Abstract

Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (ABPM) oferă informații superioare pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii pediatrice, dar din motive de practicitate, măsurătorile clinice ale tensiunii arteriale (CBP) sunt în continuare instrumentul principal de diagnosticare. Măsurările regulate ale tensiunii arteriale la domiciliu (HBP) pot fi o alternativă la ABPM, dar această tehnică așteaptă validarea în practică. Am analizat concordanța ABPM, CBP și HBP la 118 pacienți copii (3-19 ani) cu insuficiență renală cronică. Citirile HBP (10,5 ± 5,4 per pacient) au fost calculate timp de o săptămână în jurul valorii de ABPM și CBP. Presiunea arterială medie (MAP) măsurată prin HBP (84,0 ± 10 mm Hg) a fost semnificativ mai mică decât ambele CBP (86,1 ± 14,1 mm Hg), P

Pentru a investiga dacă măsurătorile HBP oferă o alternativă fezabilă și fiabilă la ABPM în diferențierea hipertensiunii veri de cea albă și în monitorizarea terapiei antihipertensive la copii, am analizat concordanța citirilor clinice concomitente, HBP și ABPM într-o cohortă mare de pacienți CRF pediatric. evaluarea transversală și longitudinală.

METODE

Pacienți.

Măsurătorile concomitente ABPM, CBP și HBP au fost obținute la copii tratați în 33 de unități de nefrologie pediatrică din 13 țări europene. Copiii au fost monitorizați ca parte a unui studiu prospectiv multicentric în curs (ESCAPE (E perfect de S trict tensiunea arterială C ontrol și A Inhibarea CE asupra P rogresia CRF în PE pacienți diatrici) Studiu). Toți copiii au suferit de CRF ușor până la moderat. Presiunea arterială sistolică medie de 24 de ore a fost peste percentila 50 pentru înălțime și/sau controlată prin medicație antihipertensivă. Alte caracteristici ale pacientului sunt date în Tabelul 1.

În studiul ESCAPE, toți pacienții primesc o doză fixă ​​de inhibitor ECA ramipril (6 mg/m2 zilnic) și sunt randomizați suplimentar fie pentru controlul intensificat al TA, care vizează o TA arterială medie de 24 de ore sub percentila 50, fie tratamentul antihipertensiv convențional care acceptă TA în intervalul normal ridicat (adică. 50 până la 95 percentilă). ABPM se efectuează înainte și după o perioadă de șase luni, și la fiecare șase luni după începerea ramiprilului și randomizarea până la controlul intensificat sau convențional al TA. În plus, CBP se măsoară la două intervale lunare, iar măsurătorile zilnice ale HBP sunt efectuate opțional. Studiul ESCAPE este un studiu inițiat de investigator; proiectarea studiului și colectarea, analiza și interpretarea datelor sunt realizate independent de suporterii financiari. Studiul a fost aprobat de comitetele etice ale tuturor centrelor participante și s-a obținut consimțământul informat de la părinții fiecăruia dintre subiecți.

La 118 pacienți, au fost disponibile suficiente date HBP, definite prin cel puțin trei măsurători efectuate la domiciliu pe parcursul a două până la 7 zile în jurul unui profil ABPM și a unei vizite concomitente la clinică, la una sau mai multe ocazii. Primul triplet al măsurătorilor ABPM, HBP și CBP a fost obținut de obicei la vizita de screening sau randomizare. La 70 de pacienți, o citire combinată suplimentară a fost obținută cel puțin șase luni mai târziu (medie 7,7 luni) și utilizată pentru analiza longitudinală a acurateței și preciziei HBP. Într-o analiză ulterioară, CBP a fost, de asemenea, calculată în medie cu două lecturi clinice suplimentare efectuate cu două luni înainte și după examinarea inițială, în acord cu recomandările actuale pentru diagnosticul hipertensiunii (6). Această analiză a fost efectuată la 63 de pacienți al căror tratament antihipertensiv a rămas neschimbat pentru trei citiri CBP ulterioare.

Măsurători ale tensiunii arteriale.

