CYNTHIA A. NAUGHTON, PharmD, BCPS, North Dakota State University College of Pharmacy, Nursing, and Allied Sciences, Fargo, North Dakota
Sunt medic Fam. 15 septembrie 2008; 78 (6): 743-750.
Secțiuni articol
Medicamentele sunt o sursă comună de leziuni renale acute. Comparativ cu acum 30 de ani, pacientul mediu de astăzi este mai în vârstă, are mai multe comorbidități și este expus la mai multe proceduri diagnostice și terapeutice cu potențialul de a afecta funcția renală. Medicamentele care prezintă nefrotoxicitate își exercită efectele toxice prin unul sau mai multe mecanisme patogene comune. Nefrotoxicitatea indusă de medicamente tinde să fie mai frecventă la unii pacienți și în situații clinice specifice. Prin urmare, prevenirea cu succes necesită cunoașterea mecanismelor patogene ale leziunilor renale, a factorilor de risc legați de pacient, a factorilor de risc legați de medicamente și a măsurilor preventive, împreună cu vigilența și intervenția timpurie. Unii factori de risc asociați pacienților pentru nefrotoxicitate indusă de medicamente sunt vârsta mai mare de 60 de ani, insuficiența renală subiacentă (de exemplu, rata de filtrare glomerulară mai mică de 60 ml pe minut la 1,73 m2), epuizarea volumului, diabetul, insuficiența cardiacă și septicemia . Măsurile generale de prevenire includ utilizarea de medicamente alternative nefrotoxice ori de câte ori este posibil; corectarea factorilor de risc, dacă este posibil; evaluarea funcției renale inițiale înainte de inițierea terapiei, urmată de ajustarea dozei; monitorizarea funcției renale și a semnelor vitale în timpul terapiei; și evitarea combinațiilor de medicamente nefrotoxice.
Medicamentele cauzează aproximativ 20 la sută din episoadele de insuficiență renală acută dobândite în comunitate și în spitale.1-3 În rândul adulților în vârstă, incidența nefrotoxicității induse de medicamente poate fi de până la 66 la sută.4 Comparativ cu acum 30 de ani, pacienții de astăzi sunt în vârstă, au o incidență mai mare a diabetului zaharat și a bolilor cardiovasculare, iau mai multe medicamente și sunt expuși la mai multe proceduri de diagnostic și terapeutice cu potențial de a afecta funcția renală. 5 Deși insuficiența renală este adesea reversibilă dacă medicamentul care contravine este întrerupt, să fie costisitor și poate necesita mai multe intervenții, inclusiv spitalizarea.6 Acest articol oferă un rezumat al celor mai frecvente mecanisme de nefrotoxicitate induse de droguri și strategii de prevenire.
SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ
Pacienții cu cel mai mare risc de nefrotoxicitate indusă de medicamente sunt cei cu una sau mai multe dintre următoarele: vârsta mai mare de 60 de ani, insuficiență renală inițială (de exemplu, GFR - 3, 7, 34, 35
Evaluați funcția renală inițială utilizând ecuația de estimare MDRD sau Cockcroft-Gault GFR și luați în considerare funcția renală a pacientului atunci când prescrieți un nou medicament.
Monitorizați funcția renală și semnele vitale după începerea sau creșterea dozei de medicamente asociate cu nefrotoxicitatea, mai ales atunci când este utilizată cronic.
Insuficiența renală indusă de medicament este, în general, reversibilă, cu condiția ca nefrotoxicitatea să fie recunoscută devreme și să se întrerupă medicația contravenientă.
GFR = rata de filtrare glomerulară; MDRD = Modificarea dietei în bolile renale .
A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, accesați https://www.aafp.org/afpsort.xml .
SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ
Pacienții cu cel mai mare risc de nefrotoxicitate indusă de medicamente sunt cei cu una sau mai multe dintre următoarele: vârsta mai mare de 60 de ani, insuficiență renală inițială (de exemplu, GFR - 3, 7, 34, 35
Evaluați funcția renală inițială utilizând ecuația de estimare MDRD sau Cockcroft-Gault GFR și luați în considerare funcția renală a pacientului atunci când prescrieți un nou medicament.
