• Găsiți acest autor pe Google Scholar
  • Găsiți acest autor pe PubMed
  • Căutați acest autor pe acest site
  • Pentru corespondență: [email protected]

Abstract

Studii recente sugerează că înotul în bazine cu clor în timpul copilăriei poate crește riscul infecției tractului respirator inferior. Scopul prezentului studiu a fost de a evalua influența înotului în bazinele clorurate asupra riscurilor de bronșiolită și a consecințelor sale tardive.

bazine

Au fost examinați un total de 430 de copii (47% femei; vârsta medie de 5,7 ani) în 30 de grădinițe. Părinții au completat un chestionar cu privire la istoricul sănătății copilului, practica înotului și potențialii confuzi.

Participarea la bazine clorurate interioare sau exterioare, înainte de vârsta de 2 ani, a fost asociată cu un risc crescut de bronșiolită (OR 1,68; IC 95% 1,08-2,68; p = 0,03), care a fost dependentă de expunere pentru ambele tipuri de bazin (p -valoare pentru tendința de 20 de ore petrecute în bazine cu clor în timpul copilăriei. Înotătorii care au dezvoltat bronșiolită au prezentat și riscuri mai mari de astm și alergii respiratorii mai târziu în copilărie.

Prezența la piscină în timpul copilăriei este asociată cu un risc mai mare de bronșiolită, cu riscuri crescute de astm și sensibilizare alergică.

Bronșiolita este o infecție acută a căilor respiratorii mici care afectează în primul rând copiii tineri, cel mai adesea cei cu vârste cuprinse între 2 și 24 de luni. Principalul agent cauzal este virusul sincițial respirator (RSV), deși alte virusuri pot fi uneori implicate. Boala apare cu un model sezonier, atingând vârful în timpul iernii în climatele temperate și sezonul ploios în climatele tropicale 1, 2. Sarcina bolii bronhiolitei este substanțială și pare să fi crescut în majoritatea țărilor dezvoltate din anii 1960 - 1970 3. În SUA și Europa, incidența anuală a bronșiolitei în primul an de viață este estimată la 10-20%, dar au fost raportate incidențe de până la 30% în unele zone urbane 3, 4. Deoarece bronșiolita crește riscul de astm bronșic în copilărie 5, 6, contribuie și la creșterea incidenței bolilor respiratorii cronice la copii.

Factorii care pot crește frecvența sau severitatea bronșiolitei sunt sexul masculin, vârsta gestațională scăzută, mamele tinere sau necăsătorite, starea sugarului la naștere (scor Apgar), lipsa alăptării, înțărcarea timpurie, bolile congenitale ale inimii sau plămânilor și antecedente familiale de boli atopice. Riscul de bronșiolită este, de asemenea, mai mare pentru sugarii care trăiesc cu frații mai mari, care frecventează un centru de zi sau sunt expuși fumului de tutun din mediu 2, 7. Deoarece poluarea aerului înconjurător pare să joace, dacă există, un rol marginal 8, factorii care determină creșterea a bolii în țările industrializate rămân în mare parte necunoscute.

Având în vedere aceste asocieri între înotul sugarului, CC16 seric și infecția cu RSV, s-a emis ipoteza că practica înotului pentru sugari ar trebui să fie asociată cu un risc mai mare de bronșiolită. Pentru a testa această ipoteză, asocierile dintre înotul sugarului, bronșiolita și sechelele sale au fost explorate într-un studiu transversal axat pe școlarii mici. Deoarece atât piscinele exterioare, cât și cele interioare pot afecta căile respiratorii ale înotătorilor 15, studiul de față nu s-a limitat la lecțiile de înot pentru bebeluși din bazinele interioare, ci a luat în considerare toate tipurile de activități de înot în timpul copilăriei, indiferent de tipul bazinului cu clor și de condițiile de participare .

METODE

Populația de studiu

Participanții la studiu au fost copii de 5-6 ani din 30 de școli situate în principal în zonele Bruxelles și Liège (Belgia). Acești copii au fost recrutați în cadrul unui studiu prospectiv asupra impactului respirator al poluării aerului. Un chestionar și un document de consimțământ informat au fost distribuite copiilor din al treilea an de grădiniță. Dintre cei 839 de copii care au primit aceste documente, 430 au returnat chestionarul cu documentul de consimțământ informat completat de părinți. Rata generală de participare a fost de 51,3%, dar a arătat o mare variație între școli (20-90%). Deoarece rata de participare nu s-a corelat cu prevalența principalelor rezultate și a factorilor de risc, s-a decis păstrarea tuturor școlilor pentru analiza statistică și adăugarea ratei de participare la lista potențialilor confundători. Comitetul de etică al Facultății de Medicină a Universității Catolice din Louvain (Louvain, Belgia) a aprobat protocolul de studiu, care respecta toate cerințele aplicabile ale reglementărilor internaționale.

