Contribuții: autorii au contribuit în mod egal.

Abstract

Lupus pernio (LP) este un tip de sarcoidoză cutanată cronică, care nu pune viața în pericol, care poate fi legat de sarcoidoză fibrotică cronică, hiperglobulinemie și hipercalcemie. Scopul acestui raport de caz este de a evalua caracteristicile clinice și demografice ale sarcoidozei cutanate, prezentând în principal o manifestare rară a LP. În această lucrare raportăm un caz de sarcoidoză sistemică prezentată cu LP și o revizuire a literaturii disponibile. LP este o prezentare rară, cu plăci eritematoviolacee infiltrate care afectează nasul. Abordăm abordarea principală a managementului și posibila asociere cu o sarcoidoză sistemică subiacentă. LP este o manifestare rară, dar cronică, a sarcoidozei sistemice care trebuie tratată pentru a preveni defectele cosmetice și efectele psihologice. Este important să recunoaștem devreme o astfel de afecțiune pentru a evita întârzierea tratamentului și agravarea afecțiunii, atât fizic, cât și psihologic. Sunt necesare cercetări suplimentare cu privire la abordarea și managementul diagnosticului pentru a înțelege bine această afecțiune.

Introducere

Sarcoidoza este o afecțiune granulomatoasă multisistemică caracterizată printr-o colecție de granuloame epitelioide care nu prezintă caze. Poate afecta sistemul pulmonar, reticuloendotelial, cutanat, gastrointestinal, cardiac, musculoscheletal, endocrin sau al sistemului nervos central. Sarcoidoza poate fi împărțită în două categorii largi: sistemică sau cutanată. 1

Lupus pernio (LP; sindromul Besnier-Tenneson) 2 este o formă de manifestare cutanată care se exprimă ca noduli și plăci strălucitoare de la roșu albastru până la violet și plăci de pe cap și gât, predominant pe nas, urechi, buze și obraji. 3 LP este un indicator al sarcoidozei cronice. Există un risc de 50% de a dezvolta LP dacă pacientul are sarcoidoză a căilor respiratorii superioare, deși fiecare poate fi prezentă separat. 4 Sarcoidoza cutanată poate fi semnul prezentării sarcoidozei sistemice, iar prelucrarea este indicată la toți pacienții cu manifestări cutanate.

Se crede că incidența anuală este între 1 și 64 la 100.000. Este mai frecvent în rândul unor populații de origine africană, femei și vârste cuprinse între 45 și 65 de ani. 3.5

Cauza sarcoidozei cutanate este necunoscută, deși există unele teorii. În literatura de specialitate, s-a propus că s-ar putea datora reacției neobișnuite a gazdei la Mycobacterium paratuberculosis, ciuperci, histoplasmoză sau alți agenți infecțioși. Alte studii se referă la acesta ca un răspuns imun mediat de celule în cazul în care granuloamele se formează ca urmare a activării limfocitelor T CD4 și a macrofagelor care eliberează citokine. 3,5 Inflamarea sarcoidală a fost legată de mai mulți factori, inclusiv antigene infecțioase, genetica și factorii declanșatori ai mediului, precum și sistemul imunitar. Se crede că sistemul imunitar este legat de faptul că implică un răspuns predominant Th1 cu interferon-gamma și factor de necroză tumorală. În plus, există dovezi în literatură care sugerează un rol al inflamației Th17 și interacțiunea cu sistemul imunitar înnăscut. 5

Modificările histopatologice sunt similare la toate organele afectate de sarcoidoză. Caracteristica standard de aur în histologie este granulomul fără carcasă cu component limfocitar rar, cunoscut sub numele de granulom gol. Granuloamele sunt de obicei observate în derm, dar se pot extinde în unele cazuri și la țesutul subcutanat. În centrul granulomului, sunt prezente celule CD helper sau limfocite T induse, în timp ce la periferie poate fi prezentă o mică proporție de supresor CD8 și limfocite T citotoxice. Granuloamele pot conține puține sau deloc celule uriașe. 6

LP rar se rezolvă spontan și poate provoca desfigurare cosmetică, obstrucție nazală și complicații pulmonare fibrotice datorită implicării extinse a cavității nazale și a sinusului maxilar. 7

În această lucrare, raportăm un caz de sarcoidoză sistemică care prezintă un subtip rar de LP. Am revizuit literatura de specialitate disponibilă și am explicat impactul negativ semnificativ pe care starea îl poate avea asupra vieții pacienților, în ciuda faptului că nu pune în pericol viața. În plus, manuscrisul nostru creează un teren suplimentar pentru studiile viitoare în gestionarea LP și abordări de tratament.

