Vimal V Jhaveri
1 Divizia de Boli Infecțioase, Departamentul de Medicină, Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston, Massachusetts, SUA
2 Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, SUA
Mary T Lasalvia
1 Divizia de Boli Infecțioase, Departamentul de Medicină, Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston, Massachusetts, SUA
2 Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, SUA
Abstract
Speciile de ureaplasma sunt bacterii mici, fastidioase, care colonizează frecvent tractul reproductiv inferior al gazdelor asimptomatice. Aceste organisme au fost bine descrise pentru a provoca corioamnionită, infecție neonatală și uretrită și, într-un grad mai mic, infecție la locul chirurgical și infecție la pacienții cu transplant. În afara acestor setări, infecțiile invazive cu Ureaplasma sunt rare. Descriem cazul unei tinere care a primit rituximab pentru scleroză multiplă, care a prezentat febră și abcese bilaterale renale datorate Ureaplasma spp., Care a fost tratată cu succes cu doxiciclină orală. Am căutat în literatură cazuri de infecție invazivă cu Ureaplasma și am găsit o populație de pacienți care predomină cu imunodeficiență umorală, fie congenitală, fie iatrogenă. Sunt discutate intervențiile diagnostice și terapeutice.
RAPORT DE CAZ
O femeie în vârstă de 27 de ani cu scleroză multiplă pe rituximab cu vezică neurogenă și infecții frecvente ale tractului urinar (ITU) prezentată la un spital comunitar cu febră, frisoane și vărsături și o analiză pozitivă a urinei. În ciuda tratamentului empiric cu vancomicină și piperacilină-tazobactam, febra ei a persistat. O tomografie computerizată (CT) a abdomenului și bazinului a relevat abcese renale bilaterale, mici, cu dimensiuni de până la 2,1 cm.
Terapia ei a fost extinsă la vancomicină și meropenem, dar o scanare CT repetată la 5 zile după internare a relevat abcese mărite. Colecțiile bilaterale au fost aspirate la 7 zile de la admitere, dar toate culturile, inclusiv culturile aerobe, anaerobe, fungice și acid-rapide nu au reușit să izoleze un agent patogen. Avea febră intermitentă persistentă peste 102 ° F, dar semnele vitale rămase erau stabile.
A fost transferată la unitatea noastră la 8 zile de la internare. Vancomicina a fost tranziționată la linezolid și s-a adăugat levofloxacină, dar febra ei a persistat. Avea aspirație repetată a abcesului renal stâng; cu toate acestea, nu a fost izolat niciun agent patogen.
Dintr-un specimen cateterizat, tehnici specializate de urocultură au izolat Ureaplasma spp. (Ureaplasma culture, Quest Diagnostics, fără alte speciații). A rămas insuficient aspirat de abces pentru a fi testat pentru prezența Ureaplasma spp. Doxiciclina a fost administrată pe cale orală și toate febrile au scăzut în decurs de 24 de ore. Ea a rămas normotermică, deoarece restul de antibiotice au fost întrerupte.
A fost tratată cu doxiciclină timp de 6 săptămâni în total, deoarece scanările CT seriale au arătat rezoluția lentă a abceselor sale. Simptomele sale urinare s-au ameliorat rapid după inițierea doxiciclinei și a rămas asimptomatică la urmărirea clinică.
REVIZUIRE DE LITERATURA
tabelul 1.