Protocol

Bazine de înot

În Belgia, fiecare piscină publică are obligația legală de a verifica în mod regulat calitatea microbiană și chimică a apei prin măsurarea mai multor parametri, inclusiv clor activ (0,5-1,5 ppm) și combinat (−3 în aer eșantionat la 1,5 m deasupra suprafeței piscinei) . Deoarece nu au existat piscine publice în aer liber în zonele studiate, piscinele în aer liber la care au participat înotătorii mici erau în mare parte rezidențiale. În Belgia, la fel ca în majoritatea țărilor, nu există reglementări specifice pentru aceste piscine private, care sunt dezinfectate conform instrucțiunilor furnizorului de clor (clor activ 1-2 ppm).

analize statistice

Variabilele continue au fost descrise folosind mediana cu intervalul intercuartil. Diferențele dintre înotătorii infantili și controalele lor au fost evaluate folosind testul U-Mann-Whitney pe doi feți pentru indicii CPA și un test t nepereche pentru celelalte variabile. Variabilele binare au fost comparate folosind testul Chi-pătrat sau cu un test Chi-pătrat pentru tendința analizei relațiilor expunere - răspuns. Modele de regresie logistică au fost folosite pentru a evalua asocierile dintre înot și bronșiolită în timp ce se ajustează pentru potențialii confundători. CPA la piscinele exterioare sau interioare înainte de vârsta de 2 ani a fost clasificată ca niciodată,> 0-20 h și> 20 h. Ratele brute și ajustate (ORs) pentru rezultate au fost calculate utilizând ca nivel de referință apariția rezultatului la copiii care nu au participat niciodată la o piscină clorurată interioară sau exterioară înainte de vârsta de 2 ani. A fost utilizată o abordare inversă, incluzând toate variabilele de control potențiale și eliminând predictorul cel mai puțin semnificativ până când modelul conținea doar variabile cu valoarea p a Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Analiza de regresie logistică a confirmat asocierea dintre înotul sugarului și riscul de bronșiolită (OR 1,68; IC 95% 1,08-2,68; p = 0,03). Alți factori de risc ai bronșiolitei identificați au inclus sexul masculin (OR 1,65; 95% CI 1,05-2,59; p = 0,03), astmul parental și/sau alergiile respiratorii (OR 1,73; 95% CI 1,20-2,74; p = 0,02), numărul de frați mai mari (OR 1,69; IÎ 95% 1,07-2,67; p = 0,02), fumatul matern în timpul sarcinii (OR 1,80; IÎ 95% 1,01-3,37; p = 0,05) și prezența la centrul de zi (OR 1,87; IÎ 95% ) 1,17-3,00; p = 0,009). Alăptarea, în schimb, a fost asociată cu un efect protector împotriva bronșiolitei (OR 0,58; 95% CI 0,34-0,97; p = 0,04). Nivelul educațional al părinților, un surogat al statutului socioeconomic, utilizarea înălbitorului pentru curățarea casei sau fumatul părinților la domiciliu nu au apărut ca predictori semnificativi ai bronșiolitei (p> 0,20 pentru toți).

Analiza a fost urmărită examinând dacă riscul de bronșiolită a fost sau nu diferit atunci când a participat la bazine clorurate interioare sau exterioare. Așa cum se arată în tabelul 2, OR pentru bronșiolită a crescut în funcție de doză cu CPA la ambele tipuri de piscină considerate separat (valoarea p pentru tendință Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

S-a constatat, de asemenea, că aceste asociații nu au fost confundate de diferențele dintre ratele de participare între școli sau de alți factori de risc pentru bronșiolită, în special de cei legați de statutul socioeconomic al copiilor, care, într-adevăr, a fost mai mare la înotătorii infantili decât la martori. Această analiză a fost realizată prin combinarea CPA la piscinele interioare și exterioare pentru a obține subiecți suficienți în diferitele categorii de prezență la piscină. Așa cum se arată în tabelul 3, asocierile dintre bronșiolită și înotul la sugari au persistat și au fost foarte consistente (SAU pentru CPA> 20 h a fost de 2,2-2,7, p≤0,03) între categoriile create prin excluderea copiilor din școlile cu o rată de participare scăzută (20 h 4,45 și 4,44; p = 0,001 și respectiv 0,007), care au apărut printr-o relație deosebit de remarcabilă doză - răspuns în rândul copiilor care nu au participat niciodată la un centru de zi (p Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

