Decompresia osoasă a fost luată în considerare, dar respinsă de pacient. S-a efectuat decompresia bilaterală a grăsimii. În următoarele 5 săptămâni, prednisonul a fost întrerupt și funcția vizuală a fost îmbunătățită. Acuitatea vizuală (20/20 ochiul drept, 20/25 ochiul stâng), percepția culorii (12/12 la ambii ochi) și reacțiile pupilei au rămas stabile în anul următor, iar defectul de câmp aproape a fost rezolvat. Măsurătorile Hertel sunt de 22 mm ochi drept și 23 mm ochi stâng.

optice

Discuţie

Cazurile prezentate în acest raport provoacă luarea în considerare a opiniei obișnuite că decompresia osoasă este necesară pentru tratarea neuropatiei optice distiroidiene. O teorie timpurie a neuropatiei optice distiroidice susținea că o nevrită inflamatorie a fost produsă de inflamația orbitală generalizată prezentă în faza acută a bolii.17 18 Această teorie, deși este în concordanță cu înțelegerea actuală a neuropatiei optice asociate cu sinuzita sfenoidă cronică, 19 a căzut din favoare atunci când studiul specimenelor de necropsie în boala cronică a ochilor tiroidieni nu a reușit să demonstreze un infiltrat inflamator al nervului optic.20 21 Trebuie remarcat faptul că în literatura de specialitate nu a apărut niciun studiu histopatologic al unui nerv optic cu neuropatie optică distiroidă acută. Prin urmare, rolul infiltrării inflamatorii a nervului optic în timpul fazei acute a neuropatiei optice distiroidiene rămâne o întrebare deschisă.

Teoriile ulterioare au fost dezvoltate pe baza rezultatelor imaginilor CT. Imaginile CT de generație timpurie ale pacienților cu orbitopatie distiroidiană au relevat mărirea fusiformă a mușchilor extraoculari asociați cu aglomerarea la apexul orbital.1-4 Distorsiunea anatomică a mușchilor a fost simțită pentru a produce afectarea funcției nervului optic prin compresie directă. Această teorie este susținută de apariția brută a specimenelor orbitale de la pacienții cu orbitopatie cronică Graves care au demonstrat compresia nervului optic la vârful orbital de către mușchii extraoculari măriți masiv.21 Examenul histopatologic a relevat pierderea axonală, mai pronunțată în apical. secțiuni ale nervului optic.21 Dovezile clinice sunt derivate din îmbunătățirea dramatică a acuității vizuale care poate apărea în câteva ore după decompresia osoasă, care ameliorează presiunea în apexul orbital aglomerat.13 20 Mai mult, defectele câmpului vizual identificate la pacienții cu distiroid optic neuropatia este asemănătoare cu cele produse de alte leziuni de masă orbitală care comprimă nervul optic.4

Teoria compresiei directe a porțiunii apicale a nervului optic de către mușchii extraoculari măriți a fost utilizată pentru a explica marea majoritate a cazurilor din ultimele două decenii. Există, totuși, cazuri care prezintă constatări clinice sau radiografice care nu se potrivesc acestui model. Analiza volumetrică tridimensională a imaginilor CT orbitale de înaltă rezoluție de nouă generație a arătat că pot exista trei subpopulații de pacienți cu orbitopatie distiroidică.2 15 22-26 Cel mai frecvent văzut este primul grup care are atât mușchi extraocular crescut (MOE), cât și grăsime volume compartimentare. Al doilea grup ca mărime prezintă un volum crescut de EOM și un volum normal al compartimentului de grăsime orbitală. Cea mai puțin frecventă populație a crescut volumul compartimentului de grăsime, volumul normal al EOM și nervii optici îndreptați.

Este rezonabil să ne așteptăm ca un volum crescut de țesut moale din orice sursă din limitele orbitei osoase să crească presiunea orbitală. Presiunea orbitală crescută produce semne și simptome variabile, care sunt legate de diferențele individuale în anatomia orbitală și a capacului. Printre constatările clinice se numără durerea orbitală profundă, proptoza, afectarea motilității și, eventual, afectarea funcției nervului optic.

