Un manual de nutriție pediatrică va fi disponibil fiecărui rezident și oferă o disertație de bază cu privire la principiile nutriției pediatrice. Acesta este pentru a furniza o formă prescurtată și nu pentru a înlocui manualul real. Spitalul și JCAHO impun ca toți pacienții să fie examinați pentru starea nutrițională după trei zile (pacienții cu terapie intensivă mai devreme). Veți vedea aceste note de screening pe grafic, iar dieteticianul vă poate vorbi despre preocupările lor. Acestea trebuie transmise colegului sau serviciului care participă pentru discuții. Consultările pentru asistență nutrițională de la serviciul GI sunt obținute numai la cerere.

chirurgie

0-1 an 90-120 kcal/kg/zi

1-7 ani 75-90 kcal/kg/zi

7-12 ani 60-75 kcal/kg/zi

12-18 ani 30-60 kcal/kg/zi

Desigur, starea fizică (starea metabolică, legată la pat, activă) va avea un impact asupra acestor valori de bază.

Pentru sugari, principiul de bază este acela că trebuie furnizate suficiente calorii pentru a asigura creșterea și dezvoltarea continuă. Pentru sugarii spitalizați cronic este important să se mențină o înregistrare exactă de creștere în partea din față a diagramei și/sau la pat.

Creșterea în greutate așteptată este de 1% din greutatea bebelușului pe zi. adică un copil de 2 săptămâni, 1 kg, 34 săptămâni de gestație ar trebui să câștige aproximativ 10 g/zi.

Problema la sugarii foarte mici poate fi că este dificil să se obțină un anumit aport caloric fără a depăși limitările aportului de lichide ? din acest motiv, atât ml/kg/zi, cât și kcal/kg/zi trebuie calculate zilnic.

NUTRIȚIA ENTERALĂ LA COPII

O abordare simplă a formulelor pentru sugari: există o multitudine de formule care caută toate să furnizeze substanțe nutritive similare în compoziție cu laptele matern uman.

Componentele principale ale oricărui produs nutrițional sunt 1) sursa de proteine, 2) sursa de carbohidrați și 3) sursa de grăsimi. Modul în care acestea sunt furnizate este ceea ce constituie diferența dintre diferitele formule pentru sugari și laptele matern. Osmolaritatea soluției și compoziția electrolitului au efecte suplimentare și semnificative care trebuie luate în considerare în nutriția enterală a nou-născutului prematur, în special.

Majoritatea formulelor pot fi premixate sau sub formă de pulbere care se reconstituie cu apă care permite modificări ale densității calorice (și osmolarității). Acest lucru este exact opusul a ceea ce facem noi, ca chirurgi, atunci când diluăm hrănirile pentru a reduce sarcina osmolară în modul inițial de realimentare!

Densitatea calorică pentru laptele matern și formulele pentru sugari, cu excepția cazului în care este specificat, este de 20kcal/uncie = 20kcal/30cc = 0.68kcal/cc

Tabelul de mai jos este menit să ofere o simplă stratificare a celor mai frecvent utilizate formule. Există multe alte formule foarte specializate pe piață. Referințe mai complete pot fi căutate în altă parte.

Formule pe bază de lactoză:

Similac, Enfamil și SMA

Sursa de proteine ​​este zerul și cazeina, iar sursa de grăsime din uleiurile de nucă de cocos și soia.

Rapoartele Proteină: Grăsime: CHO sunt aproximativ aceleași, iar osmul pentru formula de 20kcal este de 300 mOsm/kg de H2O. Acestea sunt pur și simplu produse ale diferiților producători !

Formule fără lactoză:

Isomil, Prosobee și Nursoy

Zaharoza este sursa CHO, împreună cu solidele din sirop de porumb în primele două formule. Sursa de proteine ​​este proteina din soia în toate trei, iar sursa de grăsime este aceeași ca înainte (uleiuri de nucă de cocos și soia). Din nou, aceleași trei companii produc produse fără lactoză .