Monitorizați funcția renală și semnele vitale după începerea sau creșterea dozei de medicamente asociate cu nefrotoxicitatea, mai ales atunci când este utilizată cronic.
Insuficiența renală indusă de medicament este, în general, reversibilă, cu condiția ca nefrotoxicitatea să fie recunoscută devreme și să se întrerupă medicația contravenientă.
GFR = rata de filtrare glomerulară; MDRD = Modificarea dietei în bolile renale .
A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, accesați https://www.aafp.org/afpsort.xml .
Mecanisme patogene
Majoritatea medicamentelor care cauzează nefrotoxicitate exercită efecte toxice prin unul sau mai multe mecanisme patogene comune. Acestea includ hemodinamica intraglomerulară modificată, toxicitatea celulelor tubulare, inflamația, nefropatia cristalină, rabdomioliza și microan-giopatia trombotică. Tabelul 110 - 31) .
Medicamente asociate cu nefrotoxicitatea
Nefrita cronică interstițială
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Nefrită interstițială acută, hemodinamică intraglomerulară modificată, nefrită interstițială cronică, glomerulonefrită
Amitriptilină (Elavil *), doxepin (Zonalon), fluoxetină (Prozac)
Nefrita cronică interstițială, glomerulonefrita, rabdomioliza
Difenhidramina (Benadryl), doxilamina (Unisom)
Nefrita interstițială acută, nefropatia cristalină
Toxicitatea celulelor tubulare
Amfotericină B (Fungizonă *; formulare cu acid deoxicolic mai mult decât formulare cu lipide)
Toxicitatea celulelor tubulare
Beta lactame (peniciline, cefalosporine)
Nefrită interstițială acută, glomerulonefrită (ampicilină, penicilină)
Nefropatia cristalină, toxicitatea celulelor tubulare
Toxicitatea celulelor tubulare
Nefrită interstițială acută, nefropatie cristalină (ciprofloxacină [Cipro])
Nefrita interstițială acută
Nefrită interstițială acută, nefropatie cristalină
Nefrita interstițială acută
Adefovir (Hepsera), cidofovir (Vistide), tenofovir (Viread)
Toxicitatea celulelor tubulare
Nefrita interstițială acută, nefropatia cristalină
Hemodinamica intraglomerulară modificată, nefrită interstițială cronică, microangiopatie trombotică
Hemodinamica intraglomerulară modificată
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanți ai receptorilor angiotensinei
Hemodinamica intraglomerulară modificată
Clopidogrel (Plavix), ticlopidină (Ticlid)
Carmustin (Gliadel), semustin (investigativ)
Nefrita cronică interstițială
Nefrita cronică interstițială, toxicitatea celulelor tubulare
Interferon-alfa (Intron A)
Toxicitatea celulelor tubulare
Nefrita interstițială acută
Cocaină, heroină, ketamină (Ketalar), metadonă, metamfetamină
Ierburi chinezești cu acid aristocolic
Nefrita cronică interstițială
Inhibitori ai pompei de protoni
Lansoprazol (Prevacid), Omeprazol (Prilosec), Pantoprazol (Protonix)
Nefrita interstițială acută
Nefrita interstițială acută
Nefrita interstițială acută
Nefrita interstițială acută
Toxicitatea celulelor tubulare
* - Marca nu este disponibilă în Statele Unite .
Informații din referințele 10-31 .
