geriatricianul

Thomas Finucane, MD
Centrul medical Johns Hopkins Bayview

Î. De ce adulții mai în vârstă cu demență avansată dezvoltă dificultăți la înghițire și mâncare?

R: Prima fază a consumului este atunci când o persoană duce mâncarea în gură, o mestecă și decide să înghită. Demența avansată afectează cel mai adesea această primă fază a alimentației. Acești pași aparent simpli necesită ca persoana să recunoască mâncarea, să coopereze în acceptarea acesteia, să o mestece în mod adecvat și să ia decizia de a o înghiți. Demența poate interfera cu oricare sau cu toți acești pași. Când apar probleme cu alimentația și înghițirea, aceasta se numește disfagie.

Odată ce începe reflexul de înghițire, mulți mușchi din gură, gât și gât mută alimentele în siguranță pe căile respiratorii și în esofag (denumirea tubului de înghițire care duce de la gură la stomac). Aceasta este a doua fază a mâncării. Dacă îți înghiți saliva acum, vei vedea că este un reflex pur. Odată ce a început, nu îl puteți afecta și nu trebuie să „faceți” nimic. Demența și accidentul vascular cerebral pot interfera cu acest reflex. Acest lucru poate provoca aspirație, care este intrarea solidelor sau mai ales a lichidelor în căile respiratorii și plămâni.

Î: Disfagia este periculoasă?

A: Poate fi. Când adulții în vârstă dezvoltă probleme cu prima fază a alimentației, pot mânca și bea mai puțin. Pe măsură ce demența progresează, acestea pot pierde în greutate. Când demența este severă, acestea dezvoltă riscurile de deshidratare și malnutriție.

În plus, persoanele cu demență avansată pot dezvolta probleme cu a doua fază a alimentației, ceea ce poate duce la aspirație periculoasă. Aspirarea unor cantități mari de alimente, salivă sau alimente regurgitate din stomac poate fi periculoasă, chiar fatală. O infecție pulmonară gravă numită pneumonie prin aspirație este cea mai mare preocupare.

Este important să recunoaștem că toată lumea aspiră din când în când. Toți am tușit ocazional în timp ce înghitim lichide. Cel mai adesea, pur și simplu „ne curățăm gâtul” sau tuse mâncarea, băutura sau saliva și nu se face rău.

Î: Ce sunt „tuburile de hrănire percutanată” și sunt o soluție pentru adulții vârstnici cu demență care au disfagie? Ce este un „PEG?”

R: O gastrostomie percutanată este un tub flexibil special din plastic care este plasat direct prin peretele abdominal și în stomac. „Percutanat” înseamnă „prin piele”. Chirurgia și anestezia sunt, în general, inutile pentru efectuarea procedurii. Când se utilizează un endoscop pentru a ghida plasarea, se numește PEG, pentru gastrostomie endoscopică percutană. Aceste tuburi pot furniza hrană, apă și medicamente direct în stomac. Aceasta se numește „hrănire cu tub”.

Tuburile nu sunt în niciun caz o soluție pentru adulții vârstnici cu disfagie și demență. Studiile arată un beneficiu redus sau deloc semnificativ la acest grup de pacienți și unele prejudicii. (Alimentarea cu sânge poate ajuta pacienții cu anumite alte boli, cum ar fi cancerul care blochează esofagul.)

De exemplu, pneumonia prin aspirație reprezintă o amenințare gravă pentru pacienții cu demență avansată și probleme de înghițire. Cu toate acestea, dovezi bune sugerează că alimentarea cu sânge nu reduce acest risc. În mod similar, hrănirea cu tub este menită să îmbunătățească starea nutrițională. Dar cercetările nu au arătat că pacienții hrăniți cu tub trăiesc mai mult, sunt mai confortabili sau au mai puține infecții, rezultate mai bune ale ulcerului de presiune sau funcționează mai bine decât cei care primesc hrănirea manuală.

Alimentarea cu tuburi are, de asemenea, riscuri proprii, inclusiv infecții și scurgeri în jurul tubului. În plus, unii pacienți cu tuburi de alimentare trebuie să fie reținuți fizic sau cu medicamente pentru a-i împiedica să încerce să scoată tuburile. Rareori, tuburile de alimentare pot provoca boli grave și moartea.

Î: Cum se compară aceste două abordări? Este unul mai bun decât celălalt?

R: Deși consumă mult mai mult timp, hrănirea manuală pare a fi o alternativă mai bună decât hrănirea cu sânge pentru adulții mai în vârstă cu demență avansată.

Alimentarea cu sânge reduce probabil riscul ca alimentele să ajungă în plămâni și să provoace pneumonie. Dar cele mai frecvente cauze ale pneumoniei prin aspirație sunt secrețiile contaminate din gură și sinusuri și materialul regurgitat din stomac. Alimentarea cu tuburi nu poate proteja plămânii de aceste materiale infecțioase. De fapt, multe studii arată că alimentarea cu sânge este un factor de risc pentru dezvoltarea pneumoniei prin aspirație.

Alimentarea cu tuburi duce adesea la creșterea în greutate de câteva kilograme. Dar pentru pacienții care sunt aproape la pat, nevoile lor nutriționale sunt de fapt foarte scăzute. Alimentarea cu tuburi nu oferă îmbunătățiri în lucrurile care sunt importante pentru pacient. Merită să repetăm ​​că nu s-a demonstrat că hrănirea cu sânge prelungește viața sau ameliorează suferința la pacienții cu demență avansată. Furnizarea de alimente și apă crescute unui pacient la pat va duce la creșterea scaunului și a urinei, ceea ce va crește provocările de a menține pacientul curat și uscat.

În plus, supra-medicarea pacienților cu demență severă poate interfera cu hrănirea. Clinicienii și familia ar trebui să lucreze pentru a opri toate medicamentele inutile. Unele medicamente pot interfera cu foamea (cum ar fi medicamente pentru artrită, boala Alzheimer sau osteoporoză), pot reduce capacitatea de a acorda atenție (cum ar fi antipsihotice, sedative și somnifere) sau pot usca gura (cum ar fi medicamente pentru incontinență sau alergii) . Aceste medicamente, în special, ar trebui să se concentreze asupra.

Cu excepția cazurilor rare, pacienților trebuie să li se ofere toate alimentele care le plac. Aspirația este probabil redusă atunci când pacienții stau în picioare când sunt hrăniți, mai degrabă decât așezat în pat sau în pat.

Î. Ce ar trebui făcut atunci când moartea este aproape și o persoană în vârstă cu demență nu mai dorește hrănirea manuală? În acel moment, nu este necesară alimentarea cu tuburi - chiar dacă pur și simplu furnizează apă - astfel încât acestea să nu sufere la sfârșit?

A. În acest stadiu al bolii, efectuarea oricărei proceduri este riscantă pentru pacient. Nu există dovezi bune că pacientul va trăi mai mult cu un tub de alimentare. Și, de obicei, este imposibil să știm cum se simte un pacient cu demență avansată. Pacienții care mor de cancer rareori suferă de foame sau sete. Când raportează sete, gura este adesea uscată sau crustată, iar așchii de gheață, suc înghețat sau tampoane cu glicerină pot menține gura și buzele umede și pot ajuta la igiena orală. Acest lucru pare să amelioreze simptomele setei. Credem că această abordare poate limita suferința la pacienții aproape de moarte din cauza demenței.