Formule de hidrolizat de proteine ​​(pentru sugarii cu probleme de absorbție):

Alimente, Nutramigen, Pregestimil și Portagen.

Acestea sunt toate hidrolizate de cazeină. Sursele lor de CHO și grăsime variază (vezi mai jos). Există o variabilitate semnificativă a osmolarității în aceste formule, cu Pregestimil cel mai aproape de normal.

Alimentum, datorită osmolarității sale mai mari, trebuie utilizat cu precauție. Nutramigen diferă de Pregestimil și Portagen prin faptul că ultimele două sunt adecvate pentru situații în care acizii grași cu lanț lung trebuie să fie limitați. Cu toate acestea, Portagen oferă lactoză, care poate fi o problemă pentru unii sugari.

Formulele Premium:

Enfamil Premature și Similac Special Care:

Aceste formule au la bază lactoză cu alte surse de carbohidrați, sursa de proteine ​​este zerul/cazeina, iar sursa de grăsime este o combinație de uleiuri MCT/soia și nucă de cocos. Se diferențiază de omologii lor obișnuiți pentru că au 1) alte surse de CHO, 2) cantități de sodiu și calciu de două ori mai mari la 100 ml și 3) puțin mai mult fier.

Vă rugăm să rețineți: amestecarea formulelor obișnuite pentru sugari la o concentrație mai mare încă nu oferă electroliții necesari și crește semnificativ osmolaritatea!

(24kcal Similac are 380mOsm/kgH2O vs 24kcal SimSC care are 300mOsm)

După primul an de viață:

Laptele de vacă nu este, în general, adecvat decât după primul an. În acel moment, se modifică și compoziția formulelor pentru acei copii care sunt dependenți de hrănirea cu tuburi sau de nutriția nesolidă. Formulele tipice includ Pediasure, Isocal, Osmolite, Sustacal și Assure. Din nou CHO și proteinele, precum și sursele de grăsime diferă. Au o densitate calorică mai mare, de obicei 30kcal/oz (un kcal/cc) și vin în soiuri cu reziduuri scăzute sau ridicate.

În scrierea comenzilor TPN, există câteva principii suplimentare la care trebuie respectate dincolo de simpla furnizare de calorii. Putem împărți acest lucru conceptual, la fel cum am făcut în secțiunea despre nutriția enterală, în furnizarea de carbohidrați, proteine ​​și grăsimi pe cale intravenoasă.

Cantitatea de dextroză furnizată pe zi, densitatea calorică și în special viteza cu care este administrată sunt critice.

Densitatea calorică a carbohidraților în soluție este de 3,4 kcal/g glucoză. Din aceasta se poate obține densitatea calorică a oricărei soluții% de dextroză.

Soluția D10W are 10g glucoză/100 ml și oferă (10gm x 3,4kcal/g)/100ml = 0,34kcal/ml

Soluția D20 W are dublul densității calorice, 0,68kcal/ml. Celelalte solutii ? densitatea poate fi calculată în mod similar, dar sunt furnizate în tabelul de mai jos.

TPN periferic (rar utilizat la pacienții chirurgicali) nu trebuie să depășească D12,5W și TPN central nu trebuie să depășească D20W, cu excepția cazului în care există restricții severe la aportul de lichide. D25W - D30W au osmolarități cuprinse între 1200 și 1700 mOsm/L. Aceste soluții sunt utile pentru pacienții care beneficiază de asistență ECMO, unde nu numai că fluidele sunt restricționate, dar și canula mare din atriu permite diluarea promptă a perfuzatului.

