Departamentul de ginecologie, Rusia

Trimiterea: 23 ianuarie 2018; Publicat: 09 martie 2018

* Autorul corespunzator: Afa Bayramova, Departamentul de ginecologie, Rusia, Tel: +79610220184; E-mail: [email protected]

Cum se citează acest articol: Afa Bayramova. Diabetul zaharat și bolile de inimă. J Cardiol & Cardiovasc Ther 2018; 9 (5): 555771. DOI: 10.19080/JOCCT.2018.10.555771

Abstract

Diabetul zaharat este recunoscut de experții OMS drept o epidemie netransmisibilă și reprezintă o problemă medicală și socială gravă. În 2012, aproximativ 6,4% (285 milioane) dintre locuitorii lumii sufereau de diabet zaharat. Până în 2030, se așteaptă ca numărul pacienților să crească la 7,7% (439 milioane de persoane) [1]. Boala coronariană este principala cauză de deces la pacienții cu diabet zaharat [2], 90% dintre acești pacienți suferind de diabet de tip 2 (diabet zaharat 2) [3].

Cuvinte cheie: Cancer mamar; Oncoginecologie; Ginecologie; Oncologie; Interventie chirurgicala

Introducere

Prezența diabetului este asociată cu apariția tuturor formelor de boli coronariene - angina pectorală, ischemie miocardică nedureroasă, infarct miocardic, moarte subită cardiacă [4]. În același timp, complicațiile macrovasculare, inclusiv bolile coronariene, accidentul vascular cerebral, bolile vasculare periferice, sunt cauza decesului pacienților cu diabet în 67% din cazuri [5]. În 50% din cazuri, riscul crescut de a dezvolta leziuni cardiovasculare în diabetul zaharat 2 se datorează frecvenței și severității mai mari a factorilor de risc tradiționali la pacienții cu diabet zaharat [6,7]. Factorii de risc la pacienții cu diabet zaharat sunt: ​​dislipidemie, hipertensiune arterială, fumat, predispoziție ereditară pentru boli coronariene, prezența micro- și macroalbuminuriei.

Diabetul zaharat și tulburările metabolice ale lipidelor

Un studiu al prevalenței, metodelor de diagnostic și tratament al dislipidemiei prezintă un interes deosebit la pacienții cu diabet zaharat. Informații privind prevalența dislipidemiei la pacienții cu diabet zaharat 2 sunt prezentate în Tabelul 1 [8].

cardiovascular

Trebuie remarcat în special hipertrigliceridemia și o scădere a nivelului de colesterol cu ​​lipoproteine ​​cu densitate mare [911]. La pacienții cu diabet zaharat 2, hiperproducția de lipoproteine ​​„mici, dense” cu densitate mică este izolată [12]. În același timp, 69% dintre pacienții cu diabet au tulburări ale metabolismului lipidelor [13]. Efectul aterogen al dislipidemiei este sporit prin adăugarea unor tulburări diabetice în metabolismul glucidic. Pentru pacienții care suferă de diabet, cea mai tipică triadă lipidică cu diabet: hipertrigliceridemia, o creștere a procentului de lipoproteine ​​cu densitate mică „mică, densă” și o scădere a colesterolului cu lipoproteine ​​cu densitate ridicată. Aceste modificări ale spectrului lipidic contribuie la dezvoltarea aterosclerozei, indiferent de creșterea nivelului colesterolului total și a fracției totale a colesterolului lipoproteinelor cu densitate mică.

Având în vedere rolul important al trigliceridelor în dezvoltarea dislipidemiei în diabetul zaharat, cităm clasificarea nivelurilor serice ale trigliceridelor (Tabelul 2) [14]. O mare importanță în dezvoltarea aterosclerozei coronariene precoce are o încălcare specifică a metabolismului lipidic la pacienții cu diabet 2 - dislipidemie diabetică.

Diabet zaharat, cardiopatie ischemică și hipertensiune arterială

Datele epidemiologice sugerează o relație fiabilă între nivelul hemoglobinei glicozilate și riscul de morbiditate și mortalitate cardiovasculară. Odată cu creșterea nivelului de hemoglobină glicozilată cu 1%, riscul morbidității cardiovasculare crește cu 10% [15].

Rezistența la insulină joacă, de asemenea, un rol critic în patogeneza diabetului 2. Hiperinsulinemia este strâns legată de sindromul metabolic, care include rezistența la insulină, hipertensiunea arterială și obezitatea și este însoțită de un risc ridicat de boli coronariene.

