Abstract

Introducere

Perspectiva istorica

S-a sugerat că EN este mai eficient în menținerea integrității structurale a tractului gastro-intestinal în comparație cu PN. Atrofia mucoasei a fost observată în absența substratului intraluminal pe biopsia serială a intestinului subțire în pancreatita acută și restaurată odată cu inițierea EN [14]. Studiile la animale au demonstrat refacerea nivelurilor de GALT și IgA intestinale cu administrarea de EN după atrofia indusă de PN [15]. De asemenea, s-a demonstrat că EN reduce atrofia mucoasei în modelele de leziuni cerebrale traumatice, comparând EN timpuriu cu soluția salină parenterală numai [16]. Într-un mic studiu realizat de Hadfield și colab., Integritatea mucoasei a fost restabilită după administrarea EN la 24 de pacienți cu boală critică (predominant cu bypass post-cardiopulmonar) pacienți măsurați prin d-xiloză și 3-O metil glucoză (absorbție) și lactuloză și l-ramoză (permeabilitate) [17].

enterală

Date recente privind sincronizarea

Liniile directoare 2004 din 2004 au dat o recomandare de nivel I noțiunii că sprijinul nutrițional enteral ar trebui inițiat în termen de 72 de ore, atunci când este posibil. În cadrul acestei recomandări, autorii nu au observat nicio diferență între 48 și 72 de ore. Singura avertisment la aceasta a fost o afirmație cu privire la inițierea sprijinului enteral cât mai devreme posibil în apariția arsurilor severe datorită incidenței crescute a gastroparezei observată în grupurile întârziate [1 ••]. De remarcat, s-a făcut distincția între trei tipuri de leziuni: arsuri, abdominale/trunchi contondente/penetrante și leziuni ale capului, evidențiind din nou eterogenitatea „pacientului cu traume”. Datorită naturii studiilor disponibile pentru examinarea acestei întrebări, grupurile sunt mai ușor defalcate pentru a implica grupuri de intervenție timpurie (72 h).

Studii mai recente efectuate de ASPEN și SCCM au oferit o evaluare mai amănunțită, deși mai puțin concentrată, a pacienților cu afecțiuni critice. Orientările ASPEN/SCCM au examinat 21 de studii (efectuate între 1979 și 2012) care au inclus 936 de pacienți cu boli critice într-o meta-analiză. Acesta a fost un grup eterogen de pacienți cu afecțiuni critice. Autorii au constatat reduceri semnificative ale mortalității și complicațiilor infecțioase în grupul enteral timpuriu, în comparație cu grupurile întârziate, ceea ce a determinat recomandarea pentru sprijinul enteral precoce la pacienții cu afecțiuni critice în decurs de 24-48 de ore de la internare în UCI. De remarcat, autorii au remarcat că calitatea dovezilor a fost „foarte scăzută” [2 ••, 3]. Cu toate acestea, recent, cel puțin o analiză secundară post-hoc a unui mare ECR recent a ridicat îngrijorări cu privire la daunele asociate cu administrarea oricărui tip de nutrienți (parenteral sau enteral) la începutul stabilirii bolii critice [20]. Procesul EPANIC a fost conceput pentru a examina rolul pentru PN suplimentar precoce în bolile critice versus niciun PN suplimentar. Acesta a fost un studiu amplu format din 4640 de pacienți cu afecțiuni critice [21]. Această analiză post hoc a sugerat că, indiferent de calea de administrare (PN sau EN), orice nutrient administrat devreme a dus la o recuperare întârziată.