Raport de caz

O femeie caucaziană de 55 de ani, cunoscută caz ​​de sarcoidoză în stadiul II, s-a plâns de mărirea nasului de 2 ani. Pacientul a negat orice simptome sistemice respiratorii, cardiovasculare, neurologice, oculare sau simptome musculo-scheletice.

În 1998, la 37 de ani, o radiografie toracică a prezentat modificări ale plămânilor pacientului. Diagnosticul sarcoidozei în stadiul II a fost stabilit pe baza simptomelor clinice și a descoperirilor radiologice ale radiografiei toracice, care a fost susținută de dovezi histologice care arătau granuloame celulare epitelioide noncazante în biopsie. În decurs de o lună, pacientul a fost tratat cu prednisolonă, clorochină și vitamina E. În 2004, a suferit o apariție a bolii sale cu dispnee pronunțată, 15 kg pierderea în greutate în câțiva ani, oboseală generală și articulații umflate și durere mai ales la nivelul membrului superior. Tratamentul în acest moment a inclus budesonidă, formoterol, prednisolonă, bromură de ipratropiu și clorhidrat de ambroxol.

La prezentarea examinării, pacientul avea leziuni roșii violet bine delimitate pe pielea nasului cu diametrul de până la 4 cm, cu telangiectazie vizibilă. Nasul era vizibil mărit, cu îngroșarea ala și septului nasului. A avut dificultăți în respirația nazală, dispnee în repaus și respirație șuierătoare (figurile 1-3).

Au fost identificate următoarele afecțiuni comorbide: boala arterială coronariană, scleroza cardio aterosclerotică, prolapsul ușor al valvei mitrale (gradul 1) și emfizemul bulos.

Numărul complet de sânge, analiza clinică a urinei, analizele biochimice de sânge și electroliții, în special calciu, au fost în limite normale.

Histopatologia unei biopsii de pe pielea nasului a arătat granuloame epitelioide cu cantitate redusă de limfocite prezente la periferie și celule gigantice multinucleate unice. Necroza de caseație a fost absentă. Vasele plexului vascular superficial aveau un lumen dilatant. Au existat granuloame goale diseminate, distincte, care nu au carcase (adică le lipseau limfocite în periferie). În plus, granuloamele implicau celule gigantice; a cruțat joncțiunea epidermică dermică și adnexa. Pata Ziehl Neelsen nu a prezentat niciun organism cu bacili cu aciditate rapidă (Figura 4).

formă

Rezultatul histologiei biopsiei pacientului. Granuloame epitelioide cu limfocite prezente la periferie. Necroză de caseație absentă. Vasele plexului vascular superficial au un lumen dilatant. Granuloame goale diseminate, distincte, care nu prezintă nicio casetă, vizibile.

Radiografia digitală bidimensională a peretelui toracic a arătat o indurație eterogenă semnificativă a țesutului pulmonar în părțile perihilare ale ambilor plămâni. Plămânul drept a fost redus în dimensiune. O acumulare limitată de aer fără contururi distincte a fost observată în părțile supra-diafragmatice. Hila pulmonară a fost consolidată, iar ganglionii limfatici au fost mărite semnificativ pe ambele părți. Seria ulterioară de tomografie computerizată din ianuarie 2015 a arătat aproape același nivel de boală. Radiografiile mâinilor și picioarelor au arătat un spațiu articular neuniform îngustat în articulațiile interfalangiene, osteoporoză regională și modificări artritice exprimate moderat.

Pacientul a fost consultat de un otorinolaringolog care a concluzionat că pacientul avea dificultăți în respirația nazală. Forma părții exterioare a nasului a fost modificată semnificativ datorită lărgirii benzii nasului, cu îngroșarea ala. Membranele mucoase nazale erau moderat hiperplazice. Peretele faringian posterior se afla în limite normale. Rezultatele radiografiilor osoase și sinusale nazale nu ne-au fost disponibile, iar biopsia mucoasei nazale nu a fost efectuată.

După stabilirea diagnosticului de L P, pacientul a fost tratat cu: i) prednisolon pe cale orală, începând de la 30 mg zilnic și urmând să fie conic pe 2-4 luni în funcție de răspuns (Tabelul 1); ii) Cremă topică clobetasol dipropionat 0,05% de două ori pe zi până la observarea ameliorării clinice; iii) Protecție solară pe tot parcursul anului cu SPF> 50.

tabelul 1.

Tratament cu prednisolon pe cale orală, începând de la 30 mg pe zi și urmând a se reduce în decurs de 2-4 luni, în funcție de răspuns.