Modificarea concentrației lipidelor plasmatice în diabetul zaharat 2 este un predictor al bolilor coronariene. S-a stabilit că la persoanele cu un nivel ridicat al glicemiei în sânge pe stomacul gol și după o sarcină s-a observat o mortalitate semnificativ mai mare a morbidității cardiovasculare [16]. Hiperglicemia asimptomatică, în special la femei, este un factor de risc important pentru dezvoltarea bolilor coronariene [17].

Efectul hiperinsulinemiei și rezistenței la insulină asupra dezvoltării aterosclerozei este asociat cu impactul asupra proceselor de coagulare a sângelui [18]. Se remarcă hipercoagularea și depresia fibrinolizei, care pot contribui la tromboza intracoronară. La pacienții cu diabet zaharat 2, se detectează deteriorarea endoteliului și disfuncția acestuia, care este un factor suplimentar în riscul crescut de apariție a bolii coronariene.

Principala cauză de deces a pacienților cu diabet este boala coronariană, până la 80%. Mortalitatea prin infarct miocardic la pacienții cu diabet este de 39% [19], din accident vascular cerebral-depășește cea la persoanele fără diabet [5]. Cu combinația de hipertensiune arterială și diabet în 2-4 ori riscul apariției bolii coronariene, care se corelează direct cu durata diabetului [20]. Hipertensiunea arterială se găsește la 20-60% dintre pacienții cu diabet zaharat 2, apare de 1,5 ori mai des decât la persoanele fără diabet. Prezența hipertensiunii arteriale în diabet crește riscul de complicații macrovasculare (boli coronariene, insuficiență cardiacă, accident vascular cerebral) și microvasculare (retinopatie diabetică, nefropatie) [21]. Important este faptul că la pacienții cu AH și diabet beneficiile terapiei antihipertensive sunt mai pronunțate decât la pacienții fără diabet. În acest sens, un control strict al tensiunii arteriale la acest grup de pacienți este extrem de necesar.

Odată cu diabetul, apariția tuturor formelor de boli coronariene, atât dureroase, cât mai ales nedureroase. Prezența microangiopatiilor și neuropatiilor cu diabet promovează formarea variantelor nedureroase ale bolilor coronariene (infarct miocardic nedureros, atacuri atipice de angină pectorală), procedând sub formă de tulburări ale ritmului cardiac și insuficienței cardiace. La pacienții cu diabet zaharat, se constată infarctul miocardic nedureros de 2 ori, care este asociat cu neuropatie cardiacă autonomă. În cazul diabetului, forma frecventă a bolilor coronariene este ischemia miocardică nedureroasă. Constă în tulburări tranzitorii ale metabolismului, funcției, perfuziei, activității electrice a miocardului, care nu se manifestă prin atacuri de angină pectorală sau echivalenții acestora.

Caracteristicile clinice ale bolilor coronariene la pacienții cu diabet sunt după cum urmează:

a) Aceeași frecvență la bărbați și femei;

b) Incidența ridicată a formelor nedureroase ale bolii coronariene (ischemie miocardică nedureroasă, infarct miocardic nedureroasă);

c) Dezvoltarea frecventă a complicațiilor postinfarctuale;

d) Mortalitatea în perioadele acute (10 zile) și subacute (4-8 săptămâni) infarctul miocardic este de 2 ori mai mare decât la persoanele fără diabet.

În prezența diabetului, trebuie să se depună eforturi pentru posibila eliminare a tuturor episoadelor de ischemie miocardică și nu numai pentru a stopa atacurile tipice de angină pectorală (scăpând de „sarcina ischemică totală” - sarcina ischemică totală). Acest lucru poate fi realizat prin reducerea frecvenței și a duratei episoadelor de depresie din segmentul ST în monitorizarea electrocardiogramei Holter, care ar trebui utilizată mai mult la pacienții cu diabet pentru a evalua eficacitatea tratamentului anti-ischemic.

Diabet zaharat și leziuni renale

Cel mai timpuriu marker al afectării rinichilor cu diabet este microalbuminuria, este un vestitor al nefropatiei diabetice și un factor de risc important pentru formarea patologiei cardiovasculare. Albuminuria persistentă la un nivel de 30-299mg/24h (sau microalbuminuria) servește ca un marker al nefropatiei și în același timp un marker al riscului de a dezvolta boli coronariene [22].

Diabet zaharat și insuficiență cardiacă

Studiul Framingham a confirmat destul de convingător riscul crescut de a dezvolta insuficiență cardiacă la pacienții cu diabet zaharat - la bărbați de 4 ori, la femei - de 8 ori mai des decât la persoanele fără diabet. Potrivit studiului rus EPOA, prezența IC este un predictor important al dezvoltării diabetului în viitor. În populația generală, prevalența diabetului este de 2,9%, iar la pacienții cu insuficiență cardiacă III-IV farmacocinetică 15,8%. În cazul insuficienței cardiace cronice, prezența diabetului insulino-independent agravează semnificativ prognosticul pacienților, în special al femeilor (cu 45%).