Medicamente asociate cu nefrotoxicitatea
Nefrita cronică interstițială
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Nefrită interstițială acută, hemodinamică intraglomerulară modificată, nefrită interstițială cronică, glomerulonefrită
Amitriptilină (Elavil *), doxepin (Zonalon), fluoxetină (Prozac)
Nefrita cronică interstițială, glomerulonefrita, rabdomioliza
Difenhidramina (Benadryl), doxilamina (Unisom)
Nefrita interstițială acută, nefropatia cristalină
Toxicitatea celulelor tubulare
Amfotericină B (Fungizonă *; formulare cu acid deoxicolic mai mult decât formulare cu lipide)
Toxicitatea celulelor tubulare
Beta lactame (peniciline, cefalosporine)
Nefrită interstițială acută, glomerulonefrită (ampicilină, penicilină)
Nefropatia cristalină, toxicitatea celulelor tubulare
Toxicitatea celulelor tubulare
Nefrită interstițială acută, nefropatie cristalină (ciprofloxacină [Cipro])
Nefrita interstițială acută
Nefrita interstițială acută, nefropatia cristalină
Nefrita interstițială acută
Adefovir (Hepsera), cidofovir (Vistide), tenofovir (Viread)
Toxicitatea celulelor tubulare
Nefrita interstițială acută, nefropatia cristalină
Hemodinamica intraglomerulară modificată, nefrită interstițială cronică, microangiopatie trombotică
Hemodinamica intraglomerulară modificată
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanți ai receptorilor angiotensinei
Hemodinamica intraglomerulară modificată
Clopidogrel (Plavix), ticlopidină (Ticlid)
Carmustin (Gliadel), semustin (investigativ)
Nefrita cronică interstițială
Nefrita cronică interstițială, toxicitatea celulelor tubulare
Interferon-alfa (Intron A)
Toxicitatea celulelor tubulare
Nefrita interstițială acută
Cocaină, heroină, ketamină (Ketalar), metadonă, metamfetamină
Ierburi chinezești cu acid aristocolic
Nefrita cronică interstițială
Inhibitori ai pompei de protoni
Lansoprazol (Prevacid), Omeprazol (Prilosec), Pantoprazol (Protonix)
Nefrita interstițială acută
Nefrita interstițială acută
Nefrita interstițială acută
Nefrita interstițială acută
Toxicitatea celulelor tubulare
* - Marca nu este disponibilă în Statele Unite .
Informații din referințele 10-31 .
HEMODINAMICĂ INTRAGLOMERULARĂ ALTERATĂ
La un adult tânăr sănătos, aproximativ 120 ml de plasmă sunt filtrate sub presiune prin glomerul pe minut, ceea ce corespunde vitezei de filtrare glomerulară (GFR). Rinichiul menține sau autoreglează presiunea intraglomerulară prin modularea tonusului arterial aferent și eferent pentru a păstra fluxul de GFR și urină. De exemplu, la pacienții cu depleție de volum, perfuzia renală depinde de prostaglandinele circulante pentru a vasodilata arteriolele aferente, permițând un flux mai mare de sânge prin glomerul.
În același timp, presiunea intraglomerulară este susținută de acțiunea vasoconstricției mediate de angiotensină-II a arteriolelor eferente. Medicamentele cu activitate antiprostaglandină (de exemplu, antiinflamatoare nesteroidiene [AINS]) sau cele cu activitate antiangiotensină-II (de exemplu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei [ACE], blocanți ai receptorilor angiotensinei [ARB]) pot interfera cu capacitatea rinichilor de a autoreglează presiunea glomerulară și scade GFR.10, 32 Alte medicamente, cum ar fi inhibitorii calcineurinei (de exemplu, ciclosporina [Neoral], tacrolimus [Prograf]), determină vasoconstricție dependentă de doză a arteriolelor aferente, ducând la insuficiență renală la pacienții cu risc .11