La inițierea TPN, rata furnizării de glucoză ar trebui să crească în mod incremental. La nou-născuți și nou-născuți prematuri, acest lucru necesită calcularea totalului de grame de glucoză furnizate pe zi și la o rată inițială probabil care nu depășește 6,5 mg/kg/oră. Pentru sugarii și copiii mai mari, acest lucru poate fi realizat cel mai ușor începând cu D10TPN și progresând la D20TPN timp de aproximativ 3-4 zile, oferindu-l în același timp la rate suficiente pentru a susține cerințele de lichid de întreținere. Alternativ, la un copil mai mare se poate începe cu D20TPN, dar perfuzați-l cu o rată de 25% din rata obiectivului final și crește cu 25%/zi. Acest lucru necesită perfuzarea altor fluide concomitent pentru a satisface cerințele de lichide. (Acest lucru poate să nu fie fezabil atunci când accesul IV este limitat și aveți o linie pe care doriți să o dedicați numai TPN). Pentru a monitoriza toleranța perfuziei cu dextroză, urina trebuie scufundată pentru glucoză și dextrostixul din sânge trebuie obținut la fiecare 6 ? Au fost atinse 8 ore până la 24 de ore la rata obiectivului. Apoi monitorizarea scade la o dată pe zi.

Grăsimea este utilizată ca sursă de energie și pentru a furniza acizi grași esențiali (acid linoleic și linolenic). Cu o densitate calorică de 9 kcal/g, este o sursă valoroasă de calorii în nutriția parenterală.

Soluția 20% intralipidă (20g grăsime/100ml fluid) are o densitate calorică de 2kcal/ml.

În mod normal, 30-40% din totalul caloriilor este furnizat de grăsimi sub formă de soluție intralipidă 20%. În general, nu este de dorit să depășești 50% din calorii. Grăsimile exogene sunt manipulate și metabolizate în același mod ca cel prezentat ca chilomicroni. Prin urmare, emulsiile lipidice trebuie administrate cu precauție. Enzima lipoproteină lipază poate fi saturată de o perfuzie excesivă, care duce la lipidemie.

Liniile directoare pentru perfuzia de 20% intralipid (g/kg/zi):

copil cu termen premium

Inițial 0,5 1 1

Creșteți zilnic cu: .0.25 0.5 0.5

Doza maximă: 3 4 2

Monitorizați efectul perfuziei măsurând nivelul trigliceridelor serice. Scopul este Cerințele privind proteinele:

Compoziția de aminoacizi a TPN neonatal, copilărie și adult diferă deoarece există câțiva aminoacizi care par a fi esențiali condiționat în primele faze ale vieții. Alte modificări apar atunci când există o afectare a funcției renale sau hepatice.

Caloriile care ar putea fi derivate din aceste soluții nu sunt calculate în aportul de calorii. Cerințele de proteine ​​pentru creștere și reparare trebuie îndeplinite și sunt, în general, dependente de vârstă. (Vezi tabelul)

Necesarul de proteine ​​(g/kg/zi)

Nou-născuți prematuri de la 0 la 1 lună 3.0-3.5

sugar 1-12 luni 2,5-3,0

copii 1-12 ani 1,5-2,5

adolescenți 12-18 ani 1,0-1,5

Raportul „calorii totale” la azot din formularea TPN are un impact mare asupra utilizării optime a caloriilor de carbohidrați și potențial asupra incidenței bolilor hepatice asociate cu TPN. În mod ideal, acesta variază între 150-180: 1. Pentru a calcula acest raport, trebuie să calculați un număr total de kilocalorii furnizate atât de emulsia de dextroză, cât și de grăsime într-o zi și să o împărțiți cu grame de azot infuzate cu același volum de TPN. Urmează un exemplu:

Un sugar primește 500 ml/zi de TPN, care constă din soluție D20 și 50 ml intralipid 20%. De asemenea, el primește 3g/kg/zi de proteine. Greutatea sa este de 5 kg.

500ml x 0,68kcal/ml = 340 kcal/zi din TPN

50ml x 2kcal/ml = 100 kcal/zi din intralipid

3g/kg/zi x 5kg = 15 g proteine

conversia în grame de azot

6,25g proteine ​​= un gram de azot

15/6,25 = 2,4 g Azot

Raport calorii totale: azot = (340 + 100) /2,4 = 183: 1

Același exemplu servește pentru a ilustra modul în care se calculează ml/kg/zi și kcal/kg/zi.

