Claudia Phen

* Biroul de educație medicală, Spitalul pentru copii Johns Hopkins, St. Petersburg, FL, Statele Unite.

† Colegiul de Arte și Științe, Florida State University, Tallahassee, FL, Statele Unite.

Alexander Wilsey

* Biroul de educație medicală, Spitalul pentru copii Johns Hopkins, St. Petersburg, FL, Statele Unite.

† Colegiul de Arte și Științe, Florida State University, Tallahassee, FL, Statele Unite.

Emily Swan

† Colegiul de Arte și Științe, Florida State University, Tallahassee, FL, Statele Unite.

Victoria Falconer

‡ Colegiul de Arte și Științe, Universitatea din Florida, Gainesville, FL, Statele Unite.

Lisa Summers

§ Gastroenterologie pediatrică, Carolines Healthcare System, Charlotte, NC, Statele Unite.

Michael Wilsey

* Biroul de educație medicală, Spitalul pentru copii Johns Hopkins, St. Petersburg, FL, Statele Unite.

Abstract

Ingerările de corp străin prezintă un risc semnificativ pentru sănătate la copii. Magneții din neodim sunt magneți de pământ rar de mare putere, care reprezintă o problemă gravă în populația pediatrică datorită forței lor magnetice puternice și a ratei ridicate de complicații. Când se ingerează mai mulți magneți, există un potențial de morbiditate și mortalitate, inclusiv formarea de fistule gastrointestinale, obstrucție, sângerare, perforație și moarte. Multe cazuri necesită intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea magneților și gestionarea complicațiilor ulterioare. Cu toate acestea, raportăm un caz de ingestie cu magnet multiplu la un copil de 19 luni complicat de fistula gastroduodenală care a fost tratat cu succes prin îndepărtarea endoscopică și îngrijire de susținere evitând necesitatea intervenției chirurgicale. La urmărirea de două săptămâni, copilul a fost asimptomatic și seria gastro-intestinală superioară obținută șase luni mai târziu a demonstrat rezoluția fistulei.

INTRODUCERE

RAPORT DE CAZ

Un bărbat în vârstă de 19 luni, în starea sa obișnuită de sănătate bună, a prezentat o istorie de trei luni de emeză progresivă non-sângeroasă, non-bilioasă. Mama a negat antecedente de febră, diaree sau dureri abdominale. Parametrii săi de creștere au reprezentat un grafic peste înălțimea și greutatea celei de-a 75-a percentile și nu a existat niciun istoric anterior de simptome de reflux gastroesofagian. El a fost trimis la instituția noastră, unde o serie GI superioară (UGI) a arătat 13 corpuri străine ingerate conectate cap la cap și înconjurate de la stomac prin pilor în duoden (Fig. 1). Mama sa a raportat că a primit cadou cu câteva luni mai devreme o cutie cu magneți de plastic.

managementul

El a fost adus în sala de operație, unde endoscopia emergentă a dezvăluit că cel mai proximal, magnet de neodim de culoare roșie din stomac a fost magnetizat pe peretele anterior al stomacului (Fig. 2). Încercările de a înțelege magnetul cu pense au fost nereușite. Corpul străin gastric a aderat strâns la cel mai distal magnet de neodim de culoare galbenă situat în intestinul subțire adiacent stomacului. Forcepsul nu a putut separa magneții din cauza atracției magnetice puternice. O magie de buclă a fost introdusă între magneți și magnetul proximal, de culoare roșie, a fost strâns strâns. S-a aplicat o forță semnificativă pentru separarea magnetului proximal de peretele stomacului; cu toate acestea, acest lucru a dus doar la apariția magnetului distal, de culoare galbenă, din intestinul subțire prin lumenul gastric (Fig. 2). Acest lucru a ridicat posibilitatea perforării intestinale. Chirurgia pediatrică a fost consultată intraoperator. După multe discuții, s-a luat decizia de a continua încercările de îndepărtare endoscopică înainte de a lua în considerare explorarea chirurgicală, deoarece pacientul a rămas clinic stabil cu un examen abdominal benign.

Magnetul proximal a fost din nou strâns strâns cu capcana și a fost atras de vârful lunetei pentru un control mai bun (Fig. 2). Într-o mișcare lină, endoscopul a fost strâns în sensul acelor de ceasornic și rapid retras cu o anumită forță. Aceasta a separat magnetul gastric proximal de magnetul distal al intestinului subțire. Magneții au fost retrași prin gură, magnetizați unul la altul în mod liniar. Repetarea inspecției endoscopice a zonei a evidențiat o fistulă gastroduodenală (Fig. 3), dar nu există dovezi de perforație.

