Donna Cryer, JD

Cel mai frecvent cancer hepatic primar, carcinomul hepatocelular, este determinat de boala hepatică grasă și se numără printre cele mai răspândite și mai letale cancere cauzate de obezitate. Ratele în creștere ale supraponderalității și obezității au crescut în paralel ratele cancerelor obezogene, care au crescut cu 7% între 2005 și 2014.

ficat

În ciuda multor progrese în războiul împotriva cancerului, creșterea continuă a obezității în Statele Unite rămâne un factor semnificativ care contribuie la incidența cancerului și la deces. 1 Termenul de cancer obezogen, care se referă la cancerele determinate de mediul nostru de promovare a grăsimilor, de politicile nutriționale și de stilul de viață, este încă relativ necunoscut în afara literaturii medicale. Cu toate acestea, această problemă trebuie să se afle în partea de sus a agendei pentru profesioniștii din domeniul sănătății publice, politici și plătitori.

Cancerele obezogene includ cancerul esofagian, de colon, de sân și de ficat. Cel mai frecvent cancer primar al ficatului, carcinomul hepatocelular (HCC), determinat de boala hepatică grasă, se numără printre cele mai răspândite și letale dintre cancerele obezogene. 2 În 2014, cancerele asociate cu excesul de greutate și obezitate au reprezentat 40% din diagnosticele de cancer din Statele Unite, totalizând aproximativ 630.000 de diagnostice. 3 Rata în creștere a supraponderabilității și a obezității a crescut în paralel ratele de cancer obezogen, care au crescut cu 7% între 2005 și 2014. 3 Cu ratele de cancer nonobesogen în scădere în aceeași perioadă, este evident că există motive de îngrijorare. 3

Boli hepatice grase: legătura dintre obezitate și cancerul hepatic

Epidemia de obezitate din Statele Unite a fost evidențiată în ultimele decenii, ratele obezității crescând constant. În 2011-2014, mai mult de 70% dintre adulți au fost clasificați ca supraponderali sau obezi, comparativ cu 56% în 1988-1994. 2

A fost descoperită o relație puternică între boala ficatului gras și obezitate. Anchetatorii au descoperit că între 30% și 90% dintre pacienții obezi aveau boli de ficat gras nealcoolic (NAFLD). 4 La pacienții cu obezitate severă care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică, peste 90% au prezentat NAFLD. 4.5 Pentru ca NAFLD să fie diagnosticat, trebuie să existe imagistică

sau dovezi histologice de steatoză hepatică (HS) și lipsa unei cauze secundare a acumulării de grăsime hepatică. 5 Forma mai avansată de boală hepatică grasă, steatohepatita nealcoolică (NASH), este marcată de prezența ≥ 5% HS și inflamație cu leziuni ale celulelor hepatice. 5

NAFLD și NASH sunt considerate pe scară largă manifestările hepatice ale sindromului metabolic, alături de diabet și colesterol ridicat. NAFLD afectează până la 30% până la 40% dintre adulții din Statele Unite, iar NASH afectează 3% până la 12%. 3 Deși aceste cifre sunt mari, doar un mic procent din cazurile de NASH sunt diagnosticate, cu și mai puține confirmate prin biopsie. 5 Mai multe preocupări: numărul pacienților care prezintă 2 sau mai mulți factori de risc pentru NAFLD sau NASH, inclusiv obezitate, diabet de tip 2, colesterol ridicat și trigliceride ridicate, este în continuă creștere. 4.5

NAFLD și NASH nu sunt singurele boli ale ficatului marcate de tendințe alarmante. Cancerul de ficat are cea mai rapidă creștere a incidenței la bărbați și femei de orice tip de cancer din Statele Unite. 6 Anul acesta, peste 42.000 de persoane din Statele Unite vor primi un diagnostic de cancer la ficat, 6 și aproape 32.000 de persoane vor muri de boală. 5 În plus, la 18%, rata de supraviețuire la 5 ani a cancerului hepatic este printre cele mai scăzute dintre toate tipurile de cancer din Statele Unite. 6 Când cancerul de ficat este diagnosticat în stadii ulterioare cu metastază la distanță, rata de supraviețuire la 5 ani scade la doar 2%. 6