Volumul total perfuzat este de 500 + 50 = 550 ml/zi. Pentru un sugar de 5 kg, aceasta este de 110 ml/kg/zi.

Aportul caloric este de 340kcal/zi din TPN și 100kcal/zi din grăsimi.

Împărțit la 5 kg produce 88kcal/kg/zi.

Aceste componente ale TPN există în formulări pentru sugari și copii și sunt comandate pe bază de kg. Există cazuri specifice în care aceste substanțe trebuie reduse sau chiar reținute. Acest lucru va fi indicat de către coleg sau participarea la monitorizarea comenzilor TPN.

Un exemplu pentru calcularea volumelor TPN/Intralipid obiectiv pentru un sugar sau copil:

Exemplu: vi se cere să porniți TPN pe un copil de 20 kg.

Necesarul caloric estimat este de 80 kcal/kg/zi

Rata totală de lichid va fi cu aproximativ 20% mai mare decât acest număr, adică 80 + 16 = 96 ml/kg/zi

Ar fi 20 kg x 96 = 1920 ml/d = 80 ml/oră

10% din această rată ar trebui să fie rata intralipidă, iar celelalte 90% ar trebui să fie rata de perfuzie TPN.

IL @ 8ml/hr = 192ml/d = 384kcal/zi

TPN @ 72ml/hr = 1728ml/d = 1175kcal/zi

Total kcal/zi = 1559 împarte la 20kg = 78kcal/kg/zi. Dacă copilul se apropie de 3g/kg/zi de proteine ​​în TPN, atunci

raportul cal: N va fi de 162: 1. Amintiți-vă că acestea sunt concentrațiile/ratele obiectivului pentru perfuzie și nu cele inițiale! De exemplu: inițiați D10TPN la 72 ml/oră și 20% IL la jumătatea ratei obiectivului 4 ml/oră. A doua zi avansează la D15TPN la 72 ml/oră și crește IL la 6 ml/oră, apoi avansează la D20TPN la 72 ml/oră și IL la 8 ml/oră, dacă se verifică toleranța la glucoză și lipide. (Dextrostix și niveluri de trigliceride).

Monitorizarea atentă a stării fluidelor și a creșterii în greutate va permite ajustări ulterioare.

Ciclizarea TPN este o manevră pentru a reduce în continuare consecințele fiziopatologice ale administrării TPN. Trebuie atins treptat și obiectivul obișnuit este de a infuza volumul necesar de TPN și intralipid peste 16 ? Perioada de 18 ore. O oră la fiecare capăt al timpului de perfuzie va face ca soluția să funcționeze la jumătate din viteza normală pentru a permite pancreasului să regleze secreția de insulină/glucagon pentru a preveni hipo- sau hiperglicemia. Pentru a calcula aceste rate, împărțiți volumul total de TPN/zi la numărul de ore de perfuzare minus una pentru a obține rata de perfuzie în perioada principală de perfuzie. O jumătate din această rată este rata de creștere și descreștere.

Exemplu: din exemplul anterior de 20 kg pentru copii.

Volumul de 1920cc trebuie perfuzat pe parcursul a 18 ore.

1920/(18-1) = 113cc/oră

Porniți perfuzia la 56cc/h x 1 h apoi

Măriți la 113cc/oră x 16 ore atunci

Reduceți la 56cc/oră x 1 oră

apoi opriți TPN timp de 6 ore înainte de a relua ciclul.

Utilizarea soluției D10 sau a altor lichide nu ar trebui să fie necesară dacă pacientul a fost înclinat treptat la acest regim dintr-un protocol de perfuzie de 24 de ore.

Intralipidele nu sunt conice ? deci rata intralipidului va fi 192/18 = 10,6cc/h x 18hrs.

Acesta este o mulțime de timp calculator ? dar face parte din chirurgia pediatrică.