Pentru studiul de față s-au utilizat măsurători ale HBP luate în aceeași săptămână cu o vizită la clinică. Între 3 și 21 de măsurători (medie 10,5 ± 5,4 per pacient) au fost disponibile pentru o perioadă de timp de două până la 7 zile (medie 5 ± 1,8 zile). HBP dimineața au fost disponibile în 89%, lecturile de seară în 83% și lecturile de prânz în 61%. Dispozitivele semi-automate OMRON MX 1 BP, care au fost validate pentru utilizare la copii (7), au fost furnizate tuturor familiilor cu cele mai potrivite dintre cele două dimensiuni de manșetă disponibile. La vizita ambulatorie, CBP a fost luată de un profesionist din domeniul sănătății și a fost începută măsurarea ABP de 24 de ore. Din lecturile clinicii, 80 (68%) au fost luate prin auscultare cu un sfigmomanometru standard și 38 (32%) cu un dispozitiv oscilometric automat (Dinamap) (7). ABPM a fost efectuat cu un dispozitiv automat cu manșetă oscilometrică Spacelabs 90207. Măsurătorile au fost obținute la fiecare 15 minute în timpul zilei și la fiecare 30 de minute noaptea. Pentru analize suplimentare, profilurile ABPM au fost împărțite în timpul zilei (08:00 - 20:00 h) și perioadele nocturne (24:00 - 06:00 h).

Dacă nu se specifică altfel, toate măsurătorile tensiunii arteriale sunt date ca presiune arterială medie (MAP), deoarece aceasta este măsurată direct de dispozitivul ABPM, în timp ce valorile sistolice și diastolice sunt calculate prin algoritmi matematici. Pentru CBP și HBP, MAP a fost calculată conform următoarei formule: MAP = TA diastolică + [(TA sistolică - TA diastolică)/3].

Hipertensiunea a fost definită pentru fiecare metodă ca fie TA sistolică, fie diastolică peste percentila 95 în raport cu sexul și înălțimea copilului, utilizând valorile de referință europene ale lui Wühl și colab.(8) pentru ABPM și cele ale lui Man și colab.(9) pentru CBP și HBP.

Efectul de înveliș alb (WCE) a fost definit ca diferența absolută între ABPM în timpul zilei și CBP, în timp ce hipertensiunea în învelișul alb (WCH) a fost definită ca o CBP peste percentila 95 în prezența ABPM în timpul zilei sub percentila 95. Pentru toate calculele de sensibilitate și specificitate a fost utilizată ABPM ca metodă de referință.

analize statistice.

Datele ABPM au fost analizate cu sistemul Spacelabs ABPM Report Manager și statistici descriptive au fost calculate cu software-ul ABPM-fit și CV-sort (10). Datele au fost stocate și prelucrate utilizând software-ul SAS (SAS Institute, Cary, NC, S.U.A.). Valorile sunt date ca mijloace ± SD. Pentru variabilele continue, corelațiile sunt exprimate ca coeficienți de corelație ai lui Spearman, iar comparațiile de grup au fost efectuate folosind cele ale lui Student t teste. Pentru comparații ale variabilelor categorice s-a utilizat analiza χ 2. Graficele Bland Altman (11) au fost utilizate pentru a ilustra variația dintre măsurătorile HBP sau CBP și ABPM.

REZULTATE

Precizia și precizia predicției ABPM de către CBP și HBP

Precizia și precizia predicției presiunii arteriale medii ABPM (MAP) de către CBP și HBP este dată în tabelul 2. Toate măsurătorile CBP și HBP au fost semnificativ mai mici decât ABPM în timpul zilei și mai mari decât ABPM pe timp de noapte (p Tabelul 2 Acuratețea și precizia predicției ABPM de către HBP și CBP

MAP-ul ABPM de 24 de ore și în timpul zilei a fost prezis cu o precizie similară prin toate măsurătorile HBP disponibile, HBP mediu dimineața și o singură lectură CBP (r = 0,54 până la 0,71, vezi Tabelul 2). Măsurătorile HBP la amiază și seara au avut o relație mai slabă cu ABPM decât HBP dimineața sau CBP. Așa cum era de așteptat din diferențele metodologice, HBP seara a fost mai mare decât TA nocturnă evaluată de ABPM (cu 6,7 ± 11 mm Hg) și a existat doar o asociere slabă a celor două (r = 0,48), indicând faptul că HBP de seară nu poate fi folosit ca surogat pentru reglarea circadiană a TA pe timp de noapte.