Cazuri raportate de invaziv Ureaplasma spp. Infecție, în afara corioamnionitei, uretritei, infecțiilor chirurgicale ale locului și pacienților cu transplant, 1989–2019
| 1 | Rouard (2019) [2] | Infecție protetică de șold 88M | U. urealyticum/16S rRNA PCR și cultură | Nici unul | A murit de multiple comorbidități | Nu se cunosc condiții imunodeprimante |
| 2 | Gassiep (2017) [3] | 51F artrita septică de șold, infecție necrozătoare a țesuturilor moi | U. urealyticum/16S rRNA PCR | Moxifloxacină | Îmbunătățit | Limfom cu celule de manta; rituximab + hiper-CVAD, hipogammaglobulinemie |
| 3 | Korytny (2017) [4] | 56M artrită septică de umăr, orhită, endocardită | U. parvum/16S rRNA PCR (pe fluidul articular și pe valva aortică) | Doxiciclina | Îmbunătățit | Limfom SNC cu chimioterapie (regimul nu a fost raportat) |
| 4 | Roerdink (2016) [5] | 69F Infecție protezară bilaterală a genunchiului | U. urealyticum/16S rRNA PCR | Moxifloxacină + doxiciclină | Îmbunătățit | Limfom Hodgkin/R-CHOP |
| 5 | George (2015) [6] | 21F infecție nativă a genunchiului și a șoldului protetic | Ureaplasma spp./16S rRNA PCR | Azitromicina | Îmbunătățit | JIA pe rituximab |
| 6 | Balsat (2014) [7] | Poliartrita 18F | U. urealyticum/PCR/ESI-MS | Levofloxacină + doxiciclină | Îmbunătățit | ALL pe vincristină, steroizi, daunorubicină, L-asparaginază, 1 doză tocilizumab |
| 7 | Farrell (2014) [8] | Infecție protetică a genunchiului 75M | U. parvum/PCR/ESI-MS | Doxiciclina | Îmbunătățit | Nu se cunosc condiții imunodeprimante, adenocarcinom de colon, nefrolitiază |
| 8 | Deetjen (2014) [9] | 20 (gen nu este specificat) abces cerebral | U. urealyticum/16S rRNA PCR | Doxiciclina + claritromicina | Îmbunătățit | Limfomul Burkitt, rituximab |
| 9 | Yazdani (2012) [10] | 68F pielonefrita, abcesul perinefric, abcesul psoas | U. urealyticum/PCR (teste suplimentare nespecificate) | Vancomicină + levofloxacină | Îmbunătățit | Limfom cu celule de manta, rituximab |
| 10 | Goulenok (2011) [11] | 24M artrită septică a umărului | U. urealyticum/cultura | Doxiciclina | Îmbunătățit | LES, rituximab |
| 11 | Sköldenberg (2010) [12] | 74F infecție protetică a șoldului | U. urealyticum/cultura | Doxiciclina | Îmbunătățit | Nu se cunosc condiții imunodeprimante |
| 12 | MacKenzie (2010) [13] | 54M poliartrită, infecție protetică a șoldului | U. parvum și Mycoplasma hominis/16S rARN | Moxifloxacină | Decedat (șoc septic; se suspectează o altă infecție nosocomială) | NHL, rituximab, hipogammaglobulinemie |
| 13 | Tarrant (2009) [14] | 100F pericardită spontană, tamponare | Ureaplasma spp./culture | Doxiciclina | Îmbunătățit | Nu se cunosc condiții imunodeprimante, cu excepția vârstei |
| 14 | Fenollar (2003) [15] | 57F endocardită valvulară protetică | U. parvum/16S rRNA PCR | Nici unul | Decedat (insuficiență cardiacă) | Nu se cunosc condiții imunodeprimante |
| 15 | Heilmann (2001) [16] | 25M poliartrită | U. urealyticum/cultura | Doxiciclina + ciprofloxacină + valneumulină (nu este disponibilă în SUA) | Decedat (pneumonie) | CVID, hipogammaglobulinemie |
| 16 | Heilmann (2001) [16] | 34F artrita septică protezică a genunchiului | U. urealyticum/cultura | Doxiciclina + valneumulin | Îmbunătățit | CVID, hipogammaglobulinemie |
| 17 | Lapusan (2001) [17] | 38M artrită septică, pneumonie, empiem | U. urealyticum/cultura | Eritromicină → doxiciclină | Decedat (boala diseminată) | Hipogamaglobulinemie |
| 18 | Frangogiannis (1998) [18] | 31M artrita septică a gleznei, endocardită de etiologie necunoscută | U. urealyticum/cultura | Doxiciclina și claritromicina | Îmbunătățit | CVID, hipogammaglobulinemie |
| 19 | Asmar (1998) [19] | 18M artrită septică la genunchi, bacteremie | U. urealyticum/cultura | Eritromicină, doxiciclină, cloramfenicol → ofloxacină | Îmbunătățit | Agamaglobulinemie |