Luni marti miercuri joi vineri sambata Duminica
Saptamana 115 mg15 mg15 mg15 mg14 mg15 mg15 mg
Săptămâna 215 mg15 mg14 mg15 mg14 mg15 mg15 mg
Săptămâna 315 mg15 mg14 mg15 mg14 mg15 mg14 mg
Săptămâna 414 mg15 mg14 mg15 mg14 mg15 mg14 mg

În cursul tratamentului, leziunile prezente s-au aplatizat, intensitatea culorii a scăzut, nasul a redus dimensiunea, respirația nazală a fost restabilită și dispneea și respirația șuierătoare au fost absente. S-a observat că pacientul are o îmbunătățire semnificativă și i sa recomandat reducerea treptată a dozei de prednisolon până la întreruperea permanentă sub supravegherea dermatologului. Se crede că prognosticul ei este variabil, starea cronică, cu exacerbare și remisii, în principal datorită sarcoidozei sistemice. Urmărirea unui an arată o îmbunătățire marcată, dar nu completă (Figura 5).

Apariția pacientului la 1 an de urmărire.

Discuţie

Sarcoidoza are manifestări clinice nespecifice care s-ar putea corela cu leziunile din orice organ 7, totuși deseori manifestările extrapulmonare conduc la diagnostic. 6 Schimbările cutanate în sarcoidoză apar cu o frecvență de 25% până la 56%. 6

LP este un tip de sarcoidoză cutanată care poate fi legată de sarcoidoză fibrotică cronică, hiperglobulinemie și hipercalcemie. În general, LP este o boală cronică care nu pune viața în pericol, dar poate avea ca rezultat desfigurarea feței, care la rândul său duce la instabilitate emoțională și poate afecta calitatea vieții pacientului.

În 1869 sarcoidoza a fost descrisă pentru prima dată ca o boală a pielii (psoriazis papilar) de către J. Hutchinson, urmată de Besnier în 1889 și în Boeck în 1899. Abia la mijlocul secolului al XX-lea a fost folosit termenul de sarcoidoză. 1.8 Pielea afectată a nasului devine roșie, violet sau violet din cauza numărului mare de vase din zona afectată. Boala este cronică, de obicei recidivează iarna. Sarcoidoza este numită marele imitator mare mimicker datorită manifestărilor clinice nespecifice, care s-ar putea corela cu o leziune a oricărui organ, cu toate acestea adesea manifestările extrapulmonare conduc la diagnostic. Manifestările clinice ale bolii sunt legate de metodele și momentul de detectare. Modificările pielii în sarcoidoză apar cu o frecvență de la 25% la 56%, ceea ce conferă o importanță deosebită examinării amănunțite a pielii. Manifestările rare includ leziuni lichenoide sau psoriasiforme, ulcere, angiolimfoide, ihtioză, alopecie, pete de hipopigmentare, pierderea unghiilor și sarcoidoză subcutanată. Sarcoidoza se poate manifesta și sub formă de plăci inelare, indurative, fără granulom. 5.9

Sarcoidoza pielii poate fi prezentă sub diferite forme: i) Formă tipică: sarcoid cutanat Beck (sarcoidoză cutanată Becca (nodular mare, nodular mic și difuz-infiltrativ); LP (sindrom Besnier-Tenneson), angiolupoid Brocq Pautrier; sarcoidoză subcutanată Darier Ii) Forme atipice: pete, lichenoide, sarcoidoze psoriaziforme; iii) Formă mixtă: fin nodulară și cu nod grosier, fin nodulară și subcutanată, fin nodulară și angiolimfoidă, difuză-infiltrativă și subcutanată.

Investigații și diagnostice diferențiale ale Lupus pernio

Diagnosticul se bazează pe rezultatele studiilor clinice și histologice. Se ia o biopsie de pe pielea afectată. Histologic, LP se caracterizează prin prezența granuloamelor cu celule epiteliale goale care sunt, fără reacție inflamatorie în jurul și în interiorul granulomului, fără cazeoză (necroză fibrinoidă); prezența unui număr diferit de celule gigantice de tip Pirogov-Langhans și a corpului străin epidermă neschimbată sau atrofică.