Precizia și precizia HBP și CBP în prezicerea ABPM sunt ilustrate în continuare de graficele Bland Altman (Fig. 1). Limitele de încredere de 95% (adică. ± 2 SD) cuprind un interval de 33 mm Hg pentru HBP comparativ cu 51 mm Hg pentru CBP. ABPM în timpul zilei a fost în mod sistematic subpredictat atât de HBP (medie −6 mm Hg), cât și de CBP (medie −4 mm Hg). Media dintre CBP și ABPM din timpul zilei nu a fost semnificativ diferită pentru cele două metode diferite (-3,7 ± 12mm Hg pentru auscultator și -4,4 ± 14mm Hg pentru măsurători oscilometrice).

arteriale

(A și B) Graficele Bland Altman care arată varianța dintre ABPM și CBP (panoul din stânga) sau HBP (panoul din dreapta). Toate valorile ca presiune arterială medie în mm Hg. —–, medie (± 2SD); ≡-, limite de încredere; •, măsurători auscultatorii; ▿, măsurători oscilometrice (Dinamap); ○, măsurători oscilometrice (Omron).

Interesant, chiar dacă CBP a fost mai mic decât ABPM atunci când au fost luate în considerare toate măsurătorile, a avut tendința de a supraestima ABPM în intervalul superior al TA. Acest lucru a fost confirmat de o regresie liniară semnificativă care se potrivește complotului CBP-ABPM Bland Altman (r = 0,35, p 2 = 0,49) nu a putut fi îmbunătățită în continuare prin includerea vârstei sau a indicilor mărimii corpului, sugerând că corelația WCE cu dimensiunea corpului se datorează probabil covariației sale cu CBP.

(A și B) Corelarea CBP (panoul din stânga) sau HBP (panoul din dreapta) la diferența lor față de ABPM. •, măsurători CBP (Auscultatory); ▿, măsurători CBP (Dinamap); ○, măsurători HBP (Omron); 1, linie de regresie (Auscultatory); 2, linie de regresie (Dinamap).

Diferența reziduală față de ABPM din timpul zilei a fost mai puțin corelată cu HBP predominant (r = 0,42, p Figura 3

Suprapunerea hipertensiunii, așa cum este definită de ABPM în timpul zilei, CBP și HBP. Cercurile reprezintă pacienții clasificați ca hipertensivi prin diferite metode și suprapunerea acestora.

Efectele sincronizării și experienței asupra preciziei și preciziei HBP

Într-un grup de 55 de pacienți la care s-au obținut citiri HBP în fiecare dintre cele 3 zile înainte și după ABPM, am examinat în ce perioade de timp s-a putut realiza cea mai bună predicție a ABPM. Media HBP peste 6 zile, comparativ cu patru (2 zile imediat înainte și după ABPM) și 2 zile (1 zi imediat înainte și după ABPM), a dus în principal la o creștere a sensibilității (2 zile: 44%, 4 zile: 55%, 6 zile: 67%), în timp ce specificitatea a rămas similară (87% până la 89%). Corelația HBP cu ABPM în timpul zilei a fost r = 0,70 pentru o perioadă de 2 zile, r = 0,73 timp de 4 zile și r = 0,72 timp de 6 zile. În special, diferența medie între ABPM și HBP nu s-a modificat semnificativ atunci când s-au comparat diferite numere de zile, indicând o diferență sistematică între ABPM și HBP.

Pentru a examina dacă precizia HBP s-a modificat odată cu utilizarea pe termen lung, am analizat datele pentru două vizite consecutive, care erau la cel puțin șase luni distanță, într-un subgrup de 70 de pacienți. MAP-ul măsurat cu 24 ore ABPM a scăzut de la prima vizită (87,4 ± 9,1 mm Hg) la a doua vizită (83,2 ± 7,4 mm Hg), datorită unui procent crescut de copii tratați cu medicamente antihipertensive (prima vizită: 81%, a doua vizită: 96%). În timp ce ABPM a diagnosticat 24% și 11% dintre copii ca fiind hipertensivi la prima și respectiv a doua vizită, fracția de pacienți care au fost hipertensivi prin HBP a scăzut de la 27% la 9%. Specificitatea detectării hipertensiunii a crescut (prima vizită: 79%, a doua vizită: 94%), în timp ce sensibilitatea a scăzut de la 47% la 21%. Gama de acord de 95% cu ABPM s-a îmbunătățit ușor de la 36 la 32 mm Hg, în timp ce diferența medie între HBP și ABPM nu s-a modificat semnificativ. Corelația dintre HBP și 24 ore ABPM a rămas constantă în timp (prima vizită:r = 0,61, a doua vizită r = 0,6).