Pacientul a fost internat la spital pentru observare. Nu i s-a administrat nimic pe cale orală și a început să utilizeze antibiotice profilactice intravenoase în timp ce chirurgia pediatrică a rămas consultată. Urmărirea filmelor abdominale cu 3 vizualizări nu a arătat nicio dovadă de perforație. El nu a dezvoltat semne sau simptome de peritonită. Pacientul s-a descurcat bine în timpul spitalizării. Dieta sa a fost treptat avansată după cum a fost tolerată și a fost externat acasă după trei zile de observație. Pacientul s-a descurcat bine din punct de vedere clinic și a rămas asimptomatic la vizita sa la ambulatoriu două săptămâni mai târziu. Urmărirea UGI șase luni mai târziu nu a arătat nicio dovadă a unei fistule gastroduodenale persistente.

Consimțământul informat al pacientului a fost obținut pentru publicarea detaliilor cazului.

DISCUŢIE

Ingerările de corp străin prezintă un risc semnificativ pentru sănătatea populației pediatrice. Ingerările de magnet de mare putere, în special, sunt cazuri clinice provocatoare pentru gastroenterologii pediatrici. Aceste tipuri de ingestii sunt deosebit de dificile datorită prezentării lor insidioase și a riscului ridicat de complicații. Ingerarea este adesea nevăzută și simptomele asociate pot fi nespecifice. Inițial, ingestia de magneți multipli nu poate produce rezultate ale examinării fizice [5]. Mai mult, există o lipsă de date clinice sub formă de studii prospective pentru a ghida gestionarea acestor pacienți. Un singur magnet poate trece fără complicații; cu toate acestea, mai mulți magneți necesită de obicei fie endoscopie, fie intervenție chirurgicală [4]. În prezența mai multor magneți, există potențialul de morbiditate și mortalitate semnificativă. Acestea includ formarea fistulelor, obstrucția intestinală, perforația, peritonita, ischemia intestinului, necroza sub presiune și moartea [6].

Conform celor mai recente linii directoare publicate în 2015 de Societatea Nord-Americană de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (NASPGHAN), se recomandă îndepărtarea endoscopică urgentă în prezența a mai mult de un magnet, chiar și la pacienții asimptomatici [3]. Dacă magneții sunt depozitați în esofag sau stomac mai puțin de 12 ore, atunci trebuie consultată gastroenterologia pediatrică. Dacă magneții au fost prezenți mai mult de 12 ore, atunci se recomandă consultarea chirurgiei pediatrice înainte de îndepărtarea endoscopică. Odată ce magneții trec dincolo de pilor, se recomandă cu tărie intervenția chirurgicală fie prin laparoscopie, fie prin laparotomie [4].

În literatură, există puține cazuri raportate de fistulă gestionate cu succes numai cu îndepărtarea endoscopică. Hwang și colab. [7] raportează un caz de formare de fistule gastro-gastro-duodenale la un bărbat în vârstă de 12 ani cu autism după ingestia a douăzeci și doi de magneți. Magneții au fost îndepărtați prin capcană de polipectomie și pacientul a fost tratat cu un curs de două săptămâni de inhibitori ai pompei de protoni. Endoscopia ulterioară a relevat rezoluția fistulelor. Ohno și colab. [8] descrie, de asemenea, un caz de fistulă gastroduodenală la un copil autist de 7 ani care a fost îndepărtat cu succes endoscopic la o săptămână după ingestie.

Cazul nostru evidențiază un fenomen bine cunoscut conform căruia ingestia cu magnet de pământ rar, de mare putere, poate duce la complicații care pun viața în pericol. Este nevoie de un indice ridicat de suspiciune pentru formarea de fistule enterale, în special după ingestia magnetului de neodim [4]. Cazul pacientului nostru oferă, de asemenea, un exemplu de fistulă gastroduodenală tratată cu succes prin îndepărtarea endoscopică și îngrijire de susținere, evitând necesitatea unei intervenții chirurgicale.

MULȚUMIRI

Autorii ar dori să recunoască contribuțiile lui Alexander Kim, MD, Departamentul de Genetică Medicală, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, SUA pentru recenzia sa critică a manuscrisului.