Abstract

Pneumonia cu candida este o infecție rară a plămânilor, majoritatea cazurilor apărând secundar diseminării hematologice a organismelor candide dintr-un loc îndepărtat, de obicei tractul gastro-intestinal sau pielea. Raportăm un caz al unui bărbat în vârstă de 77 de ani, care fumează pe tot parcursul vieții, cu antecedente de poliartrită reumatoidă și polimialgie reumatică, dar nu a luat imunosupresoare pentru aceste afecțiuni. Aici, prezentăm un caz extrem de rar de infecție cu Candida parenchimatoasă pulmonară izolată sub formă de noduli pulmonari fără dovezi de boală sistemică, care a fost descrisă doar în câteva rapoarte anterioare.

infecție

Introducere

Candida face parte din flora orofaringiană normală și din tractul respirator superior. Cu toate acestea, pneumonia cu candida este o infecție rară a plămânilor cel mai frecvent văzută ca parte a unei infecții cu candida diseminată asociată cu circumstanțe clinice predispozante, cum ar fi utilizarea pe termen lung a antibioticelor, malignitatea hematologică sau stările imunosupresoare severe [1], [2] . Majoritatea cazurilor de pneumonie Candida sunt secundare diseminării hematologice a organismelor Candida dintr-un loc îndepărtat, de obicei din tractul gastro-intestinal sau piele [3]. Diagnosticul candidozei pulmonare este dificil, deoarece nu există o prezentare clinică sau radiologică specifică. Mai mult, prezența Candidei în spută sau în alte specimene ale tractului respirator reprezintă adesea contaminare [4]. Un diagnostic definitiv al pneumoniei Candida se bazează pe constatările patologice ale invaziei parenchimatoase pulmonare în probele histopatologice [5], [6]. Nu există o definiție clară sau un model predictiv clinic care să diferențieze pneumonia Candida de alte forme de candidoză. Mai mult, pneumonia Candida are o morbiditate ridicată și este adesea fatală. Aici, prezentăm un caz rar de infecție cu Candida sub formă de noduli pulmonari la un individ aparent sănătos.

Prezentarea cazului

Un bărbat alb în vârstă de 77 de ani a prezentat mai mulți noduli pulmonari. El este un fumător pe tot parcursul vieții, cu antecedente de poliartrită reumatoidă și polimialgie reumatică, dar nu a luat imunosupresoare pentru aceste afecțiuni. Nodulii au fost descoperiți prin tomografie computerizată toracică pentru a investiga debutul recent al dispneei. Dispneea sa a fost asociată cu tuse în cantități abundente de spută gălbuie până la întunecată. Nu au existat plângeri de febră, transpirații nocturne, scădere în greutate, dureri în piept sau hemoptizie. El a fost tratat pentru pneumonie, dar nodulii pulmonari suspiciuni au declanșat o examinare suplimentară prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET) pentru a evalua riscul de cancer. Scanarea PET a dezvăluit că nodulul era avid pentru PET, indicând un risc crescut de malignitate. O biopsie inițială a celui mai suspect nodul spiculat (1,3 cm) a fost negativă. Având în vedere riscul crescut de malignitate, a fost obținută oa doua biopsie. În acest timp, pacientul nu a prezentat o îmbunătățire simptomatică semnificativă. A doua biopsie a arătat inflamație granulomatoasă acută și cronică cu necroză cazeoasă.

Pata GMS dezvăluie numeroase forme de drojdie care prezintă variații mari în dimensiune și formă, cu înmugurire împrăștiată și structuri rare de tip hypheal foarte timpuriu. Mulți se colorează ușor cu mucină, dar nu prezintă halouri. Acest lucru este în concordanță cu o specie Candida, posibil glabrata.

Management și rezultat

Pacientul a început fluconazolul pentru a-și trata pneumonia invazivă cu Candida. Datorită absenței imunosupresiei, au fost inițiate investigații pentru a exclude o tulburare moștenită de imunodeficiență dobândită sau ușoară. A fost efectuat un test de hipersensibilitate cu candida cutanată (Candin) și a evidențiat anergie la elementele Candida. Nivelurile de imunoglobulină G (IgG) ale pacientului au scăzut ușor la 693 (limita normală inferioară, 765) și inițial era limfopenic fără leucopenie (număr total de limfocite, 1400). Deși numărul său de CD4 a fost normal, numărul său naiv de CD4 a fost de doar 4%, iar numărul total de celule B a fost redus. Aceasta a indicat o formă dobândită de imunodeficiență relativă care interzice pacientului să monteze răspunsuri imune la agenții patogeni nou întâlniți și este probabil cauza nivelurilor sale scăzute de IgG. După 6 luni de tratament cu fluconazol, toți nodulii au prezentat o regresie semnificativă, iar simptomele sale s-au îmbunătățit mult, cu excepția unei tuse cronice cu producție de spută limpede care a fost atribuită tulburării sale pulmonare obstructive cronice. De la evaluarea inițială până la urmărirea extinsă de 18 luni, pacientul nu a prezentat niciun semn de candidoză diseminată.

Discuţie

Deși diagnosticul de pneumonie Candida izolată este rar, prezența Candidei pe probe patologice nu trebuie ignorată niciodată. Cazul nostru reprezintă o apariție singulară de pneumonie Candida cu o manifestare mai puțin frecventă. Spre deosebire de prezentările cunoscute, incluzând aspese legate de aspirație, pneumonie infiltrată lobară sau diseminare hematologică, cazul nostru a implicat o infecție parenchimatoasă izolată sub formă de noduli pulmonari fără dovezi de boală sistemică, care este extrem de rară și descrisă doar în câteva rapoarte anterioare [ 7]. Interesant, nivelul scăzut de imunodeficiență pe care l-am identificat în acest caz ar fi putut fi responsabil pentru riscul crescut de infecție [8], [9]. Cu toate acestea, acest lucru nu poate fi confirmat în mod clar, având în vedere lipsa diseminării și infecției repetate. Dimpotrivă, absența unei infecții repetate sau cronice ne face să ne îndoim dacă nivelul său de imunodeficiență este relevant din punct de vedere clinic. Alternativ, lipsa imunodeficienței severe a împiedicat probabil diseminarea și a contribuit la conținerea unei boli adesea fatale, fără simptome sistemice aparente.

Un alt aspect interesant al acestui caz a fost necesitatea a două biopsii pentru a asigura un diagnostic, ceea ce adesea nu este posibil. Cu un caz ca al nostru, ne întrebăm cum s-ar fi putut face un diagnostic eficient altfel. Deoarece creșterea candidei în spută este aproape întotdeauna considerată contaminare, culturile de spută nu sunt deosebit de utile. Chiar dacă serologia fungică a fost negativă în acest caz, se știe că aceste teste sunt insensibile la persoanele sănătoase. De asemenea, modelele predictive care diferențiază infecția de contaminare sunt, de asemenea, foarte insensibile și nespecifice. Astfel, există în prezent o nevoie clară de a dezvolta un model clinic care să permită identificarea și tratamentul corect al infecțiilor cu Candida fără a fi nevoie de mai multe biopsii.