Ghiduri de practică clinică KDOQI pentru metabolizarea și bolile osoase în bolile renale cronice

GHID 4. RESTRICȚIA FOSFORULUI DIETAR LA PACIENȚII CU CKD

4.1 Fosforul alimentar trebuie limitat la 800 până la 1.000 mg/zi (ajustat în funcție de necesitățile de proteine ​​dietetice) atunci când nivelurile serice de fosfor sunt crescute (> 4,6 mg/dL [1,49 mmol/L]) în stadiile 3 și 4 ale CKD, (AVIZ ) și> 5,5 mg/dL (1,78 mmol/L) la cei cu insuficiență renală (etapa 5). (ÎNREGISTRĂRI)

4.2 Fosforul alimentar trebuie restricționat la 800 până la 1.000 mg/zi (ajustat la necesitățile de proteine ​​dietetice) atunci când nivelurile plasmatice de PTH intacte sunt crescute peste intervalul țintă al stadiului CKD (vezi Tabelul 15 din Ghidul 1). (ÎNREGISTRĂRI)

4.3 Concentrațiile serice de fosfor trebuie monitorizate în fiecare lună după inițierea restricției dietetice de fosfor. (OPINIE)

liniile

Fig 9. Relația dintre fosforul seric și CCR.

fundal

Nivelurile de fosfor seric la pacienții cu BCR rămân în intervalul normal sau pot fi chiar sub nivelul normal până când RFG scade la 20 până la 30 ml/min/1,73 m2 (etapa 4 a BCR). La aceste ultime niveluri de GFR, hiperfosfatemia devine evidentă (Fig. 9). Prin urmare, poate părea că intervenția dietetică cu fosfat nu este necesară la pacienții cu stadiile 1, 2 și 3 ale BCR. Cu toate acestea, retenția de fosfați apare foarte devreme în cursul CKD (probabil în stadiul 1, dar cu siguranță în stadiul 2) și o astfel de retenție de fosfați participă la geneza hiperparatiroidismului secundar. Într-adevăr, nivelurile sanguine de PTH sunt crescute atunci când GFR scade la 60 ml/min/1,73 m2, chiar dacă nivelurile serice de fosfor nu sunt crescute. Studiile efectuate la animale 85.101 și la pacienți adulți umani 102 și copii au arătat că restricția dietetică a fosfatului proporțional cu scăderea GFR în stadiile timpurii și moderate ale BCR (Etapele 2 și 3) atunci când nivelurile sanguine de PTH sunt crescute și nivelurile serice de fosfor sunt normal, a fost eficient în scăderea nivelului de PTH din sânge.

Raţional

Deoarece retenția de fosfați apare devreme în cursul CKD (probabil Stadiul 1, dar cu siguranță Stadiul 2) și contribuie la geneza hiperparatiroidismului secundar și din moment ce nivelurile de PTH încep să crească atunci când GFR scade sub 60 mL/min/1,73 m 2 (Stadiul 3 din CKD), chiar și atunci când nivelurile fosforului seric sunt normale, nivelul plasmatic al PTH este un marker mai bun în cursul timpuriu al CKD pentru necesitatea de a începe restricția dietetică a fosfatului decât nivelurile serice de fosfor, calciu sau creatinină. Desigur, în etapele ulterioare ale CKD (etapele 4 și 5), nivelurile de fosfor seric sunt crescute și, prin urmare, dictează necesitatea prescrierii restricției dietice de fosfat, ca o abordare esențială pentru controlul nivelului fosforului seric și al nivelurilor plasmatice de PTH intact.

Puterea dovezilor

Eficacitatea restricției dietetice de fosfat și momentul inițierii acestuia au fost evaluate printr-o revizuire a literaturii bazată pe dovezi. Deoarece restricția de fosfat dietetică este utilizată cel mai frecvent la pacienții cu CKD, accentul a fost pus pe următoarele întrebări:

(1) Care este corelația dintre nivelurile serice de fosfat și rezultate?

