Abdalla JNZ, Corrêa LL, Gil P, de Freitas S, Sajoux I, și colab. (2019) Intensificarea pierderii în greutate cu dieta ketogenică în timpul gestionării unui super obez: studiu de caz. Clin Med Rev Case Rep 6: 254. doi.org/10.23937/2378-3656/1410254

RAPORT DE CAZ DOI ACCES DESCHIS: 10.23937/2378-3656/1410254
Jamile Nobrega Zeraik Abdalla 1,2 *, Lívia Lugarinho Corrêa 1, Priscilla Gil 1, Silvia de Freitas 1, Ignacio Sajoux 1, German Guzman 3 și Walmir Coutinho 1,2

1 Departamentul de obezitate, Institutul de diabet și endocrinologie Luiz Capriglione (IEDE), Rio de Janeiro, Brazilia

2 Universitatea Pontifică a Bisericii Catolice din Rio de Janeiro (PUC), Rio de Janeiro, Brazilia

3 Grupul PronoKal ®, Barcelona, ​​Spania

Obezitatea este o boală cronică denumită epidemie mondială. Managementul superobezului este provocator și necesită o urmărire multidisciplinară. În acest raport de caz, pacientul avea un indice de masă corporală inițial (IMC) de 110 kg/m² asociat cu comorbidități precum diabetul de tip 2 (T2DM). Managementul clinic inițial a fost efectuat cu modificări ale stilului de viață, prin dietă hipocalorică și ketogenică, asociată cu mai multe medicamente anti-obezitate și introducerea activității fizice ușoare. După o pierdere totală de aproximativ 140 kg folosind doar măsuri clinice, IMC-ul pacientului a rămas în continuare peste 40 kg/m2, cu indicație pentru intervenția chirurgicală bariatrică. Pacientul a efectuat bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB) cu o siguranță mai mare datorită pierderii importante în greutate anterioare. După operație, pacientul a evoluat spre inversarea tipului T2DM asociat cu o îmbunătățire psihosocială și a calității vieții.

Obezitate, dietă ketogenică, farmacoterapie, chirurgie bariatrică

Obezitatea este o boală metabolică cronică caracterizată printr-un indice de masă corporală (IMC) egal sau mai mare de 30 kg/m² și poate fi atribuită diferitelor cauze. În ultimele patru decenii, numărul cazurilor a crescut dramatic, până la punctul în care este considerat acum o epidemie globală. Cu o etiologie care este o combinație de factori de mediu, împreună cu o predispoziție genetică pentru boală, excesul de greutate corporală, în principal atunci când este caracterizat de o predominanță a grăsimii viscerale, poate duce la dezvoltarea și/sau exacerbarea diferitelor alte boli, cum ar fi ca T2DM, hipertensiune și dislipidemie [1,2].

Modificarea obiceiurilor de viață, care este esențială pentru tratarea acestei boli, ar trebui să includă întotdeauna activitate fizică regulată cu exerciții de consolidare a forței și aerobice, pe lângă un aport redus de calorii [2]. În funcție de aport, dietele pot fi împărțite în: dietă hipocalorică, care furnizează 1200 sau mai mult kcal/zi, dietă cu conținut scăzut de calorii (LCD), care furnizează 800 până la 1200 kcal/zi și dietă cu conținut scăzut de calorii (VLCD), cu un aport de până la 800 kcal/zi. În cazul în care VLCD este restricționat pentru carbohidrați, cu un aport de aproximativ 50 g/zi, este clasificat ca dietă ketogenică foarte scăzută în calorii (VLCKD) [3].

Farmacoterapia este recomandată pacienților obezi cu un IMC> 30 kg/m² sau> 27 kg/m² cu cel puțin o comorbiditate. Pacientul trebuie evaluat și terapia trebuie inițiată în funcție de riscul și beneficiile fiecărui medicament [2].

Dovezile indică faptul că procedurile bariatrice, cu scopul de a limita fizic aportul de alimente și/sau de a produce malabsorbția nutrienților, duc la pierderea semnificativă pe termen scurt și lung a greutății și beneficii pentru sănătate, cu funcții metabolice îmbunătățite, reducerea poftei de mâncare și senzația de plenitudine [2].

Pe parcursul unui an, cu consultații lunare regulate, pacientul a slăbit 57,8 kg, cu un control consecvent al comorbidităților și progrese semnificative în locomoție, putând merge aproximativ 30 de minute pe zi. Pacientul a experimentat ulterior stabilizarea pierderii în greutate și s-a decis inițierea unui VLCKD printr-o metodă comercială (PronoKal ®). În timpul dietei, toate medicamentele au fost menținute, cu excepția liraglutidei.