Din punct de vedere istoric, majoritatea cazurilor de HCC au fost legate de hepatită virală. Pe măsură ce crește numărul, eficacitatea și accesibilitatea tratamentelor curative cu virusul hepatitei C (VHC), scade numărul cazurilor de ciroză legată de VHC și de HCC. Odată cu scăderea incidenței și prevalenței HCV legată de VHC, experții au examinat rolurile pe care le joacă obezitatea, sindromul metabolic și NAFLD/NASH în dezvoltarea HCC. 7

Deși mecanismele exacte care asociază NALFD și NASH și dezvoltarea cancerului hepatic necesită investigații suplimentare, cercetările au arătat în mod constant o relație între boli. NAFLD a fost recunoscut ca un factor declanșator al cancerului hepatic, cu factori de risc asociați pentru ambele boli, inclusiv indicele crescut de masă corporală (IMC), obezitatea abdominală, rezistența la insulină și alți factori metabolici. 7.8 De fapt, în comparație cu persoanele care au un IMC normal, pacienții supraponderali au un risc crescut de peste 20% de a dezvolta cancer la ficat8. 8

Provocări actuale

Lumea cancerului de ficat a fost marcată de provocări, incluzând, dar nelimitându-se la sarcina costurilor, fragmentarea politicii de sănătate și sănătate și probleme asociate cu factorii de risc ai cancerului hepatic, în special legat de obezitate, NAFLD și NASH.

Costurile directe și indirecte de gestionare a cancerului hepatic, în special a cancerului hepatic legat de obezitate, sunt semnificative. În 2014, costurile directe și indirecte ale asistenței medicale pentru obezitate în Statele Unite au ajuns la 1,42 trilioane de dolari, estimându-se 63 milioane de dolari în costurile cancerului hepatic imputabile obezității. 9 Dintre aceste costuri, 35 de milioane de dolari reflectă costul direct al tratamentului medical pentru cancerul hepatic și 28 de milioane de dolari reprezintă costuri indirecte, inclusiv combinația absenteismului sau a zilelor lucrătoare pierdute și a pierderii productivității sau a performanței la locul de muncă din cauza bolii. 9 Costurile asociate cu NAFLD și NASH sunt, de asemenea, marcate cu ridicate și sunt în creștere. Estimările actuale afirmă că în Statele Unite, costurile anuale directe asociate cu NAFLD au ajuns la 103 miliarde de dolari. 10

Lumile sănătății și ale politicii de sănătate au fost împărțite în trecut cu privire la problemele hepatice. Acest lucru este evident mai ales în politicile și programele de screening pentru pacienții cu risc de a dezvolta CHC. Deși unii experți recomandă screening-ul pacienților cu risc la fiecare 6 luni, folosind ultrasunete cu sau fără α-fetoproteină serică, aceste recomandări nu sunt consistente în specialitățile hepatice și oncologice. 11.12

Bolile hepatice au fost marcate de dificultăți clinice și de cercetare, iar NAFLD și NASH prezintă un nou set de provocări. Deși se estimează că o treime din adulții din Statele Unite au NAFLD, foarte puțini oameni știu care este boala sau că ar putea fi expuși riscului. NAFLD și NASH sunt în mare parte boli asimptomatice care rămân nediagnosticate. Din cauza lipsei atât a educației publice, cât și a conștientizării și a simptomelor tulburătoare, pacienții progresează către boala în stadiu ulterior înainte de intervenția.

O altă provocare cu care ne confruntăm este lipsa unor diagnostice simple, neinvazive, eficiente din punct de vedere al costurilor în NAFLD și NASH, ceea ce duce la diagnosticarea tardivă și la sarcina pacientului. Testul de diagnostic standard de aur este o biopsie hepatică, o procedură invazivă și împovărătoare și care prezintă riscuri, inclusiv moartea. Există tehnologii neinvazive pentru diagnostic, dar adoptarea lor este probabil la ani distanță din cauza presiunii de reglementare, a inerției clinice și a proceselor de procurare a sistemului de sănătate.