TOXICITATEA CELULARĂ TUBULARĂ
Celulele tubulare renale, în special celulele tubulare proximale, sunt vulnerabile la efectele toxice ale medicamentelor, deoarece rolul lor în concentrarea și reabsorbția filtratului glomerular le expune la niveluri ridicate de toxine circulante. interferând cu transportul tubular, creșterea stresului oxidativ sau formarea radicalilor liberi.8, 13 Medicamentele asociate cu acest mecanism patogen de leziune includ aminoglicozide, amfotericină B (Fungizonă; marca nu este disponibilă în Statele Unite), antiretrovirale (adefovir [Hepsera], cidofovir [Vistide], tenofovir [Viread]), cisplatin (Platinol), colorant de contrast, foscarnet (Foscavir) și zoledronat (Zometa) .12 - 14
INFLAMAŢIE
Medicamentele pot provoca modificări inflamatorii în glomerul, celulele tubulare renale și interstițiul din jur, ducând la fibroză și cicatrici renale. Glomerulonefrita este o afecțiune inflamatorie cauzată în primul rând de mecanisme imune și este adesea asociată cu proteinurie din gama nefrotică.12 Medicamente precum terapia cu aur, hidralazină (Apresoline; marca nu este disponibilă în Statele Unite), interferon-alfa (Intron A), litiu, AINS, propiltiouracil și pamidronat (Aredia; în doze mari sau cursuri prelungite) au fost raportate ca agenți cauzali.12, 13, 15
Nefrita interstițială acută, care poate rezulta dintr-un răspuns alergic la un medicament suspectat, se dezvoltă într-un mod idiosincratic, nedependent de doză.16 Se consideră că medicamentele care provoacă nefrită interstițială acută se leagă de antigenii din rinichi sau acționează ca antigeni care sunt apoi depuse în interstitiu, inducând o reacție imună.16 Cu toate acestea, simptomele clasice ale unei reacții de hipersensibilitate (adică febră, erupții cutanate și eozinofilie) nu sunt întotdeauna observate.13, 16 Au fost implicate numeroase medicamente, inclusiv alopurinol (Zyloprim); antibiotice (în special beta lactame, chinolone, rifampicină [Rifadin], sulfonamide și vancomicină [Vancocin]); antivirale (în special aciclovir [Zovirax] și indinavir [Crixivan]); diuretice (bucle, tiazide); AINS; fenitoină (Dilantin); inhibitori ai pompei de protoni (în special omeprazol [Prilosec], pantoprazol [Protonix] și lansoprazol [Prevacid]); și ranitidină (Zantac) .13, 16 - 19
Nefrita cronică interstițială este mai puțin probabilă decât cea a nefritelor interstițiale acute să fie indusă de medicamente; este, de asemenea, insidios la debut, iar semnele de hipersensibilitate lipsesc adesea.20 Medicamentele asociate cu acest mecanism de nefrotoxicitate includ inhibitori de calcineurină (de exemplu, ciclosporină, tacrolimus), anumiți agenți de chimioterapie, plante chinezesti care conțin acid aristocolic și litiu.11, 20. 21 Nefrita cronică interstițială a fost raportată cu analgezice, cum ar fi acetaminofenul, aspirina și AINS, atunci când sunt utilizate în mod cronic în doze mari (de exemplu, mai mult de 1 gram pe zi timp de mai mult de doi ani) sau la pacienții cu boală renală preexistentă.22, 23 recunoașterea este importantă deoarece s-a știut că nefrita interstițială cronică progresează către boala renală în stadiu final.20 Diagnosticul poate fi dificil, deoarece majoritatea pacienților nu consideră că preparatele eliberate fără prescripție medicală sunt medicamente și tind să nu raporteze frecvența de utilizare.
