapeut intermitent în ultimii 14 ani, mai ales la 32 de ani (2001).

Greutatea pacientului a atins aproximativ 136 kg în 2005. A folosit programul în 12 etape Compulsive Eaters Anonymous - Honesty, Open-mindedness, Willingness (CEA-HOW) și a slăbit 68 kg aderând la un plan alimentar rigid, participând la întâlniri și lucrând Pașii cu un sponsor. Pacienta a descris sentimentul că, pentru prima dată în viața ei, nu era „sclavă” a mâncării, fiind o „persoană diferită” și trăind libertatea internă. De asemenea, a încetat să mai bea alcool și să consume droguri în acel moment și și-a menținut sobrietatea și greutatea la 68 kg timp de 6 luni până a rămas însărcinată. Din păcate, pacienta s-a mutat într-o altă zonă în care nu au existat întâlniri CEA-HOW și a încetat să lucreze activ la programul de recuperare. După ce a fost separat de programul de recuperare, pacientul își amintește în mod clar că a mâncat un sandviș Reuben și apoi a „decis” să reincorporeze pâinea înapoi în dieta ei, ceea ce a dus la creșterea rapidă în greutate. Deși a încercat să revină la planul său de hrană CEA-HOW, nu a reușit și nu a putut „pune 30 de zile împreună”.

Pacientul s-a căsătorit în 2007, dar s-a îngrășat 45 kg la scurt timp după nuntă. A divorțat în 2010 și s-a luptat cu greutatea ei ca mamă singură (variind de la 136 la 181 kg), raportând că fiul ei s-a luptat și cu probleme alimentare și de greutate. Pacienta nu a urmat psihoterapie în acest moment, în ciuda faptului că a raportat că este foarte provocată de factorii de stres ai vieții ca mamă singură. În 2012, pacientul a găsit ședințele CEA-HOW online și a folosit Alcoolicii Anonimi (AA) pentru a deveni sobri și pentru a slăbi 45 kg. Din păcate, ca mamă singură, pacientul nu a putut să rămână conectat la program și să-și mențină recuperarea.

Tratament

Pacientul a intrat în tratament rezidențial pentru BED în iunie 2015 și a rămas acolo timp de 4 luni. Pacientul a început tratament cu citalopram 40 mg pentru depresie, ceea ce a fost de ajutor. A fost convinsă că are nevoie de o abordare structurată bazată pe abstinență în ceea ce privește mâncarea, afirmând că de-a lungul întregii sale vieți nu a putut niciodată să mănânce cu „moderație”. După un aport și o evaluare cuprinzătoare de către Nutriționistul Dietician Înregistrat (RDN) și utilizarea YFAS combinate cu DEFANG, s-a stabilit că aparținea porțiunii superioare a modelului, spre colțul din stânga sus (vezi Fig. 2). Pacientul și RDN au convenit asupra unui plan de tratament nutrițional care să nu implice desert și nici o expunere la alimente foarte gustoase. Ea a înțeles că primește tratament pentru dependența ei de alimente, afirmând că a venit la tratament doar pentru că știa că va fi abordată mai degrabă ca o dependență, decât ca o tulburare alimentară clasică. Pacienta a fost rezistentă la mesajul de „acceptare corporală” și „pozitivitate corporală” care i-a fost prezentat în timpul tratamentului.

Pacientul prezintă simptomatologie care seamănă cu FA (folosind criteriile pentru SUD) mai clar decât BED. Astfel, pacientul este trasat în apropierea porțiunii superioare a DEFANG, dar aproximativ la jumătatea drumului către domeniul BED. Orientarea relativă a fost agreată de pacient și echipa clinică pentru a individualiza tratamentul nutrițional și educația. Alți pacienți în tratament care au căzut în alte domenii ale DEFANG au primit alimente și mesaje diferite care au fost determinate mai adecvate pentru diagnosticul lor de DE

Urmare

Pacienta și-a urmat planul de externare și nu a consumat alimente determinate a fi dependente (alimente prăjite, făină albă și zaharuri adăugate). A obținut un loc de muncă la o sală de sport ca reprezentant al membrilor și a exercitat în majoritatea zilelor. Pacienta s-a implicat în Overeaters Anonymous (OA), a început să lucreze cu un sponsor care a ținut-o la răspundere și a pierdut treptat încă 22,7 kg (până la 123,8 kg) în timp ce continua psihoterapia ambulatorie. În cele din urmă, în încercarea de a reduce „gândirea alb-negru”, terapeutul a recomandat să mănânce cu „moderare”. La început rezistentă, își amintește: „dependentul din mine a crezut că aceasta este o idee foarte bună”. Pacientul a avut apoi o „alunecare” pe zahăr în timp ce a pierdut motivația de a face mișcare în mod regulat. A îngrășat 13,6 kg în doar 2 luni, în timp ce se lupta să „revină” din cauza stresului general din viață. La urmărirea recentă, pacientul a raportat că cântărește 138 kg și a continuat să se lupte cu dependența ei de alimente, deși cel mai recent a fost re-angajată la întâlnirile de telefonie CEA-HOW și a avut un sentiment reînnoit de optimism.

Concluzie

Tratamentul pentru DE ar trebui să varieze pe baza evaluării și diagnosticului individualizat. Toți pacienții care intră în tratamentul ED nu trebuie să primească același tip de alimente și educație nutrițională generică. Folosind DEFANG, echipele de tratament pot furniza mesaje consistente, informate de ED, care sunt în concordanță cu diagnosticul pacientului și care pot provoca „gândirea alb-negru” autodistructivă. Între timp, componentele educaționale pot recunoaște impactul profund pe care îl are alimentele contemporane asupra intestinului, creierului și sistemului endocrin uman. Furnizorii ar trebui să exploreze aceste concepte împreună cu pacienții lor și să fie dispuși să-și valideze dificultățile de navigare în aprovizionarea cu alimente. Dependența de alimente este un construct valid care ar trebui să fie încorporat în spectrul alimentației dezordonate, în special pentru acei pacienți cu BN, BED și tulburări de dependență co-aparente (FA sau SUD). Cercetări suplimentare asupra structurii și funcției creierului vor ajuta la modelarea mai bună a interacțiunii complexe dintre ED, SUD și dependențe. În prezent, nu există un consens cu privire la modul de a trata cel mai eficient FA; prin urmare, sunt clar necesare eforturi pentru identificarea unor strategii de intervenție nutrițională mai specifice.

Note

Conflict de interese

Autorul Wiss declară că nu are niciun conflict de interese. Autorul Brewerton declară că nu are niciun conflict de interese.

Aprobare etică

Toate procedurile efectuate în studii care au implicat participanți umani au fost în conformitate cu standardele etice ale comitetului instituțional și/sau național de cercetare și cu declarația de la Helsinki din 1964 și modificările ulterioare ale acesteia sau standardele etice comparabile.

Consimțământ informat

Consimțământul informat a fost obținut de la toți participanții individuali incluși în studiu.

Note de subsol

Acest articol face parte din colecția actuală despre dependența de alimente.