Tratamentul fertilității: ce trebuie să știe medicul de familie

Un medic de familie cu o listă medie de 1800 de pacienți în Marea Britanie se poate aștepta să vadă aproximativ două cupluri infertile în fiecare an. Cel mai important rol pentru medicul de familie este acela de a promova asigurarea faptului că cuplurile primesc sfaturi, investigații, gestionare și recomandare corecte.

informații

Cauzele infertilității

În general, cauzele infertilității pot fi exprimate ca probleme ale spermei, tulburări de ovulație, probleme tubare și infertilitate inexplicabilă. Estimările prevalenței fiecărei cauze variază între studii, dar sunt de aproximativ 25% pentru fiecare.

Majoritatea (aproximativ 90%) dintre femeile cu tulburare ovulatorie vor avea sindromul ovarului polichistic (SOP) și multe femei cu SOP sunt supraponderale sau obeze.

Evaluarea inițială și investigația în asistența medicală primară vizează evaluarea principalelor cauze ale infertilității.

Evaluare initiala

  • Istoria menstruală actuală va ajuta la determinarea probabilității unei ovulații
  • Medicul de familie ar trebui să țină cont de anumite tulburări medicale care afectează femeile. Acestea includ: hipo/hipertiroidism, prolactinom, SOP, boală hipotalamică hipofizară, anorexie, scădere în greutate, boala Cushing, insuficiență ovariană prematură și disgeneză ovariană.
  • Afectarea tubară poate fi asociată cu operații abdominale, antecedente de boli inflamatorii pelvine, infecții cu transmitere sexuală, endometrioză și
  • Fumatul, alcoolul și drogurile pot avea un efect dăunător asupra fertilității și
  • Fertilitatea masculină poate fi afectată negativ de hipertermia testiculară, de anumite medicamente (sulfazalazină, nitrofurantoină, tetracicline, cimetidină, ketoconazol, colchicină, alopurinol, alfa-adrenoceptor-blocante, propranolol, agenți alchilanti chimioterapeutici, andabol, coca)
  • Istoriile coitale și sociale sunt importante pentru a asigura neprotejarea frecventă

  • Examinare generală în căutarea caracteristicilor bolii tiroidiene, SOP, problemelor de greutate și ale lui Cushing
  • Un examen pelvian nu este de obicei necesar, mai ales dacă se solicită o
  • Înregistrarea TA feminină este o practică clinică bună, precum și o pre-sarcină
  • Înregistrarea IMC feminin este esențială în special în ceea ce privește anorexia, amenoreea, obezitatea și un IMC ridicat poate restricționa, de asemenea, accesul la unele tratamente complexe.

Investigații și diagnostic

Concepția apare de obicei după doi ani de act sexual neprotejat. Această afirmație se bazează pe rate de concepție a populației „normale” de 84% la un an și 92% la doi ani. Cuplurilor care nu au reușit să conceapă după un an de act sexual neprotejat ar trebui să li se ofere o evaluare și o investigație clinică suplimentară. Cu toate acestea, trebuie oferită o evaluare anterioară în cazul în care femeia are 36 de ani sau mai mult sau dacă există cauze cunoscute ale infertilității.

Investigațiile care pot fi efectuate în mod util în practica generală vizează identificarea cauzelor descrise mai sus.

  • Spermă Două probe, la o distanță de trei luni, cu excepția cazului în care prima probă este normală.
  • Ziua 2-5 FSH (hormon stimulant folicul) și LH (hormon leutinizant). Acolo unde este disponibil, AMH (hormonul anti-Müllarian) este considerat a fi o estimare mai bună a rezervei ovariene și poate fi luat în orice moment al
  • Mid-luteal Ajută la determinarea ciclurilor ovulatorii și anovulatorii.

Evaluarea stării tubare:

  • HSG (Histerosalpingografie). În unele zone, medicii de familie au acces direct la HSG pentru femeile despre care nu se știe că au co-morbidități, cum ar fi boala inflamatorie pelviană, sarcina ectopică anterioară sau

  • Ser Oferit femeilor care au oligo/amenoree, galactoree sau o tumoare hipofizară.

  • Funcția tiroidiană Oferită femeilor cu simptome de boală tiroidiană.
  • Ser crescut în PCOS.
  • SHBG (globulină care leagă hormonul sexual). Oferit femeilor cu oligo/amenoree pentru a ajuta la diagnosticul de scăzut în SOP.
  • FSH ridicat și estradiol scăzut implică insuficiență ovariană prematură. FSH scăzut, LH și estradiol implică boli hipotalamice/hipofizare.
  • Un metabolit al cortizolului care va fi crescut în SOP.
  • 17aOH Creșterea hiperplaziei suprarenale congenitale.
  • USS (ultrasunete) pentru a ajuta la diagnosticarea SOP și a evalua
  • FBC, U&E, ESR și zahăr din sânge aleatoriu pentru a exclude concomitent
  • Sindromul Turners (45XO), Triple X (48XXX) în cazul amenoreei primare.

Obezitatea și fertilitatea feminină

Obezitatea feminină și efectul acesteia asupra fertilității este o problemă tot mai mare întâlnită în practica generală. Femeile obeze cu sau fără PCOS au fertilitate redusă și rate de succes mai mici cu reproducere asistată în comparație cu femeile neobeze.