Creșterea volumului orbital efectiv prin îndepărtarea pereților osoși este cea mai frecventă măsură chirurgicală pentru ameliorarea presiunii orbitale. Îmbunătățirea rapidă a semnelor și simptomelor congestive, inclusiv a neuropatiei optice, urmează unei intervenții chirurgicale decompresive osoase pentru orbitopatia distiroidă. În unele cazuri, îndepărtarea doar a peretelui lateral al orbitei a fost documentată pentru a inversa neuropatia optică.10 La pacienții despre care am raportat, reducerea volumului țesuturilor moi orbitale are același efect. Rămâne de definit cât de multă reducere a presiunii este necesară și la care pacienții numai îndepărtarea grăsimii vor fi suficiente pentru a inversa neuropatia optică. Din experiența noastră este clar că îndepărtarea unui volum relativ mic de grăsime poate fi suficientă pentru a restabili funcția nervului optic. La pacienții pe care îi prezentăm, îndepărtarea între 4-6 ml de grăsime anterioară și medie orbitală a fost suficientă pentru ameliorarea neuropatiei optice chiar și în cazurile în care mușchii extraoculari au fost măriți. Această constatare sugerează că atunci când volumul țesuturilor moi este îndepărtat sau volumul orbital este extins în orice compartiment, se poate obține o ameliorare critică a presiunii la vârf.

În cazurile 1 și 2, neuropatia optică poate fi rezultată în parte din întinderea nervului optic. În ambele cazuri umbra nervului optic pe CT a fost dreaptă. Știm că deplasarea bruscă înainte a globului provoacă întinderea nervului optic care poate produce la rândul său neuropatie, mai ales dacă globul posterior este înclinat la un unghi mai acut de 130 de grade.33 Tracțiunea asupra vasculaturii nervului optic este considerată a fi mecanismul de bază.34 35 Oftalmopatia tiroidiană, un proces relativ cronic, nu este de obicei asociat cu tentele globului.33 Cu toate acestea, în cazurile de neuropatie cu îndreptarea nervului optic, îndepărtarea volumului țesuturilor moi ar trebui să fie la fel de eficientă în reducerea proptozei inversând astfel neuropatia optică ca tehnică mai tradițională de expansiune osoasă.34

Analiza imaginilor CT de înaltă rezoluție și experiența noastră clinică susțin opinia că pacienții cu neuropatie optică distiroidică sunt un grup neomogen. Mecanismul tradițional acceptat de compresie apicală a nervului optic de către mușchii extraoculari măriți poate juca un rol variabil semnificativ în fiecare caz. Este probabil ca mai multe mecanisme să contribuie la neuropatie. Inversarea neuropatiei poate fi realizată prin reducerea parțială a oricărei componente care contribuie. Trebuie selectat tratamentul care are cea mai mică morbiditate și inversează patologia definită de imagistica preoperatorie.

Deși există o tendință bine recunoscută spre îmbunătățirea spontană în aproape toate cazurile de orbitopatie distiroidă, odată ce neuropatia s-a dezvoltat puține ar renunța la tratament, anticipând regresia spontană, deoarece de obicei rezultă pierderea vizuală permanentă. Fiecare pacient din seria noastră a avut suficiente criterii clinice pentru a garanta decompresia osoasă. În fiecare caz, decompresia grăsimilor a realizat inversarea neuropatiei optice la care s-ar fi așteptat dacă s-ar fi efectuat cu succes o decompresie osoasă. Se poate argumenta că fiecare caz a fost tratat cu radioterapie și/sau steroizi și, prin urmare, raportul nu are puritate experimentală. Cu toate acestea, este la fel de adevărat că majoritatea pacienților care, în cele din urmă, suferă decompresie osoasă au suferit, de asemenea, una sau ambele terapii. Rezultatele de succes sunt, în general, atribuite intervenției chirurgicale. În plus, utilizarea descompresiei grăsimilor în algoritmul de tratament pe care îl folosim necesită eșecul tratamentului medical maxim înainte de luarea în considerare a opțiunilor chirurgicale.

Considerăm decompresia orbitală a grăsimilor în cazurile de neuropatie distiroidică optică în care radioterapia orbitală și corticosteroizii au eșuat sau sunt contraindicați. În acest moment, credem că imaginile CT sau rezonanță magnetică (MR) trebuie să prezinte mărirea compartimentului de grăsime orbitală. Acest lucru poate fi identificat prin măsurători directe ale volumului de grăsime orbitală. Alternativ, în prezența dovezilor clinice ale proptozei, mușchii rectului normal sau modest mărit radiografic sau nervii optici îndreptați oferă dovezi indirecte ale măririi compartimentului de grăsime orbitală. Nu am recomanda acum în mod obișnuit decompresia grăsimilor în acele cazuri în care CT sau RM demonstrează mușchii recti semnificativ extinși care obliterează spațiul perineural la vârful orbital.

Cazurile sunt prezentate pentru a ilustra un tratament chirurgical alternativ de succes în cazuri selectate de neuropatie optică distiroidiană care provoacă reconsiderarea mecanismului bolii.

Mulțumiri

Lucrare prezentată la cea de-a 26-a reuniune anuală a Societății Americane de Chirurgie Plastică și Reconstructivă Oftalmică, Atlanta, GA, SUA.