Hipertensiune de culoare albă

Douăzeci și șapte de copii din acest studiu aveau hipertensiune de culoare albă (WCH), adică CBP peste percentila 95, dar ABPM în timpul zilei sub percentila 95. Atât CBP sistolică, cât și diastolică au fost ridicate la 17% dintre acești copii, în timp ce WCH sistolică selectivă a fost observată la 9% și WCH diastolică selectivă la 74%. Dintre cei 46 de copii care prezintă hipertensiune în clinică, 59% au avut un ABPM normal. Cu toate acestea, CBP nu a reușit să identifice 8 din cei 27 de copii care au avut hipertensiune ABPM, adică. „Normotensiunea hainei albe” a fost observată la 5% din toți copiii și la 29% din toți copiii cu adevărat hipertensivi. Nu au existat diferențe semnificative între copiii cu sau fără WCH în ceea ce privește frecvența cardiacă ocazională sau ambulatorie, distribuția sexuală, vârsta, dimensiunile sau tipul corpului, severitatea, durata și tratamentul bolii renale. De asemenea, nu am reușit să identificăm predictori independenți pentru apariția hipertensiunii în strat alb într-un model de regresie logistică.

Într-o evaluare mai cuprinzătoare a CBP, am inclus două lecturi suplimentare în jurul vizitei inițiale, dacă medicamentul antihipertensiv a rămas neschimbat în această perioadă. Când s-au calculat în medie cele trei citiri CBP consecutive, doar 6,3% dintre copii aveau încă WCH. Odată cu utilizarea a trei măsurători CBP, specificitatea CBP în detectarea hipertensiunii a crescut de la 70% la 93%, dar sensibilitatea a scăzut ușor de la 70% la 67%. În mod similar cu HBP, diferența absolută medie față de ABPM din timpul zilei nu a fost modificată semnificativ prin utilizarea a trei măsurători repetate.

În special, adăugarea HBP la trei citiri CBP nu a dus la nicio creștere a sensibilității, adică. nu au identificat copii suplimentari cu adevărat hipertensivi (vezi Tabelul 4). O specificitate de 98% ar putea fi atinsă dacă numai copiii la care media HBP și toate cele trei citiri ale CBP au fost anormale ar fi considerați hipertensivi, dar în acest caz sensibilitatea a fost destul de slabă la 33%.

DISCUŢIE

Disponibilitatea crescândă a echipamentelor de monitorizare a tensiunii arteriale a dus la creșterea interesului față de subiect și la elaborarea unor ghiduri detaliate de aplicare pentru adulți (12, 13). Cu toate acestea, datele privind HBP la copii sunt foarte limitate și nu este clar cât de multe probleme specifice pediatrice, cum ar fi efectul vârstei, mărimea manșetei și dificultatea în obținerea cooperării copiilor influențează validitatea acestei tehnici. Studiul nostru este primul care examinează în mod sistematic concordanța ABPM, CBP și HBP într-o mare cohortă pediatrică (13a).

La adulți, ABPM a devenit în general acceptat ca standard de aur datorită predicției sale superioare de deteriorare a organelor finale (3), reproductibilitate mai bună (14), capacității de a detecta hipertensiunea stratului alb și relației importante cu morbiditatea cardiovasculară la pacienții cu insuficiență renală cronică (4) . De-a lungul studiului nostru am folosit, de asemenea, ABPM ca metodă de referință, chiar dacă nu sunt încă disponibile date despre deteriorarea organelor la copii. Cu toate acestea, sa demonstrat că ABPM la copii are o reproductibilitate superioară față de CBP (15) și este modalitatea preferată de a determina mărimea efectului stratului alb.