(2) Cât de eficientă este restricția dietetică a fosfatului în diferite etape ale CKD?

(3) Ce procent de pacienți respectă restricția dietetică a fosfatului și cum afectează nerespectarea rezultatelor pacienților?

(4) Ce efecte secundare sunt asociate cu o dietă cu restricție de fosfor?

Din păcate, nu au existat studii la pacienții cu BCR care să îndeplinească criteriile de includere și să abordeze relația dintre fosfatul seric și multiplii indici de morbiditate și mortalitate, astfel încât să se poată utiliza un nivel absolut de fosfor seric pentru a ghida inițierea restricției dietice cu fosfat.

A fost evaluată relația dintre funcția renală și fosforul seric. Studiile incluse au evaluat relația dintre fosforul seric și clearance-ul creatininei sau creatinina serică (Cr) 103-105; au arătat o relație inversă între nivelurile serice de fosfor și funcția renală. Două studii 104.106 care ar putea fi utilizate pentru a determina corelația dintre nivelurile serice de fosfor și clearance-ul creatininei au raportat date la 51 de pacienți (Fig. 9). Aceste studii au arătat că nivelurile serice de fosfor încep să crească atunci când clearance-ul creatininei scade sub 20 până la 30 mL/min/1,73 m 2 (0,33 până la 0,50 mL/s/1,73 m 2). Alte studii efectuate pe 121 de pacienți care au raportat o relație directă între fosforul seric și Cr seric nu au arătat nicio indicație clară cu privire la nivelul absolut al Cr seric asociat cu hiperfosfatemie. Luate împreună, datele susțin o asociere între scăderea funcției renale și creșterea fosforului seric, cu creșteri ale acestuia din urmă devenind evidente atunci când clearance-ul creatininei scade la 20 până la 30 ml/min/1,73 m 2 (0,33 până la 0,50 mL/s/1,73 m 2) (Etapa 4).

Cu toate acestea, există alte probleme confuze atunci când se utilizează clearance-ul seric al Cr sau creatininei ca ghid pentru inițierea restricției dietetice a fosforului, deoarece creatinina serică este influențată de masa musculară existentă, care variază de la pacient la pacient. Pot exista pacienți care au niveluri crescute de fosfor seric la un nivel mai scăzut de creatinină serică din cauza masei musculare mai mici. Cel mai important, o creștere a nivelului seric de fosfor reprezintă un eșec al răspunsului normal compensator al hormonului paratiroidian crescut pentru a crește în mod adecvat excreția renală de fosfat. Se pare că la clearance-ul creatininei de 20 până la 30 mL/min/1,73 m 2 (0,33 până la 0,50 mL/s/1,73 m 2), s-a atins scăderea maximă în reabsorbția renală a fosfatului. Odată cu deteriorarea suplimentară a funcției renale, nu există o creștere suplimentară a excreției urinare a fosfatului, chiar și în prezența hormonului paratiroidian crescut; astfel, nivelul fosforului seric începe să crească. Nu există rapoarte care să îndeplinească criteriile de includere pentru a identifica în mod specific nivelul funcției renale la care scăderea reabsorbției fosfatului de către rinichi atinge maximul și/sau la ce niveluri de fosfor seric, în cursul CKD, nivelurile de PTH din sânge începe să se ridice.

Pe scurt, datele disponibile și avizul Grupului de lucru susțin propunerea conform căreia restricționarea fosfatului dietetic ar trebui inițiată atunci când nivelurile de PTH din sânge încep să crească (etapa 2) și/sau când nivelurile de fosfor seric sunt crescute în orice stadiu al BCR.