NEFROPATIE DE CRISTAL
Insuficiența renală poate rezulta din utilizarea medicamentelor care produc cristale insolubile în urina umană. Cristalele precipită, de obicei în lumenul tubular distal, obstrucționând fluxul de urină și provocând o reacție interstițială. antivirale (de exemplu, aciclovir, foscarnet, ganciclovir [Citovena]); indinavir; metotrexat; și triamteren (Dyrenium) .12, 13, 24 Probabilitatea precipitațiilor cristaline depinde de concentrația medicamentului în urină și pH-ul urinar.24 Pacienții cu cel mai mare risc de nefropatie cristalină sunt cei cu depleție de volum și insuficiență renală subiacentă.24
Chimioterapia pentru boli limfoproliferative, care duce la sindromul de liză tumorală cu depunere de acid uric și fosfat de calciu, a fost, de asemenea, asociată cu insuficiență renală.25
RABABOMIOLIZĂ
Rabdomioliza este un sindrom în care leziunea mușchilor scheletici duce la liza miocitului, eliberând conținuturi intracelulare, inclusiv mioglobină și creatin kinază în plasmă. Mioglobina induce leziuni renale secundare toxicității directe, obstrucției tubulare și modificărilor GFR., mialgie și urină de culoare ceai.27
Statinele sunt cei mai recunoscuți agenți asociați cu rabdomioliza, dar au fost implicați peste 150 de medicamente și toxine.26 Rabdomioliza cu monoterapie cu statine este rară, cu o incidență medie raportată de 0,44 la 10.000 de persoane-ani de terapie.28 Multe medicamente de abuz, cum ar fi cocaina, heroina, ketamina (Ketalar), metadonă și metamfetamină, au fost raportate că provoacă rabdomioliză.26, 27 Drogurile și alcoolul sunt factori cauzali în până la 81% din cazurile de rabdomioliză și până la 50% dintre pacienți ulterior dezvolta insuficienta renala acuta.29
MICROANGIOPATIA TROMBOTICĂ
În microangiopatia trombotică, leziunile organelor sunt cauzate de trombi trombocitari în microcirculație, ca și în purpura trombocitopenică trombotică. acest mecanism patogen al nefrotoxicității include agenți antiplachetari (de exemplu, clopidogrel [Plavix], ticlopidină [Ticlid]), ciclosporină, mitomicină-C (Mutamicină) și chinină (Qualaquin) .30, 31
Prevenirea insuficienței renale induse de droguri
Nefrotoxicitatea indusă de medicamente tinde să apară mai frecvent la anumiți pacienți și în situații clinice specifice. Prin urmare, prevenirea cu succes necesită cunoașterea factorilor de risc legați de pacient, a factorilor de risc legați de medicamente și a măsurilor preventive, împreună cu vigilența și intervenția timpurie.7, 33 Strategiile de prevenire ar trebui să vizeze prescrierea și monitorizarea potențialelor nefrotoxine la pacienții cu risc. Ori de câte ori este posibil, factorii de risc trebuie corectați înainte de prescrierea medicamentelor asociate cu nefrotoxicitatea.
FACTORI DE RISC PENTRU PACIENT
Factorii de risc legați de pacient variază oarecum în funcție de medicamentul care a ofensat. Cu toate acestea, unii factori de risc sunt comuni tuturor nefrotoxinelor și includ vârsta mai mare de 60 de ani, insuficiența renală subiacentă (de exemplu, GFR de mai puțin de 60 ml pe minut pe 1,73 m2), depleția volumului intravascular, expunerea la nefrotoxine multiple, diabet, inimă insuficiență și sepsis (Tabelul 2). 1 - 3, 7, 34, 35 Există rapoarte contradictorii despre influența rasei și a variației genetice, precum și dacă bărbații prezintă un risc mai mare de a dezvolta insuficiență renală acută în comparație cu femeile. Riscul de insuficiență renală acută crește odată cu prezența fiecărui factor de risc suplimentar. Pacienții cu oricare dintre acești factori de risc, în special cei care au mai mult de un factor de risc (de exemplu, un pacient cu diabet și insuficiență cardiacă), trebuie monitorizați îndeaproape pentru modificări ale funcției renale atunci când se adaugă un medicament sau se crește doza.
Factori de risc legați de pacienți pentru nefrotoxicitate indusă de medicamente
Reducerea volumului intravascular „absolut” sau „eficient”
- Injecție diagnostică și terapeutică a șoldului și genunchiului - medic de familie american
- Dispepsie-Ce este și ce trebuie să faceți în legătură cu aceasta - medic de familie american
- Family Practice International - 01 iulie 1998 - Medic de familie american
- Infecții dermatofite - medic de familie american
- Consum dietetic de calciu și obezitate Consiliul american de medicină de familie