În cazul diabetului, miocardul este afectat indiferent de prezența aterosclerozei arterei coronare (cardiomiopatie diabetică). Modificările vaselor inimii se manifestă sub formă de microangiopatii, microcirculația este perturbată, se observă modificări morfo-funcționale ale miocardului. Activitatea bioelectrică a miocardului este perturbată, contractilitatea sa scade odată cu tendința de dezvoltare a decompensării circulatorii. Cu un curs prelungit de diabet, în special de tip 2, modificările aterosclerotice afectează nu numai arterele principale, ci și arterele de calibru mediu și mic. De asemenea, la pacienții cu diabet zaharat 2 au exprimat hipertrofie miocardică, ceea ce contribuie la încălcarea circulației coronare. Progresia hipertrofiei și dilatației ventriculare stângi reduce funcția contractilă, tensiunea peretelui apare în timpul sistolei, ceea ce crește cererea de oxigen miocardic și dezvoltarea cardiosclerozei. Cu diabet zaharat se dezvoltă adesea o variantă hiperkinetică a hemodinamicii centrale cu o creștere a volumului de sânge circulant, tahicardie [23].

Cardiomiopatia diabetică se manifestă prin hipertrofie a cardiomiocitelor, fibroză miocardică. Conținutul crescut de colagen din miocard, hipertrofia ventriculului stâng duce la pierderea elasticității odată cu apariția rigidității, rigidității mușchiului cardiac.

Astfel, reducerea contractilității miocardului în diabet și boala coronariană se datorează factorilor cardiaci și non-cardiaci. Distrofia miocardică diabetică este fundamental asociată cu o perturbare a metabolismului cardiomiocitelor, iar vegetoneuropatia și microangiopatia diabetică sunt de asemenea importante [24]. Tulburările cardiace la pacienții cu diabet zaharat 2 se caracterizează și printr-o disfuncție diastolică a ventriculului stâng. O serie de mecanisme patogenetice iau parte la formarea leziunii cardiace în diabet: macroangiopatie cu ateroscleroză a arterei coronare, o încălcare a metabolismului miocardic, tulburări microcirculatorii sub formă de microangiopatie diabetică. Înfrângerea inimii cu diabet necesită un efect preventiv și curativ.

Tratamentul dislipidemiei la pacienții cu diabet zaharat

Corectarea dislipidemiei cu diabet se efectuează pe aceleași principii ca și la pacienții cu boli coronariene. Statinele sunt medicamentele de prima alegere. În acest caz, nu uitați că îmbunătățirea prognosticului la pacienții cu diabet zaharat, cardiopatie ischemică și insuficiență cardiacă necesită un control metabolic strict obligatoriu al nivelurilor țintă de glucoză și tensiune arterială. Controlul glicemiei este o bază importantă pentru gestionarea pacienților cu diabet zaharat. Studiile clinice ale DCCT [25], UKPDS [26] au arătat că îmbunătățirea controlului glicemic este însoțită de o scădere constantă a riscului de retinopatie, nefropatie și o reducere semnificativă a riscului de complicații microvasculare cu 25% și o nesiguranță tendință către o reducere a riscului de infarct miocardic cu 16%.

Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat

Cel mai adesea, hipertensiunea arterială și morbiditatea cardiovasculară se dezvoltă pe fondul diabetului zaharat deja existent 2. Această combinație prezintă riscul dezvoltării rapide și progresiei bolilor coronariene, caracteristice atât ale hipertensiunii arteriale, cât și ale diabetului, deoarece organele țintă pentru hipertensiunea arterială și diabetul zaharat este același: miocardul, arterele coronare, vasele creierului, rinichii și retina. Cu o astfel de combinație, incidența bolilor coronariene crește de 3,5-4 ori, accident cerebrovascular acut de 3 ori, insuficiență renală cronică de 30 de ori, pierderea completă a vederii datorată retinopatiei de 4-5 ori comparativ cu efectul izolat al hipertensiunii arteriale.

Dezvoltarea hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat este asociată cu activarea mecanismelor de reglare a tensiunii arteriale, care se referă în primul rând la hiperactivarea sistemului nervos simpatic. Sub influența activării sistemului nervos simpatic, schimbul de noradrenalină este perturbat, ceea ce duce la hipersimpaticotonie tisulară severă, stimulare simpatică a inimii, vaselor de sânge, rinichi, promovând tensiunea arterială. Controlul tensiunii arteriale, conform Federației Internaționale a Diabetului (1999), reduce riscul de boli coronariene la pacienții cu diabet cu 51%.