În cele din urmă, coerența temporală a acestor asociații a fost verificată prin compararea vârstei apariției bronșiolitei cu vârsta la care copilul a început să participe la piscine. Dintre cei 71 de înotători care au avut bronșiolită, au existat 54 de cazuri pentru care părinții au furnizat datele exacte când copilul lor a început să înoate și a dezvoltat bronșiolită. În medie, acești înotători infantili au dezvoltat bronșiolită la vârsta de 9,6 ± 5,9 luni și au fost diagnosticați cu astm la vârsta de 21,8 ± 18,6 luni. Dintre acestea, bronșiolita a apărut după începerea înotului sugarului în 35 (65%) cazuri, un număr în concordanță cu excesul de cazuri de bronșiolită observate în grupul de înot la sugari. Copiii care nu au înotat niciodată în timpul copilăriei au avut bronșiolită la aproximativ aceeași vârstă cu înotătorii infantili (9,3 ± 5,5 luni), dar au fost diagnosticați cu astm mai târziu, la vârsta de 30,6 ± 10,0 luni.

Deoarece bronhiolita este cunoscută pentru creșterea riscului de respirație șuierătoare, astm sau sensibilizare alergică în anii următori, consecințele tardive ale bronșiolitei au fost, de asemenea, comparate între înotătorii sugari și cei care nu înotă. Această comparație a fost făcută prin ajustarea OR pentru CPA la piscinele interioare sau exterioare după vârsta de 2 ani, ceea ce, într-adevăr, a fost foarte diferit între cele două grupuri. Tabelul 4 arată în mod clar că bronșiolita a fost asociată cu un risc crescut de respirație șuierătoare, astm diagnosticat de medic și febră de fân numai la copiii care au participat la bazine cu clor în perioada copilăriei. În mod interesant, bronșiolita și înotul copiilor au interacționat, de asemenea, pentru a crește riscul de sensibilizare la acarianul prafului (p = 0,04) și polen (p = 0,05). Nu au existat diferențe în OR pentru alergie la pisici și rinită alergică între cele două grupuri. La luarea în considerare a copiilor care nu au dezvoltat niciodată bronșiolită, nu au existat diferențe semnificative în prevalența bolilor respiratorii și a sensibilizării la aeroalergeni între copiii care au înotat în timpul copilăriei și cei care nu au (p> 0,07 pentru toți; test Chi-pătrat) (tabelul 4).

DISCUŢIE

Prezentul studiu arată că înotul în piscinele interioare și în aer liber în timpul copilăriei este asociat cu o creștere a riscului de bronșiolită legată de expunere. Acest efect este independent de alți factori de risc cunoscuți pentru bronșiolită, cum ar fi prezența la îngrijirea de zi, expunerea la fumul de tutun sau antecedentele parentale ale bolilor atopice. Prezentul studiu arată, de asemenea, că, în rândul copiilor care au avut bronșiolită, numai cei care au fost înotători infantili au avut un risc mai mare de astm și alergii respiratorii în anii următori.

Aceste rezultate sunt în concordanță cu observația lui Nystad și a colegilor de muncă 9, 10 că înotul înainte de vârsta de 2 ani crește prevalența infecției tractului respirator inferior. Acestea sunt, de asemenea, în concordanță cu un studiu anterior efectuat pe elevii 11, 12, sugerând că înotul la sugari poate provoca modificări ale căilor respiratorii predispozante la astm și bronșită recurentă. În studiul de față, concentrându-se pe copiii mai mici, nu s-au găsit diferențe semnificative între înotătorii mici și alți copii cu privire la riscul de astm și alergii. Această lipsă de asociere între înotul sugarului și astm, raportată de alți autori pentru copiii cu aceeași vârstă de 18-20 de ani, nu argumentează neapărat împotriva ipotezei unei legături cauzale între înotul sugarului și o sănătate respiratorie mai slabă mai târziu în timpul copilăriei. Copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 6 ani sunt probabil prea mici pentru a detecta asocieri cu boli respiratorii cronice care se dezvoltă și sunt diagnosticați corect mai târziu în copilărie. Acest lucru ar putea explica de ce studiile care leagă prezența la piscină de astmul copilului s-au bazat pe copii cu vârsta medie> 9 ani 21-23. Urmărirea cohortei actuale de înotători infantili ar trebui să furnizeze date mai concludente cu privire la consecințele pe termen lung ale înotului copiilor.