Femeile cu SOP sau obezitate simplă cu un IMC mai mare de 29 kg/m2 ar trebui să fie avertizate că pierderea în greutate poate restabili funcția ovulatorie și fertilitatea naturală. În plus, riscul de anomalii congenitale și de mortalitate maternă este redus odată cu scăderea în greutate, precum și cu rate de succes îmbunătățite ale oricărei reproduceri asistate ulterioare. Prin urmare, prima opțiune terapeutică aplicată în practica generală este o dietă hipo-calorică.

Inducția ovulației

Femeilor cu infertilitate anovulatorie grupul II al OMS (predominant SOP) li se poate oferi clomifen, metformină sau o combinație a acestora. Tratamentul cu clomifen este de obicei de maximum șase cicluri și NICE recomandă oferirea de monitorizare cu ultrasunete în timpul cel puțin primul ciclu pentru a minimiza riscul de sarcini multiple.

Riscurile asociate cu utilizarea clomifenului includ sarcini multiple (10% șanse de gemeni), sindromul de hiperstimulare ovariană. Există un risc teoretic crescut de cancer ovarian, deși acest lucru nu este susținut de dovezi.

Recomandare

Un rol important de advocacy pentru medicul de familie este de a asigura recomandarea adecvată pentru cuplurile infertile. Recomandarea adecvată poate fi realizată în urma evaluării, investigației și diagnosticului inițial.

Un cuplu cu infertilitate tubară identificată sau cu infertilitate cu factor masculin va necesita trimiterea la un centru specializat de fertilitate pentru fertilizarea in vitro (FIV) sau pentru tratamentul cu injecție intracitoplasmatică a spermei (ICSI).

Unele tulburări ale ovulației pot fi gestionate în practica generală. Pentru cuplurile care necesită trimitere acest lucru va fi dictat de acorduri locale de punere în funcțiune și poate fi la un serviciu local de ginecologie de îngrijire secundară sau la un centru specializat de fertilitate.

Infertilitate inexplicabilă. Un diagnostic de lucru al infertilității inexplicabile poate fi atins în îngrijirea primară pentru o femeie cu vârsta mai mică de 36 de ani cu progesteron mediu luteal normal,

HSG și analiza materialului seminal pentru partenerul ei. Deși este un diagnostic nesatisfăcător, fără prag de diagnostic convenit, șansa cuplului de a realiza o sarcină în următorii doi ani este de aproximativ 46%. Recomandarea pentru FIV după doi ani de infertilitate este atunci adecvată.

Pentru recomandările NHS, medicul de familie trebuie să fie conștient de criteriile locale de excludere clinică și socială pentru concepția asistată. În mod obișnuit, acestea sunt vârsta feminină, IMC feminin și dacă cuplul are un copil în relația actuală sau precedentă. Majoritatea ciclurilor de FIV din Marea Britanie sunt livrate în mod privat, de obicei ca rezultat al cuplurilor care nu îndeplinesc criteriile sociale și/sau clinice pentru a permite accesul la finanțarea NHS.

Reproducerea asistată

Inseminarea intrauterină are un rol în scădere în cele mai recente linii directoare NICE. Este încă luată în considerare pentru cuplurile care utilizează spermă parteneră sau donator, cupluri de același sex și care urmează spălarea spermei la bărbați HIV pozitivi.

Chirurgia trompelor este încă o opțiune pentru femeile cu boală ușoară a trompelor.

FIV este tratamentul principal pentru femeile cu infertilitate tubară sau pentru femeile cu infertilitate inexplicabilă care nu au conceput după doi ani de act sexual regulat neprotejat. ICSI rămâne tratamentul de alegere pentru infertilitatea factorului masculin.

În prezent, NICE recomandă transferul embrionului unic într-un ciclu de FIV pentru femeile sub 37 de ani. Transferul dublu de embrioni este luat în considerare la femeile în vârstă sau cicluri suplimentare de FIV.

rezumat

Medicii de familie continuă să fie primul punct de contact pentru cuplurile care se luptă să conceapă. Investigația inițială a cuplului infertil poate fi efectuată în practică generală și este esențială pentru a asigura un management adecvat și o recomandare ulterioară. Acestea includ evaluarea ovulației cu progesteron mid-luteal și/sau AMH și ziua 2-5 FSH, factor masculin cu analiză de material seminal și starea tubară cu HSG. Strategiile de management pentru îngrijirea primară includ managementul obezității și pot include inducția ovulației pentru o mică cohortă de cupluri infertile. Așteptarea atentă este adecvată pentru femeile cu vârsta sub 36 de ani și în care nu a fost identificată nicio cauză a infertilității în urma investigațiilor inițiale descrise mai sus. În urma evaluării inițiale, cuplurile cu infertilitate factorială masculină sau infertilitate tubară ar trebui trimise către unități specializate care pot livra tratamente FIV/ICSI.

Prof. Scott Wilkes - medic generalist, Coquet Medical Group, Amble, Northumberland. Profesor de medicină generală și îngrijire primară, Universitatea din Sunderland.