Întâmpinarea provocărilor

Global Liver Institute, alte grupuri de advocacy (cancer, boli hepatice și obezitate), pacienți și experți clinici colaborează pentru a face față acestor provocări și a schimba traiectoria cancerului hepatic obezogen. S-au făcut pași masivi în ultimele decenii în lupta împotriva cancerului și a obezității. Organizațiile și campaniile de sensibilizare și educare a publicului, finanțarea sporită pentru cercetare și inovare și schimbările de politici duc la progrese în cancer și obezitate.

Pentru a aborda cancerul hepatic determinat de obezitate, trebuie să abordăm legătura dintre NAFLD și NASH; atunci putem observa o creștere a managementului și tratamentului bolilor și o scădere a pacienților care dezvoltă cancer hepatic asociat NAFLD și NASH. Primul pas în acest proces este conștientizarea și educarea publicului, o nevoie care a fost satisfăcută de organizațiile de advocacy din întreaga lume. Cu campanii, materiale educaționale, evenimente și acum o zi internațională de conștientizare, desfășurată pe 12 iunie, publicul obține din ce în ce mai mult acces la informații.

Un alt pilon în lupta împotriva NAFLD și NASH implică depășirea barierelor în calea diagnosticului. Acest lucru este abordat în Beyond the Biopsy, o campanie de sensibilizare, cu scopul de a accelera acceptarea și adoptarea tehnologiilor neinvazive ca alternativă la biopsia hepatică. 13 Pe măsură ce NAFLD și NASH devin mai răspândite, este imperativ ca pacienții să aibă acces nu numai la diagnostice precise, ci și la diagnostice care nu necesită invazivitatea, sarcina și riscul asociate cu biopsia hepatică.

Alți actori implicați în tehnologiile neinvazive includ biomarkerii neinvazivi ai bolilor hepatice metabolice (NIMBLE) 14 și Investigarea ficatului: testarea utilității markerului în steatohepatită (LITMUS) 15, care operează în Statele Unite și, respectiv, în Uniunea Europeană. Proiectul NIMBLE își propune să standardizeze și să valideze un set de biomarkeri neinvazivi pentru diagnosticul și stadializarea NASH și să identifice pacienții cu risc de progresie a bolii către ciroză și care au nevoie de intervenție. Obiectivul proiectului LITMUS este de a dezvolta, valida și avansa către biomarkeri de calificare de reglementare care să diagnosticheze, să stratifice riscul și să monitorizeze progresia NAFLD și NASH și stadiul fibrozei.

Direcționarea către stările bolii care duc la cancer la ficat oferă speranță că numărul diagnosticelor de cancer hepatic determinate de obezitate va începe să scadă, dar și cancerul hepatic trebuie să fie o țintă. Depistarea cancerului salvează vieți și, atunci când HCC este diagnosticat într-un stadiu incipient, există cea mai mare speranță pentru tratamentul curativ. 11.12

Octombrie este Luna de conștientizare a cancerului de ficat, sărbătorită cu # OctoberIs4Livers, o campanie de conștientizare de o lună care abordează subiecte din continuumul cancerului hepatic. Campania se referă la elementele de bază ale cancerului hepatic, diagnostic, opțiuni de tratament, cercetare și asistență. Anul acesta, # OctoberIs4Livers se învârte în jurul unui obiectiv comun de a dubla rata de supraviețuire pe 5 ani a cancerului de ficat la 36%. Rata actuală de 18% înseamnă că anul acesta, peste 30.000 de oameni vor muri de boală. 6 Tendințele recente în ceea ce privește aprobarea și cercetarea medicamentelor împotriva cancerului de ficat sunt promițătoare, dar sunt necesare terapii și protocoale de screening mai eficiente pentru a se asigura că toți pacienții cu cancer la ficat au acces la aceste resurse de salvare a vieții. 11.12

Continuarea creșterii investițiilor națiunii în cercetarea cancerului hepatic va fi esențială în atingerea obiectivelor noastre și îmbunătățirea rezultatelor în materie de sănătate în această populație. În 2019, primul program specializat în cercetare de excelență în domeniul cancerului hepatic (SPORE) a fost înființat la Clinica Mayo din Rochester, Minnesota. 16 Așteptăm cu nerăbdare ca programele SPORE suplimentare de cancer hepatic să obțină aprobarea și să vină rapid online pentru a continua mișcarea descoperirilor științifice de bază în cadrul clinic.