S-a decis menținerea pacientului în stadiul activ (VLCKD) pentru o perioadă de patru luni, rezultând o pierdere în greutate de 35 kg. La finalizarea tuturor etapelor metodei, pacientul a pierdut în total 52,5 kg pe o perioadă de 12 luni. Datorită răspunsului pozitiv la dietă și a nevoii de scădere suplimentară în greutate, a fost inițiat un al doilea ciclu al metodei PronoKal ®. Stadiul activ a durat patruzeci de zile, cu o pierdere de 15,2 kg, iar la finalizarea tuturor etapelor metodei în timpul celui de-al doilea ciclu, pacientul a pierdut 28,8 kg pe o perioadă de zece luni, pentru o pierdere totală de 81,3 kg cu metodă. S-a făcut o îmbunătățire semnificativă a capacității locomotivei, iar pacientul a reușit să completeze 40 de minute pe zi de activitate aerobă, împreună cu 40 de minute de antrenament de forță cinci zile pe săptămână.

Chiar și după o pierdere totală de aproximativ 140 kg utilizând măsuri clinice singure, IMC-ul pacientului a rămas în continuare peste 40. A fost apoi trimisă pentru intervenții chirurgicale bariatrice cu o greutate preoperatorie de 188 kg. A fost ales să efectueze un bypass gastric Roux-en-Y (RYGB), constând dintr-o tehnică chirurgicală mixtă care promovează pierderea în greutate prin restricție și malabsorbție [2], necesitând un aport zilnic minim recomandat de 2 capsule multivitamine și complexe minerale (care trebuie să conțină acid folic, fier și tiamină), 1200-1500 mg de calciu elementar, 3000 UI de vitamina D (titrată la niveluri terapeutice de 25-hidroxivitamină D> 30 ng/ml), vitamina B12 (după cum este necesar pentru a menține nivelurile normale interval) și 45-60 mg de fier total [5]. Pacientul ia în prezent suplimente în mod regulat, iar alte medicamente au fost întrerupte din cauza îmbunătățirii semnificative a controlului metabolic (Tabelul 1 și Figura 2). La cinci luni după efectuarea intervenției chirurgicale bariatrice, pacientul a pierdut încă 22 kg, pentru o greutate finală de 166 kg (Figura 3), cu posibilitatea de a efectua o intervenție chirurgicală estetică pentru a repara conturarea corpului (Figura 4).

intensificarea
Figura 2: Controlul glicemic datorat pierderii în greutate. Vedeți Figura 2

Figura 3: Abordări de management clinic rezumate. Vedeți Figura 3

Figura 4: După terapia medicamentoasă (înainte de VLCKD) și la cinci luni după intervenția chirurgicală bariatrică. Vedeți Figura 4

Tabelul 1: Evoluția parametrilor și greutății de laborator (*: hemoglobină glicată; **: lipoproteine ​​cu densitate mică; ***: lipoproteine ​​cu densitate înaltă). Vizualizați Tabelul 1

Cauzele creșterii în greutate pot fi atribuite unei varietăți de factori, care aduc consecințe nedorite pentru sănătatea umană. Obezitatea poate fi asociată cu factori psihosociali serioși, ca tulburare depresivă susținută, care oferă un risc mai mare pentru tinerii și femeile supraponderale, fiind necesară monitorizarea psihologică [6]. Prin urmare, prevenirea și tratamentul timpuriu sunt extrem de importante pentru a ajuta la evitarea complicațiilor viitoare și, în plus, există dovezi care susțin efectul activității fizice atât asupra pierderii în greutate pe termen scurt, cât și pe termen lung la adulți [2]. Mulți pacienți cu obezitate nu respectă recomandările de exerciții fizice datorită limitărilor lor fizice, deci este important să individualizați activitatea fizică. Deși caloriile sunt o componentă esențială a echilibrului energetic, este important să înlocuiți alimentele sănătoase cu calorii mai mici, care pot îmbunătăți calitatea dietei [1,2].

Restricția carbohidraților și a grăsimilor, împreună cu o creștere relativă a aportului de proteine ​​induce o stare ușoară până la moderată a cetozei. Prin lipoliză, o sursă de energie alternativă va fi folosită de organism în detrimentul acizilor grași și a corpurilor cetonice (acetoacetat, b-hidroxibutirat și acetonă) [4].

Dieta ketogenică are avantajul suplimentar de a reduce foamea, deoarece corpurile cetonice oferă energie și un sentiment de plinătate și bunăstare [3]. În ciuda producției mai mari de corpuri cetonice, nu există modificări semnificative ale pH-ului din sânge, decalajului anionic și nivelurilor de bicarbonat în timp ce urmează VLCKD și este considerată o intervenție nutrițională sigură în ceea ce privește echilibrul acido-bazic [7].