| 20 | Puéchal (1995) [20] | 30F poliartrită septică | U. urealyticum/PCR | Doxiciclina, IVIG | Îmbunătățit | CVID |
| 21 | Forgacs (1993) [21] | 53M artrită septică la încheietura mâinii | U. urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma salvarium/cultură | Doxiciclina | Îmbunătățit | CVID |
| 22 | Lee (1992) [22] | 27M poliartrită septică | Ureaplasma spp./PCR | Doxiciclina | Îmbunătățit | Hipogamaglobulinemie |
| 23 | Lehmer (1991) [23] | Artrita septică la încheietura mâinii 38M | U. Urealyticum culture | Tetraciclină, rosaramicină (macrolidă) | Îmbunătățit | CVID, hipogammaglobulinemie |
| 24 | Mohiuddin (1991) [24] | 22M artrită septică de șold | U. urealyticum culture | Tetraciclină | Îmbunătățit | CVID, hipogammaglobulinemie |
Abrevieri: ALL, leucemie limfoblastică acută; CVID, deficit imun variabil comun; ESI-MS, ionizare electrospray - spectrometrie de masă; F, femeie; hiper-CVAD, ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină, dexametazonă; JIA, artrita idiopatică juvenilă; M, bărbat; NHL, limfom non-Hodgkin; PCR, reacție în lanț a polimerazei; R-CHOP, rituximab, ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină, prednison; LES, lupus eritematos sistemic.
REZULTATE
Excluzând pacienții cu alți factori de risc cunoscuți, imunodeficiențele umorale, fie hipogammaglobulinemia, fie primirea rituximabului, sunt asociate cu majoritatea (17/24, 71%) a infecțiilor invazive cu Ureaplasma (Tabelul 1). Restul de 7 pacienți (cazurile 1, 3, 6, 7, 11, 13, 14) s-au remarcat pentru 2 pacienți cu limfom la chimioterapie nedeclarată sau de altă natură (3, 6), 1 centenar (12) și 4 pacienți cu proteză infecția implantului: șold (1, 10), genunchi (6) și valvă cardiacă (13). Nouăsprezece din 24 (79%) pacienți s-au îmbunătățit cu terapia și doar 1 (4%) pacienți au murit din cauza infecției diseminate. Artrita septică a fost cea mai frecventă manifestare în acest grup (21/24, 88%).
DISCUŢIE
Ureaplasma a fost descoperită în 1954 și numită inițial T-micoplasma, datorită similitudinilor sale cu speciile de Mycoplasma, dar notabilă pentru dimensiunile sale mici de colonii („T” pentru a indica „minuscul”) [25]. Deși raportul nostru descrie raritatea infecției invazive cu Ureaplasma, cazurile anterioare ar fi putut fi clasificate ca Mycoplasma spp. [26], înainte de separarea acestor genuri în 1974 [27]. Ureaplasma spp. sunt colonizatori frecvenți la pacienții asimptomatici, dar au fost implicați în corioamnionită, infecție neonatală, uretrită [28, 29], infecții ale locului chirurgical [30] și hiperamonemie severă după transplant [31, 32]. Acest raport de caz și revizuirea literaturii identifică un subgrup de pacienți din afara acestor populații care prezintă un risc de boală invazivă:
1. Imunodeficiență umorală: Rituximab, un anticorp monoclonal împotriva CD20 găsit pe limfocitele B, a fost aprobat de Food and Drug Administration în 1997 [33], iar utilizarea sa s-a extins semnificativ în ultimii ani pentru a trata o varietate de procese autoimune și maligne. Rituximab a fost asociat cu infecții grave ca rezultat al unei varietăți de mecanisme, inclusiv epuizarea prelungită a celulelor B și hipogammaglobulinemia [34]. Interesant, cele mai multe cazuri raportate de boală Ureaplasma invazivă începând cu 2010 au fost observate la pacienții care au primit această terapie. Studiile anterioare au arătat că pacienții cu hipogammaglobulinemie sunt mai predispuși să fie colonizați cu Ureaplasma și Micoplasma [35]. Mai mult, deși neutrofilele pot fagocita Ureaplasma și Mycoplasma, bacteriile rămân viabile în absența anticorpilor. S-a postulat că neutrofilele cu bacterii viabile pot facilita diseminarea, urmărirea zonelor de inflamație; cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare [36].