Eficacitatea restricției dietetice de fosfat în controlul hiperfosfatemiei CKD a fost analizată în 19 studii care au examinat 2.476 de pacienți. Cincisprezece studii randomizate controlate 110-124 și 4 studii randomizate controlate 125-128 au îndeplinit criteriile de includere. Ultimele 4 studii au evaluat efectele secundare ale restricției dietice de fosfat (Tabelul 19). Marea majoritate a studiilor au evaluat dietele proteice restricționate, care sunt de obicei (dar nu întotdeauna) echivalente cu dietele cu conținut scăzut de fosfor. În multe dintre aceste studii, s-au utilizat suplimente de calciu 100.103-108.129.130 și vitamina D, 87.90.92.93.100.103-108.129-131 sau lianți fosfat au fost de asemenea administrați pacienților pe lângă intervenția dietetică. Astfel, interpretarea acestor date trebuie făcută cu prudență. Au fost utilizate diferite puncte finale:

Restricția moderată a fosfatului dietetic este, de asemenea, adecvată pentru copii, cu condiția să se efectueze o monitorizare atentă a creșterii osoase liniare, deoarece niciun studiu nu a furnizat dovezi pentru efecte adverse. 116,120,134,135 În plus, studiile la adulți nu au susținut niciun efect advers asupra stării nutriționale ca urmare a restricției dietetice de fosfat. 110-112,115-117,119,123,126,128,136,137

Conformitate. Respectarea restricțiilor alimentare în cadrul cercetării studiilor clinice poate să nu reflecte situația din practica clinică. În timp ce respectarea restricției dietetice a fosforului în practica clinică este de obicei considerată a fi slabă, există o lipsă de date care să susțină această presupunere. Majoritatea studiilor au constatat rate de conformitate de la 35% la 91% cu diete cu conținut scăzut de proteine. 102.116.122.132 Un studiu a raportat 41% și 77% conformitate în anii 1 și, respectiv, 3 ani. 138 Ratele de conformitate cu restricțiile dietetice de fosfat au fost similare cu ratele de conformitate pentru dietele cu conținut scăzut de proteine. Nu s-a abordat dacă îmbunătățirea din anul 3 este legată de educația continuă și/sau de realizarea de către pacient a efectelor adverse ale nerespectării.

Având în vedere lipsa de dovezi ale efectelor adverse și dovezile beneficiului pozitiv al restricției dietice de fosfat, grupul de lucru este de acord că restricția de fosfat dietetică este inițiată la pacienții cu BCR atunci când nivelurile PTH sunt crescute (GFR 2, Etapa 3) sau cu niveluri crescute de fosfor seric (etapele 4 și 5).

Limitări

În ciuda numărului relativ mare de studii prospective randomizate care evaluează restricția dietetică a fosforului, majoritatea acestor studii au utilizat în mod specific dieta restricționată a proteinelor și, prin urmare, restricționarea indirectă a aportului de fosfat. În timp ce proteinele și fosforul sunt strâns legate în alimente, este posibil să restricționăm proteinele fără a restricționa pe deplin fosforul. Multe dintre date sunt, de asemenea, dificil de interpretat, deoarece majoritatea rapoartelor au furnizat analize pentru „dieta prescrisă”, mai degrabă decât „dieta consumată”. Mai mult, în multe studii, pacienții au avut tratament concomitent cu vitamina D și/sau lianți fosfați, ceea ce face dificilă interpretarea rezultatelor.

În timp ce datele disponibile nu susțin credința comună că restricția dietetică a fosfatului are un impact negativ asupra stării nutriționale, trebuie subliniat faptul că restricția dietetică a fosfatului are potențialul de a avea un impact negativ asupra stării nutriționale, dacă se face într-un mod întâmplător. Datele care demonstrează capacitatea de a menține o stare nutrițională bună sau stabilă în timpul restricției dietetice cu fosfat au fost obținute în studii în care dieteticienii au oferit instrucțiuni atente și consiliere și monitorizare regulată. În cadrul cercetării, pacienții sunt monitorizați îndeaproape și au contact regulat cu furnizorii lor de îngrijire a rinichilor. Acei pacienți cărora li s-a solicitat „întâmplător” să urmărească aportul de proteine ​​sau fosfați, fără o monitorizare regulată, pot fi expuși riscului de efecte secundare grave, cum ar fi malnutriția. Din păcate, nu există date despre acei pacienți care nu sunt urmăriți în mod regulat și îndeaproape.