Legea din 2019 privind vizibilitatea, educația și cercetarea bolilor hepatice (LIVER) din 2019 (HR 3016), introdusă în mai, este crucială pentru progresul cercetării cancerului hepatic. 17 Legea LIVER va autoriza fonduri pentru cercetarea cancerului hepatic și a hepatitei B la Institutele Naționale de Sănătate și va ridica Direcția Boli hepatice a Institutului Național pentru Diabet și Boli Digestive și Rinice la o divizie. Actul ar conduce, de asemenea, Institutul Național al Cancerului să înființeze un grup de lucru interinstitutiv și să creeze programe de coordonare a agendelor de cercetare axate pe găsirea unor rezultate și remedii mai bune pentru cancerul hepatic și alte boli ale ficatului. În plus, actul autorizează fonduri pentru subvenții de prevenire și conștientizare la CDC, inclusiv subvenții pentru screening, vaccinare și tratament pentru cancerul hepatic, NAFLD și ciroză hepatică.

Un alt pas înainte în politica de sănătate vine din Hawaii, unde proiectul de lege Hawaii House 654 a fost semnat în lege.18 Alocă fonduri către Centrul de Cancer al Universității din Hawaii din Honolulu pentru a determina etiologiile incidenței ridicate a cancerului de ficat și de căile biliare în stat. și stabilește cerințele de raportare. Proiectul de lege subliniază, de asemenea, NASH ca o cauză a cancerului de ficat.

Sunt necesare mai multe cercetări pentru a înțelege relația dintre epidemia NAFLD și NASH și tendințele de incidență și mortalitate ale cancerului hepatic, astfel încât să se poată face mai multe pentru a ridica și, în mod ideal, pentru a rezolva aceste probleme de sănătate asociate. Peter Campbell, dr., Director strategic al cercetării cancerului tractului gastro-intestinal la Societatea Americană a Cancerului, afirmă: „Împreună cu reducerea riscurilor cunoscute - consumul excesiv de alcool și infecția cu hepatită - menținerea unei greutăți corporale sănătoase, alimentația sănătoasă și rămânerea activă fizic pentru a reduce riscul de diabet poate fi strategii preventive importante pentru a reduce riscul de cancer la ficat. ” 8

Dacă tendințele politice și de cercetare continuă în direcția corectă, ne așteptăm să vedem că diagnosticul de cancer hepatic și decesele scad constant. Dar acest lucru nu va veni fără o conștientizare largă a publicului și educație privind cancerul de ficat, NAFLD și NASH. În viitor, factorii de decizie politică, liderii de gândire, experții în cercetare, clinicienii și pacienții trebuie să se reunească pentru a schimba narațiunea cancerului hepatic și pentru a modifica traiectoria acestei boli în timp ce salvează vieți.

Informatia autorului

Donna R. Cryer, JD, și-a canalizat experiența personală ca bolnav de colon iritabil și pacient cu transplant de ficat în advocacy profesională ca fondator al companiei de consultanță CryerHealth, LLC privind parteneriatele dintre pacienți și industrie; Global Liver Institute (GLI), singurul pacient care se bazează pe sănătatea ficatului, fără scop lucrativ, care operează în Statele Unite și Europa; și acum în calitate de director executiv interimar al Fundației de cercetare centrată pe oameni, biroul central pentru PCORnet. În plus față de conducerea Consiliului GLI pentru cancerul de ficat, experiența oncologică a lui Cryer include servirea ca director general pentru Asociația Centrelor Comunitare de Cancer, construirea unei funcții de recrutare a studiilor clinice multiculturale pentru o agenție de relații publice și evaluarea capacităților și oportunităților de susținere a pacienților și a afacerilor publice. pentru clienții farmaceutici de top din spațiul oncologic. Ea este un vorbitor frecvent cu privire la centricitatea pacientului în cercetare și furnizarea de asistență medicală la reuniunile organizațiilor majore de cercetare farmaceutică, biotehnologică și oncologică.Referințe

1. Greutatea corporală afectează riscul de cancer? Site-ul American Cancer Society. cancer.org/cancer/cancer-causes/diet-physical-activity/body-weightand-cancer-risk/effects.html. Actualizat pe 4 ianuarie 2018. Accesat pe 3 septembrie 2019.