Într-un studiu care a comparat pacienții care au urmat un VLCKD sau un LCD, s-a observat că 96% din grupul VLCKD a arătat o reducere de peste 10% a greutății lor. În schimb, doar 3% din grupul LCD a atins acest grad de scădere în greutate. Această diferență semnificativă a fost menținută după 4 și 12 luni [4]. Continuarea acestui studiu a arătat că IMC-ul pacienților cu VLCKD și LCD a fost redus cu 4,4 și respectiv 1,9 puncte după 24 de luni, respectiv. Datele asociate au arătat că pierderea de grăsime viscerală a fost, de asemenea, mult mai mare în grupul VLCKD, pentru o reducere totală de 666 g vs. 200 g de grăsime [3].

S-a făcut un studiu pentru a analiza compoziția corpului la persoanele care au urmat un VLCKD timp de patru luni, obiectivul fiind de a arăta că în timpul dietei se pierde o cantitate semnificativă de grăsime viscerală, păstrând în același timp atât masa musculară, cât și forța musculară [8]. Pentru pacienții obezi cu T2DM, la fel ca în cazul descris, studiul a condus siguranța și tolerabilitatea VLCKD deoarece, chiar dacă a fost o dietă bogată în proteine, cetoza nu a condus la nicio modificare a funcției renale (clearance-ul creatininei și albuminuria). În plus, un aport scăzut de carbohidrați contribuie la controlul glicemic (glucoză serică, hemoglobină glicată și insulină), la scăderea în greutate și chiar la întreruperea medicamentelor antidiabetice [9].

Printre medicamentele prescrise pacientului, topiramatul a fost inițiat fără etichetă pentru tratamentul obezității. Acționează ca un blocant al canalelor de sodiu și calciu, îmbunătățește activitatea GABA și inhibă anhidrază carbonică, ducând la pierderea în greutate prin reducerea apetitului, creșterea termogenezei periferice și oxidarea lipidelor. Liraglutida este un analog al peptidei-1 asemănător glucagonului, care promovează sațietatea crescută și apetitul redus. Studiile arată rezultate îmbunătățite ale pierderii în greutate cu o doză de 3 mg/zi, iar această doză a fost aprobată pentru tratamentul obezității [2].

Pacientul super obez are un risc mai mare atunci când este supus unei proceduri chirurgicale, iar controlul metabolic preoperator este de o importanță capitală. Un grup de pacienți cu obezitate de clasa a III-a (53,5 ± 8,4 kg/m2), cu și fără T2DM, au fost selectați pentru chirurgie bariatrică laparoscopică. Au urmat un VLCKD ca dietă preoperatorie. Rezultatele acestui studiu preliminar arată că aceasta duce la scăderea rapidă în greutate, cu un cost redus, cu mai puține efecte secundare decât un balon gastric, un instrument tradițional utilizat pentru pierderea în greutate la pacienții pre-bariatric extrem de obezi. Dieta a atins controlul metabolic și reducerea riscului chirurgical, fără diferențe semnificative între pacienții cu sau fără T2DM [10].

Chirurgia bariatrică este considerată cea mai eficientă opțiune terapeutică pentru obezitatea severă. Este indicat pentru pacienții care nu au răspuns la tratamentul clinic și care au un IMC mai mare sau egal cu 40 kg/m2 sau mai mare sau egal cu 35 kg/m2 cu comorbidități asociate [2]. După operație, pierderea activă în greutate are ca rezultat o îmbunătățire metabolică, ceea ce face inutilă continuarea tratamentului cu medicamente antihipertensive și hipoglicemice la unii pacienți [2].

Tratamentul terapeutic al pacientului super obez este complex și provocator. Este vital ca pacientul să fie însoțit în mod regulat de o echipă multidisciplinară instruită. De asemenea, este important să urmați mai multe metode de slăbire pentru a asigura rezultate sigure, satisfăcătoare și de lungă durată. Deci, pe lângă medicamentele anti-obezitate, considerăm că VLCKD este un instrument excelent pentru tratamentul superobezității, oferind o alternativă optimă pentru pregătirea chirurgiei bariatrice a acestor pacienți datorită rezultatelor rapide obținute.

Această cercetare a fost susținută de Institutul de Diabet și Endocrinologie Luiz Capriglione și PronoKal ® Group. Mulțumim colegilor noștri care au oferit informații și expertiză care au ajutat foarte mult cercetarea.

Autorul nu declară conflicte de interese.