2. Implant protetic: am găsit 4 cazuri de infecție implant protetică, 3 articulații și 1 valvă cardiacă, la pacienții fără imunodeficiențe cunoscute. Deși rară, Ureaplasma poate fi luată în considerare în cazul infecțiilor implantare cu culturi negative care nu reușesc la terapia standard.
Ureaplasma nu crește pe suport de rutină sau apare pe pata de gram; de aceea, trebuie utilizată o cultură specializată sau o analiză a reacției în lanț polimerază 16S (PCR). Terapia empirică poate fi indicată în condiții de infecție severă, datorită timpilor de răspuns lungi ai acestor teste. Tetraciclinele, macrolidele și chinolonele au activitate împotriva Ureaplasma spp. Deși testarea susceptibilității nu este disponibilă pe scară largă, a existat îngrijorare pentru creșterea rezistenței la nivel global [37]. În consecință, în ciuda tratamentului cu levofloxacină, pacientul nostru s-a îmbunătățit doar când s-a administrat doxiciclină. La pacienții cu boli severe datorate suspiciunii sau confirmării Ureaplasma spp. infecție, agenți din 2 clase diferite pot fi folosiți pentru a crește probabilitatea de succes terapeutic [38].
CONCLUZII
Această revizuire a cazului ar trebui să alerteze furnizorii să ia în considerare Ureaplasma spp. la pacienții infectați cu culturi standard negative, care au imunodeficiență umorală, fie că este congenitală (de exemplu, hipogammaglobulinemie) sau iatrogenă (de exemplu, terapie anti-CD20). Cultura specializată sau PCR este necesară pentru confirmarea diagnosticului. Terapia implică selectarea unui agent din clasele de tetraciclină, macrolidă și/sau chinolonă.
Mulțumiri
Autorii ar dori să recunoască Megan McNichol, MLS, AHIP, de la Beth Israel Deaconess Medical Center Knowledge Services pentru asistență în revizuirea literaturii.
Sprijin financiar. Nu au existat surse de finanțare implicate în autorul acestui articol.
Potențiale conflicte de interese. Autorii nu raportează niciun conflict de interese. Toți autorii au trimis formularul ICMJE pentru dezvăluirea potențialelor conflicte de interese. Au fost dezvăluite conflicte pe care editorii le consideră relevante pentru conținutul manuscrisului.
Contribuțiile autorului. V.J. a fost implicat în întregul proces, inclusiv cercetarea de fond, redactarea inițială și editarea manuscrisului. M.L. oferit îndrumare și editare. Ambii au fost implicați în îngrijirea clinică a pacientului. Ambii autori au examinat manuscrisul final și au aprobat conținutul acestuia.
APENDICE
Următorii termeni au fost folosiți pentru căutarea literaturii pe PubMed și Embase:
„Infecții cu Ureaplasma” [MeSH] SAU „Infecții cu Ureaplasma” [Titlu/Rezumat] NU „infecție neonatală” [Titlu/Rezumat] NU „peripart” [Titlu/Rezumat] NU „perioadă peripartum” [MeSH] NU „uretrită” [Titlu/Rezumat] NU „uretrită” [MeSH] NU „corioamnionită” [Titlu/Rezumat] NU „corioamnionită” [Mesh] ȘI (Rapoarte de caz [ptyp] ȘI „oameni” [Termeni MeSH] ȘI engleză [lang]).
- Cât de precisă este Apple Watch TDEE și alte funcții de urmărire a fitnessului
- Eficacitatea și siguranța pe termen lung a rabeprazolului la pacienții care au luat doze mici de aspirină cu antecedente de
- Îmbunătățirea recomandărilor dietetice pentru pacienții cu diabet de tip 2 și obezitate într-o endocrinologie
- Îmbunătățirea îngrijirii nutriționale pentru pacienții cu neurochirurgie printr-un protocol de hrănire de tranziție condus de asistent medical
- Vindecarea pacienților și vindecarea lumii Harvard Public Health Magazine Harvard T