Un bărbat în vârstă de 50 de ani este evaluat pentru o istorie de disfagie de 6 luni. El descrie o senzație de lipire atât a solidelor, cât și a lichidelor în zona midesofagiană. Această senzație s-a agravat încet în timp. El descrie, de asemenea, un disconfort intermitent la mijlocul stării, care este inexertiv și este de obicei precipitat prin înghițirea alimentelor. A slăbit 4,5 kg (10,0 lb). Nu a avut antecedente de arsuri la stomac sau insuficiență acidă.

istoric

Examenul fizic este normal.

Este prezentată o rândunică de bariu. Manometria esofagiană prezintă aperistaltism cu înghițire de lichide.

Care dintre următoarele este cel mai potrivit management?

A. CT al pieptului și abdomenului
B. Endoscopie
C. Miotomie
D. Încercarea corticosteroizilor aerosolizați înghițiți

Răspuns și critică

Răspunsul corect este B: Endoscopie. Această întrebare poate fi găsită în MKSAP 16 în secțiunea Gastroenterologie și Hepatologie, punctul 92.

Cel mai potrivit pas următor în management este endoscopia. Istoricul acestui pacient (disfagie la solide și lichide cu dureri toracice intermitente) și evaluare (radiografie cu bariu care prezintă un esofag dilatat cu un capăt care se conice ușor [ciocul păsării]; manometrie esofagiană care prezintă aperistaltism) sunt sugestive pentru acalazie. Achalasia, cea mai bine caracterizată de tulburările de motilitate esofagiană, constă în eșecul sfincterului esofagian inferior de a se relaxa la înghițire. Obstrucția funcțională rezultată a esofagului distal duce la disfagie, dureri în piept, regurgitare a alimentelor și pierderea în greutate. Se crede că acalazia este cauzată de degenerarea plexului myenteric, cu pierderea rezultată a neuronilor inhibitori în sfincterul esofagian inferior, care rămâne contractat tonic. Datorită istoricului relativ scurt (6 luni) și a pierderii în greutate de 4,5 kg (10,0 lb), endoscopia trebuie efectuată pentru a exclude o masă malignă la joncțiunea gastroesofagiană înainte de a lua în considerare opțiunile terapeutice. O masă malignă ar putea fi asociată cu non-relaxarea sfincterului esofagian inferior din cauza infiltrării maligne directe sau a unui sindrom paraneoplazic (pseudoachalazie).

CT al toracelui și abdomenului ar putea fi indicat la un pacient la care se descoperă o masă malignă la joncțiunea gastroesofagiană. Deoarece majoritatea afecțiunilor maligne asociate cu pseudoachalazia sunt adenocarcinoame gastrice, examenele CT abdominale și toracice se efectuează de obicei pentru o stadializare adecvată. Dovezile răspândirii metastatice vor scuti pacientul de o intervenție chirurgicală inutilă. Cu toate acestea, ar fi prematur să se continue aceste studii de diagnostic înainte de efectuarea endoscopiei.

Perturbarea chirurgicală a sfincterului esofagian inferior (miotomia) poate fi efectuată laparoscopic prin abdomen și este considerată o terapie de primă linie pentru acalazie. Cu toate acestea, efectuarea procedurii înainte de excluderea prezenței pseudoachalaziei tumorale ar fi inadecvată.

Corticosteroizii aerosolizați înghițiți ar fi indicați în cadrul esofagitei eozinofile, ceea ce este puțin probabil la acest pacient din cauza radiografiei sale de bariu și a constatărilor manometriei esofagiene.