2. Obezitatea și cancerul. Site-ul Institutului Național al Cancerului. cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/obesity/obesity-fact-sheet#r32. Actualizat la 17 ianuarie 2017. Accesat la 21 august 2019.

3. Cancerele asociate cu supraponderalitatea și obezitatea reprezintă 40% din cazurile de cancer diagnosticate în Statele Unite [comunicat de presă]. Atlanta, GA: CDC; 3 octombrie 2017. cdc.gov/media/releases/2017/p1003-vs-cancer-obesity.html. Accesat la 21 august 2019.

4. Definiție și fapte ale NAFLD și NASH. Site-ul Institutului Național al Diabetului și al Bolilor Digestive și Renale. niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/nafld-nash/definition-facts. Publicat în noiembrie 2016. Accesat pe 21 august 2019.

5. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE și colab; Asociația Gastroenterologică Americană; Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice; Colegiul American de Gastroenterologie. Diagnosticul și gestionarea bolilor hepatice grase nealcoolice: ghid de practică de către Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice. Gastroenterologie. 2012; 142 (7): 1592-1609. doi: 10.1053/j.gastro.2012.04.001.

6. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Statistici despre cancer, 2019. CA Cancer J Clin. 2019; 69 (1): 7-34. doi: 10.3322/caac.21551.

7. Aleksandrova K, Stelmach-Mardas M, Schlesinger S. Obezitatea și cancerul hepatic. Rezultate recente în Cancer Res. 2016; 208: 177-198. doi: 10.1007/978-3-319-42542-9_10.

8. Tarkan L. A fi supraponderal crește riscul de cancer la ficat. Site web EndocrineWeb. endocrineweb.com/news/obesity/55627-being-overweightincreasses-

risc-ficat-cancer. Actualizat la 28 octombrie 2016. Accesat la 22 august 2019.

9. Waters H, Devol R. Cântărirea Americii: impactul asupra sănătății și economic al obezității. Site-ul Institutului Milken. assets1b.milkeninstitute.org/assets/Publication/ResearchReport/PDF/Weighing-Down-America-WEB.pdf. Publicat în noiembrie 2016. Accesat la 22 august 2019.

10. Younossi ZM, Blissett D, Blissett R și colab. Povara economică și clinică a bolii hepatice grase nealcoolice din Statele Unite și Europa. Hepatologie. 2016; 64 (5): 1577-1586. doi: 10.1002/hep.28785.

11. Covey AM. Carcinomul hepatocelular: actualizări ale screeningului și diagnosticului. J Natl Compr Can Netw. 2018; 16 (5S): 663-665. doi: 10.6004/jnccn.2018.0052.

12. Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB și colab. Diagnosticul, stadializarea și gestionarea carcinomului hepatocelular: Ghid de practică din 2018 de către Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice. Clin Liver Dis. 2019; 13 (1): 1-1. doi: 10.1002/cld.802.

13. Global Liver Institute. Dincolo de biopsie. static1.squarespace.com/static/53bafd3ce4b0ae714af7153f/t/5cdc83aec1536000011c0e85/1557955502787/btb-2019.pdf. Accesat la 3 septembrie 2019.

14. Biomarcatori neinvazivi ai bolilor hepatice metabolice. Site-ul web al Fundației pentru Institutele Naționale de Sănătate. fnih.org/what-we-do/biomarkers-consortium/programs/nimble. Accesat la 3 septembrie 2019.

15. Vezi QM. LITMUS: Investigarea ficatului: Testarea utilității markerului în steatohepatită. Site-ul Forumului HIV. hivforum.org/storage/documents/2016/LF5/08_Anstee.pdf. Publicat în august 2016. Accesat la 3 septembrie 2019.

16. 16. NCI finanțează SPORE pentru cercetarea cancerului hepatic și al căilor biliare. Prim-plan. Martie 2019, mayo.edu/research/forefront/nci-funds-spore-for-liverand-bile-duct-cancer-research. Accesat la 3 septembrie 2019.

17. Legea privind vizibilitatea, educația și cercetarea bolilor hepatice din 2019, HR 3016, 116 Cong, 1st Sess (2019). HB 654, a 30-a etapă (HI 2019).