O problemă pentru determinarea exactă a sensibilității și specificității HBP este lipsa valorilor de referință stabilite pentru copii. Pentru analiza noastră am utilizat date normative stabilite pentru CBP (9), deoarece HBP este, de asemenea, luată în repaus. Cu toate acestea, diferența sistematică de HBP medie față de CBP în studiul nostru, care pare a fi cauzată de fenomenul stratului alb, sugerează că utilizarea datelor normative CBP poate fi inadecvată pentru a determina hipertensiunea prin utilizarea HBP. Deoarece citirile HBP sunt în general mai mici, utilizarea valorilor de referință CBP poate fi parțial responsabilă pentru sensibilitatea aparent mai mică a HBP. Alternativ, s-ar fi putut folosi valorile de referință ABPM în timpul zilei, dar acest lucru a fost considerat inadecvat, deoarece măsurătorile ABPM sunt afectate de o activitate fizică crescută în timpul zilei (22). Din câte știm, nu a existat până acum nicio încercare de a defini datele HBP normative privind copiii sănătoși. O dezbatere similară este în prezent în curs pentru populația adultă (23).

Coeficienții de corelație pot furniza o măsură surogat pentru calitatea măsurătorilor HBP, deoarece sunt independenți de valorile absolute. Corelația dintre HBP și ABPM în studiul nostru a fost ușor mai mică, dar corelația dintre ABPM și CBP a fost similară, cu cele raportate în studiile la adulți bine controlate (18, 24). Puterea superioară a corelației HBP față de ABPM în timpul zilei și 24 de ore comparativ cu CBP în studiul nostru sugerează că HBP poate avea o precizie mai bună în prezicerea ABPM la copii. Acest lucru a fost susținut și de acordul semnificativ mai restrâns de 95% cu ABPM (HBP: 33 mm Hg; CBP: 51 mm Hg).

Se știe că măsurătorile ocazionale ale tensiunii arteriale sunt susceptibile la efectul stratului alb (WCE), ceea ce face ca interpretarea valorilor ridicate să fie mai puțin sigură. Am observat o strânsă corelație între valorile CBP absolute și diferența dintre CBP și ABPM, confirmând constatările anterioare la adulți (17) și copii (25). Acest efect nu a fost semnificativ dependent de metoda utilizată pentru măsurarea CBP și a fost mult mai puțin pronunțat pentru HBP. Prin urmare, spre deosebire de CBP, citirile HBP nu sunt mai puțin exacte în intervalul ridicat al tensiunii arteriale. Acest lucru sugerează că citirile HBP pot fi în mare măsură independente de un răspuns de alertă legat de măsurarea în sine, care seamănă cu efectul stratului alb.

Până în prezent nu există recomandări cu privire la momentul și frecvența măsurării HBP la copii. Datele noastre permit sugestia că citirile de dimineață pot fi mai fiabile decât măsurătorile de seară. În orice caz, cel mai mare număr de citiri, luate atât pe parcursul mai multor zile, cât și în momente diferite ale zilei, a dat cea mai bună predicție a ABPM. Utilizarea extinsă nu pare să îmbunătățească în mod semnificativ precizia HBP, deși limita de 95% a acordului cu ABPM a scăzut ușor în lățime de la 36 la 32 mm Hg. Cu toate acestea, de-a lungul perioadei de timp a analizei noastre s-ar putea să se fi produs prea multe schimbări în medicația antihipertensivă pentru a oferi dovezi concludente.

În concluzie, HBP pare a fi un plus valoros pentru CBP, deoarece este de acord cu ABPM mai strâns și mai consecvent pe întreaga gamă de BP. Când HBP este utilizat în combinație cu CBP, se poate obține un grad mai ridicat de specificitate diagnostic decât cu CBP singur. Precizia și precizia HBP rămân consistente atunci când sunt aplicate pe o perioadă extinsă de timp. Cu toate acestea, datele noastre nu acceptă înlocuirea ABPM cu HBP. În primul rând, sensibilitatea diagnostică maximă atinsă de HBP și CBP a fost de doar 81%, astfel că unul din patru copii diagnosticați ca hipertensivi de ABPM ar fi fost ratat, chiar și atunci când atât CBP cât și HBP au fost utilizate în combinație. În al doilea rând, gama de acorduri a HBP cu ABPM, deși mai îngustă decât cea a CBP, este inacceptabil de largă. În al treilea rând, întreruperea reglării BP diurne pe timp de noapte, care are o prevalență ridicată la copiii cu CRF (13a, 26) și este un factor de risc independent pentru dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi în CRF (27), nu poate fi evaluată prin HBP.