Cel mai reactiv și mai concentrat compus de clor prezent în apă și în microaerosolii din piscinele exterioare și interioare este hipocloritul/acidul hipocloros, adică clorul activ în sine (concentrații cuprinse între 1-2 ppm). În funcție de nivelul de poluare organică a apei din piscină, înotătorii sugari au fost expuși și subproduselor de clorare, printre care cele mai iritante și concentrate sunt mono-, diclor- și tricloramina, precum și diclorometilamina 19, 20, 24, 25 Deoarece bazinele publice sunt de obicei mai poluate de substanțele azotate de la scăldători (urină, transpirație și salivă) decât bazinele rezidențiale, efectele iritante cauzate de cloramine ar putea explica de ce RUP pentru bronșiolită sunt mai mari cu piscinele interioare decât cu cele exterioare.

Oxidanții pe bază de clor, cum ar fi acidul hipocloros sau cloraminele, sunt cunoscuți a fi oxidanți puternici capabili să afecteze barierele endoteliale și epiteliale 26, 27. Studiile bazate pe markeri ai leziunilor pulmonare au arătat că, la concentrațiile frecvent întâlnite în bazinele interioare, aceste substanțe chimice poate afecta permeabilitatea sau integritatea celulară a epiteliului pulmonar profund. Participarea regulată la școlile la bazine clorurate a fost asociată cu o creștere a permeabilității epiteliului pulmonar (hiperpermeabilitate pulmonară) dependentă de expunere, rezultând scăpări intravasculare de proteine ​​A și B asociate surfactantului 28. O scădere a CC16 seric a fost descrisă și la copii care folosesc bazine interioare în timpul copilăriei sau mai târziu în copilărie, ceea ce este o reflectare a scăderii numărului de celule Clara și a scăderii rezultate a producției CC16 11, 12, 14. Această din urmă observație este deosebit de relevantă pentru prezentul studiu, având în vedere dovezile experimentale că CC16 reglează în jos inflamația în timpul infecției acute cu VRS 13.

Chiar dacă iritarea căilor respiratorii de către oxidanții pe bază de clor pare a fi o explicație foarte probabilă pentru riscul crescut de bronșiolită asociată cu înotul la sugari, alți factori cauzali ar putea juca, de asemenea, un rol. Ca urmare a dezinfectării necorespunzătoare cu clor, mediul piscinei poate fi contaminat de viruși (adeno-, noro- și ecovirus), care pot provoca focare de boli transmisibile de apă, cum ar fi gastroenterita, dermatita și infecțiile respiratorii 29. Boli respiratorii în aceste incidente sunt destul de neobișnuite și, în majoritatea cazurilor, limitate la căile respiratorii superioare. Cu toate acestea, nu avem dovezi care să ne permită să excludem posibilitatea ca mediul piscinei să crească riscurile de infecție încrucișată cu RSV 30, 31. O altă posibilitate care ar trebui luată în considerare este inhalarea apei piscinei atunci când sugarii efectuează activități de scufundare. Datorită hipotonicității sale, apa de la piscină depusă în căile respiratorii ar putea provoca, probabil, unele modificări ale căilor respiratorii, agravând efectele toxice ale produselor de clorurare 32.

Pe scurt, prezentul studiu arată că înotul la sugari este asociat cu o creștere dependentă de doză a riscului de bronșiolită. Expunerea la bazine clorurate în timpul copilăriei interacționează, de asemenea, cu bronșiolita pentru a crește riscurile de astm și alergii respiratorii mai târziu în copilărie, ceea ce sugerează că practica de înot la sugari poate avea un impact mai îndelungat asupra sănătății respiratorii a copiilor.

Note de subsol

Declarație de asistență

Acest studiu a fost susținut de proiectul Politicii științifice belgiene (Bruxelles, Belgia) (proiectul ANIMO (Factori de risc interiori pentru bolile respiratorii din copilărie: dezvoltarea și aplicarea biomarkerilor neinvazivi) A. Bernard este director de cercetare al Fondului Național pentru Cercetare Științifică (Bruxelles, Belgia).