Diagnosticul diferențial include următoarele: tumori maligne și benigne (limfom și pseudolimfom cutanat, benigne, sarcom Kaposi, mastocitoză, melanom, histiocitom etc.), granulom facial, infecții specifice (lepră, tuberculoză cutanată și leishmanioză), manifestări cutanate ale metabolismului tulburări (xantome, necrobioză lipoidică etc.), lupus eritematos, lichen plan și altele. 10

Tratament

Sarcoidoza cutanată necesită tratamentul pacienților care sunt simptomatici, cu boli progresive sau desfigurare cosmetică. Tratamentul este necesar în LP datorită riscului de progresie a bolii sau de desfigurare cosmetică care implică tulburări fizice, psihologice și sociale care pot fi dobândite. Cu toate acestea, tratamentul este dificil și complicat din cauza evoluției imprevizibile a afecțiunii. 11

Numeroase opțiuni terapeutice sunt disponibile în literatura de specialitate privind tratamentul sarcoidozei, dar sunt disponibile puține studii randomizate care abordează opțiunile de tratament ale diferitelor manifestări cutanate și niciun tratament pentru sarcoidoză nu este încă aprobat de către Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente. Prima terapie de linie este locală apoi glucocorticosteroid sistemic. Pentru afectarea limitată a pielii, se utilizează injecții intralezionale de triamcinolonă acetonidă. Mai multe alte modalități de gestionare care sunt date în literatură includ clorochina, hidroxiclorochina, metotrexatul, azatioprina, ciclofosfamida, talidomida și infliximabul. 11.12

LP în toate cazurile necesită tratament datorită naturii sale distructive. În ciuda lipsei de dovezi pentru tratamentul LP, terapia topică cu corticosteroizi a arătat răspunsuri favorabile. Corticosteroizii sistemici sunt utilizați pentru plăcile groase care nu răspund la corticosteroizii topici și unde corticosteroizii intralezionali ar fi impracticabili și dureroși. 11 Glucocorticosteroizii sistemici (prednisolon 30-40 mg pe zi) au fost asociați cu rezultate excelente și rezoluție aproape completă. Terapia intralesională sa dovedit, de asemenea, mai bună decât terapia locală în astfel de cazuri. Antimalaricele, metotrexatul și derivații tetraciclinei sunt agenți de separare a glucocorticoizilor care sunt utilizați fie ca alternative, fie pentru a reduce doza de corticosteroizi. 11

LP poate să nu răspundă la cele de mai sus și medicamentele care modifică boala pot fi benefice. Infliximab utilizat ca monoterapie sau combinație s-a arătat în unele studii că este superior în tratamentul LP, care se administrează IV 3 până la 5 mg/kg inițial, apoi dozele ulterioare la 2, 4,6,10 și 14 săptămâni. 13 Alte studii au arătat că unguentul de propionat de halobetasol 0,05% a dus la aplatizarea semnificativă a leziunilor și se administrează de două ori pe zi timp de aproximativ 10 săptămâni. 14.15

Un alt medicament care a prezentat rezultate bune într-un caz studiat este Lenalidomida 10 mg pe zi timp de aproximativ 3 luni. 16 Unele articole de cercetare s-au încheiat cu rezultate promițătoare folosind fie laser cu colorant pulsat, fie terapie fotodinamică. 16-18 În cele din urmă, sa demonstrat că minociclina are rezultate bune, dar are nevoie de mai multe cercetări pentru a-și dovedi eficacitatea. 19

Punctele forte ale abordării diagnostice și terapeutice în acest caz au fost că pacientul a acceptat o probă de biopsie care trebuie prelevată de pe față, care a furnizat o confirmare finală a diagnosticului și tratamentul a fost imediat început. Un alt punct forte a fost că pacientul a fost deja diagnosticat cu sarcoidoză sistemică, ceea ce a făcut din sarcoidoză cutanată primul lucru care mi-a venit în minte. Limitările cazului constau în faptul că pacientul are sarcoidoză sistemică subiacentă și alte patologii, care necesită urmărire continuă și îngrijire specială la prescrierea medicamentelor pentru a evita reacțiile încrucișate și efectele adverse.

Concluzii

LP urmează un curs cronic și poate persista câțiva ani (2-25 ani). Trebuie monitorizate funcțiile pulmonare și cardiace. Leziunile de peste 2 ani tind să persiste și să prezinte boli cronice active. 3.5

În concluzie, LP este o prezentare neobișnuită a unei boli sistemice, deoarece recunoașterea timpurie este importantă pentru a evita întârzierea tratamentului și agravarea prognosticului. Deși nu pune viața în pericol, s-a demonstrat că afectează calitatea vieții pacienților afectați. Având un pacient cu scleroză sistemică care dezvoltă manifestare cutanată, ne oferă posibilitatea să ne gândim cum să tratăm atât afecțiunea în mână, cât și principala boală sistemică.

Observarea clinică și conștientizarea împreună cu investigațiile esențiale pot ajuta la diagnosticarea LP. Provocarea întâmpinată în practică este abordarea managementului. În viitor, trebuie efectuate cercetări suplimentare pentru a ajunge la un management bazat pe dovezi pentru pacienții cu LP, deoarece literatura nu are dovezi concrete care să susțină tratamentul.