Gregory F. Grauer, KS, SUA

reevaluarea

ADĂUGAȚI FIGURA 1 AICI

AA = arteriola aferentă, EA = arteriola eferentă, RAAS = sistemul renin angiotensinei aldosteron Imagine protejată de Centrul de Resurse Educaționale al Universității din Georgia

Diagnosticul precoce al BCR: concentrația creatininei din sânge

Concentrațiile de creatinină din sânge (mg/dl) și etapele IRIS CKD pentru câini și pisici

Dimetilarginina serică simetrică (SDMA) este derivată din metilarea intranucleară a L-argininei prin proteine-arginină metiltransferaze și eliberată în circulație după proteoliză. SDMA este eliminat în principal prin clearance-ul renal și reprezintă un potențial biomarker pentru diagnosticarea și monitorizarea CKD. 10,11 În două studii longitudinale recente, unul la câini și unul la pisici care au dezvoltat BCR, concentrațiile SDMA au crescut peste normal cu aproximativ 17 luni înainte de concentrația de creatinină din sânge crescând peste intervalul de referință (> 1,8 mg/dl la câini și> 2,1 mg/dl la pisici). 10.12 Interesant, dacă o concentrație de creatinină> 1,6 mg/dl ar fi fost considerată anormală în studiul la feline, 10 atât creatinina, cât și SDMA ar fi identificat azotemia renală la aceste pisici aproape în același timp. SDMA crește peste 14 µg/dL și în special peste 20 µg/dL, ar putea fi utilizat ca diagnostic precoce atunci când există alte modificări ale palpării renale sau ale constatării imagisticii renale sau ale proteinuriei renale persistente sau a deficitelor de concentrare a urinei. Dacă singura modificare este creșterea SDMA, acest lucru ar putea sugera CKD, dar creșterea ar trebui să fie persistentă timp de cel puțin 2-3 luni.

Diagnosticul precoce al CKD: raportul proteinei urină/creatinină

Diagnosticul proteinuriei renale la pisici și câini cu CKD trebuie realizat în mod treptat. În sănătate și în boli, albumina este proteina urinară majoră la câini și pisici. Specificitatea testului de screening al jojei pentru albuminurie este slabă (în special la pisici) și, prin urmare, confirmarea proteinuriei tradiționale a jojei ar trebui confirmată cu un test de urmărire mai specific, cum ar fi testul turbidimetric al acidului sulfosalicilic, raportul proteinei urină/creatinină) sau teste de albuminurie specifice speciei. Al doilea pas în evaluarea proteinuriei este determinarea originii acesteia (proteinuria fiziologică sau benignă și proteinuria pre- și post-renală trebuie excluse). Proteinuria renală este persistentă și este asociată cu sedimente de urină benigne sau inactive (în sedimentul de urină se pot observa aruncări hialine în cazurile de proteinurie renală). Proteinuria persistentă este definită ca cel puțin două teste pozitive la intervale de două săptămâni. Odată ce proteinuria renală persistentă a fost documentată, aceasta trebuie cuantificată (dacă nu se realizează mai devreme) prin măsurarea UPC, care este utilizată pentru a ghida și monitoriza tratamentul. Măsurătorile UPC secvențiale ar trebui să indice dacă proteinuria este stabilă, în creștere sau în scădere în timp.

Clasificarea IRIS a proteinelor renale la câini și pisici

Clasificarea raportului proteinei urinei/creatininei (UPC)
0,4 (pisici); > 0,5 (câini)Proteinuric
Recomandările actuale sugerează că proteinuria persistentă de origine renală cu o magnitudine> UPC de 0,4 la pisici și> 0,5 la câinii cu CKD azotemică trebuie tratată cu o dietă renală și un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI) sau blocant al receptorilor angiotensinei (ARB) . Proteinuria limită (UPC de 0,2 la 0,5 la câini sau 0,2 la 0,4 la pisici) justifică monitorizarea crescută. Rețineți, totuși, că nivelurile limită și chiar „normale” de proteinurie la pisici au fost asociate cu boli progresive.