Nivelul țintă al tensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat este mai mic decât la pacienții fără diabet - 130/80mm Hg, iar în prezența nefropatiei severe - 125/75mm Hg. La atingerea unui astfel de nivel este posibil să se rupă progresia complicațiilor vasculare la diabetul zaharat. Medicamentele de prima alegere sunt enzima de conversie a angiotensinei (inhibitori ai ECA) și antagoniștii receptorilor de angiotensină II (ARAII). Se pot utiliza și antagoniști de calciu lent, prelungiți (amlodipină, normodipină, lacidipină etc.) și β-adrenoblocanți cardioselectivi (metoprolol, carvedilol, nebivolol, bisoprolol etc.).

La pacienții cu diabet cu activitate crescută de SNS și hipertensiune arterială, este recomandabil să se utilizeze medicamente care reduc activarea acestuia, în special β-adrenoblocantele, care sunt utilizate pe scară largă în diabetul 2, mai ales atunci când sunt combinate cu hipertensiune arterială. În consecință, β-adrenoblocantele, precum și inhibitorii ECA, ARAII, previn dezvoltarea complicațiilor cardiace în diabetul zaharat 2. Un număr de β-blocante care au proprietăți ale β-adrenoblocatorilor selectivi cu activitate vasodilatatoare și de protecție sunt indicate pentru utilizare la pacienți cu diabet zaharat și hipertensiune arterială. Aceste medicamente includ: bisoprolol, nebivolol, carvedilol etc. De asemenea, se recomandă utilizarea combinației de ARAII și antagonist de calciu amlodipină la pacienții cu diabet zaharat 2 și hipertensiune arterială.

Importanța contabilizării terapiei antihipertensive pe termen lung a efectelor metabolice și, în special, a dezvoltării diabetului, este subliniată în ultimele recomandări europene privind hipertensiunea arterială.

Tratamentul insuficienței cardiace cronice la pacienții cu diabet zaharat

Patogenia și tratamentul insuficienței cardiace cronice la pacienții cu diabet au anumite caracteristici care ar trebui luate în considerare atunci când se efectuează o terapie rațională. Tratamentul insuficienței cardiace la pacienții cu diabet zaharat corespunde în general principiilor general acceptate ale terapiei insuficienței cardiace cronice. Cu toate acestea, o caracteristică indispensabilă a tratamentului acestor pacienți este controlul dinamic atent asupra parametrilor metabolici de bază.

Principalele mijloace de tratament ale insuficienței cardiace în diabet sunt enzima de conversie a angiotensinei (inhibitori ai ECA) și antagoniștii receptorilor de angiotensină II (ARAII), a căror eficacitate este superioară, potrivit studiului rus realizat de FASON [33-35], terapia pentru decompensarea circulației sângelui la pacienții fără diabet.

Într-o meta-analiză (studiu SARRR), comparând eficacitatea enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ai ECA), a β-blocantelor, a AC și a diureticelor în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială și diabet zaharat, s-a demonstrat că administrarea de angiotensină enzima de conversie (inhibitori ai ECA) și antagoniștii receptorilor angiotensinei II (ARAII) au redus semnificativ riscul de infarct miocardic acut cu 48%, accidentele cardiovasculare cu 32%.

Prioritatea este β-blocantele cardio-selective și neselective moderne cu proprietăți ale vasalatorilor indirecți (metoprolol, nebivolol, bisoprolol, carvedilol etc.). Efectele hemodinamice ale carvedilolului sunt o reducere a rezistenței vasculare periferice totale și a preîncărcării, o creștere a debitului cardiac fără tahicardie reflexă. În plus, medicamentul are activitate antioxidantă și antiaritmică, un efect vasoprotector. Aceste proprietăți fac carvedilolul foarte valoros în tratamentul pacienților cu o combinație de diabet și insuficiență cardiacă cronică.

Componentele active reduc frecvența și durata ischemiei miocardice nedureroase. Este de preferat să se utilizeze componente active vasoselective și cu acțiune îndelungată (amlodipină, felodipină etc.) care nu cauzează tahicardie reflexă, o creștere a nivelului de catecolamine și un efect procemic. În plus, componentele active au un efect anti-aterogen.

Dintre diuretice, se utilizează agenți care economisesc potasiu (aldactonă, veroshpiron), indapamidă; trebuie să se acorde prudență diureticelor buclă și tiazidice - sub controlul metabolismului glucidic și al nivelului de potasiu din sânge. Este oportun să se utilizeze mijloace metabolice - trimetazidină etc.