Tratamentul CKD: tensiunea arterială sistolică

Clasificarea IRIS a tensiunii arteriale sistolice la câini și pisici

Presiune sistolica a sangelui
(mm Hg) Risc de deteriorare a organelor țintă Clasificare
180 ÎnaltHipertensiv sever
Sub-stadializarea tensiunii arteriale IRIS pentru câini și pisici cu BCR se bazează pe riscul de deteriorare a organelor țintă (oculare, neurologice, cardiace și renale). Nu cu mult timp în urmă măsurările tensiunii arteriale sistolice indirecte> 170-180 mm Hg erau considerate pragul pentru hipertensiune. În ciuda dificultăților inerente cu măsurarea indirectă a tensiunii arteriale la câini și pisici, poate fi adecvat să se ia în considerare hipertensiunea sistolică ca fiind prezentă la presiuni mai mici (de exemplu,> 160 mm Hg). Cu toate acestea, este important să rețineți că scăderea pragurilor de tratament a tensiunii arteriale va reduce specificitatea și ar putea duce la tratarea câinilor și pisicilor fără a fi nevoie sau de beneficii.

Într-un studiu recent, 45 de câini cu BCR natural au fost împărțiți în trei grupuri pe baza tensiunii arteriale sistolice inițiale și au urmat până la 2 ani. Grupurile de tensiune arterială au fost definite ca: mare (161-201 mm Hg), n = 14; intermediar (144-160 mm Hg), n = 15 și scăzut (107-143 mm Hg), n = 16. Grupul cu tensiune arterială crescută a avut un risc crescut de criză uremică și deces în comparație cu grupul cu tensiune arterială scăzută (mediană) supraviețuire de 400 de zile). 17

În alte studii, pisicile cu un model de CKD învelit în rinichi, hipertensiune sistolică (presiunea medie de 168 vs. 113 mm Hg) a fost asociată cu GFR redus (1,34 vs. 3,55 ml/min/kg), UPC crescut (1,2 vs. .0.1), și glomeruloscleroză crescută. 18 În mod similar, la câinii cu model renal înfășurat de rinichi de BCR, hipertensiunea sistolică (> 160 mm Hg) a fost asociată cu GFR redus, raport crescut UPC și acumulare crescută a matricei mezangiale, leziuni tubulare, fibroză și infiltrate celulare. 19 Pisicile cu CKD progresivă au avut presiuni sanguine sistolice mai mari decât pisicile cu CKD stabilă (155 vs. 147 mm Hg). 15 În cele din urmă, la 69 de pisici cu BCR natural, tensiunea arterială sistolică medie în timp (159 vs. 136 mm Hg) a fost corelată cu glomeruloscleroza și arterioloscleroza hiperplazică. 20 Toate aceste constatări susțin opinia că tensiunea arterială sub limita hipertensivă clasificată în prezent (160 mm Hg; adică 140-159 mm Hg) poate contribui la leziunile renale la unele animale. De exemplu, obiectivele tratamentului la persoanele hipertensive care sunt și proteinurice tind să fie mai mici. 21

Managementul CKD: concentrațiile serice de fosfor

Recomandări de tratament IRIS pentru fosforul seric la câini și pisici cu BCR

IRIS CKD StageTarget fosfor seric (mg 2/dl 2) Opțiuni de gestionare
1 2,7 - 4,5Dieta renală sau dietă normală cu liant enteric
2 2,7 - 4,5Dieta renală +/- liant enteric
3 2,7 - 5,0Dieta renală cu liant enteric
4 2,7 - 5,0Dieta renală cu liant enteric

rezumat

O monitorizare mai atentă a concentrației de creatinină din sânge, UPC și SDMA poate facilita diagnosticul precoce al CKD la câini și pisici. Evaluarea longitudinală a acestor parametri va furniza aproape întotdeauna date mai bune decât evaluările unice. Niciun test de laborator nu este perfect; datele tendințelor de laborator, cu aceeași metodologie de testare, vor tinde să îmbunătățească sensibilitatea diagnosticului. După diagnosticarea CKD, tratamentul renoprotector standard include o dietă renală +/- un liant de fosfat enteric pentru hiperfosfatemie și blocarea RAAS și/sau blocanți ai canalelor de calciu pentru proteinurie și hipertensiune. Un control mai strict al hiperfosfatemiei, proteinuriei renale și hipertensiunii arteriale sistolice poate îmbunătăți rezultatul tratamentului. Liniile directoare IRIS vor fi ținute sub revizuire continuă și modificate pentru a ține seama de cele mai recente dovezi care informează practica clinică pentru a ajuta practicienii în diagnosticul, tratamentul și monitorizarea câinilor și pisicilor cu BCR.