În cele din urmă, se pune întrebarea cu privire la „dozarea” nutriției enterale. Mai multe studii recente au sugerat că strategiile de hrănire „trofice” (stabilirea volumului de suport EN cu livrare calorică mult sub calculele tradiționale ale necesității calorice) sunt echivalente cu strategiile complete de hrănire la pacienții cu boli critice. Arabi și colab. 894 pacienți bolnavi critici randomizați (dintre care 20% au fost pacienți cu traume neoperatorii) la subalimentarea permisivă (vizând trofic 40-60% din obiectiv) sau hrănirea enterală standard (70-100% obiectiv vizat) și nu au găsit nicio diferență în rezultatele dintre strategii de hrănire [22]. Studiile efectuate la pacienții cu leziuni pulmonare acute și la pacienții cu terapie intensivă chirurgicală au oferit rezultate similare în demonstrarea non-inferiorității strategiilor de hrănire „trofică” cu urmărire care se extinde la 1 an după intervenție [23-25]. Această noțiune coincide cu conceptul de beneficii EN non-nutriționale în menținerea funcției de barieră GI și a compoziției microbiomului, deoarece furnizarea de substrat la nivelul intestinului devreme pare a fi de o importanță mai mare decât cantitatea furnizată.

Întrebarea enterală versus parenterală

Perspectiva istorica

Recomandarea orientativă din 2004 pentru sprijinirea inițierii inițiale a EN s-a bazat în mare parte pe studii publicate în anii 1980 și 1990 [6, 8]. Superioritatea propusă a suportului EN pare să se manifeste clinic ca o reducere a complicațiilor infecțioase; cu toate acestea, diferențele de mortalitate nu au fost demonstrate în mod consecvent. De fapt, o meta-analiză a demonstrat o mortalitate mai mică în grupul PN, în ciuda morbidității infecțioase mai mari [26]. Cele mai recente linii directoare ASPEN/SCCM, atât în ​​2009, cât și în 2016, au recomandat EN peste PN la pacienții cu afecțiuni critice, cu o calitate a dovezilor evaluată drept „scăzută la foarte scăzută” [2 ••, 3]. Autorii au efectuat meta-analiză, incluzând nouă studii cuprinzând 496 de pacienți, comparând EN cu PN, care au demonstrat o reducere semnificativă a complicațiilor infecțioase în grupul EN [2 ••]. Cinci dintre aceste nouă studii au fost efectuate la pacienți cu traume, dintre care unul a fost în contextul leziunilor traumatice ale creierului [7, 27-30]. Ei descriu utilizarea EN ca fiind „practică și sigură”, subliniind probabil costurile reduse și administrarea tehnică a EN în comparație cu PN [31].

EN a fost evaluat în mai multe scenarii comune în populația de traume, inclusiv în abdomenul deschis. Analiza retrospectivă multi-instituțională a 597 de pacienți cu abdomen deschis ca urmare a intervenției chirurgicale de control al daunelor a demonstrat siguranța la pacienții cu leziuni intestinale, precum și îmbunătățirea închiderii fasciale, scăderea complicațiilor și scăderea mortalității la cei care au primit EN fără leziuni intestinale. [32]. EN a fost evaluat prospectiv în ceea ce privește poziționarea predispusă (comparând plasarea nazogastrică cu cea post-pilorică) [33] și anastomoza gastro-intestinală [34], demonstrând toate siguranța. Contraindicațiile absolute la EN sunt puține, dar includ discontinuitatea gastro-intestinală proximală, obstrucția intestinului și preocuparea pentru ischemia mezenterică. Majoritatea experților ar evita EN în contextul resuscitării active în curs sau al creșterii cerințelor de vasopresor [2 ••, 3].

Înțeles, având în vedere dovezile de mai sus, sprijinul enteral a devenit abordarea standard a sprijinului nutrițional la pacientul cu traume și privită ca opțiunea superioară. Cu toate acestea, studiile recente au dus la controverse cu privire la adevăratul risc asociat cu administrarea PN. Co-intervențiile în UCI s-au schimbat dramatic în ultimele două decenii și, după cum se poate observa, majoritatea acestor studii precedă multe dintre aceste îmbunătățiri. De exemplu, controlul glicemic a devenit un standard în toate ICU-urile din SUA și multe dintre aceste studii au fost efectuate înainte de această realizare, ceea ce ar putea avea un impact direct asupra studiilor privind eficacitatea PN. Progresele în îngrijirea critică i-au determinat pe medici și chirurgi să se întrebe dacă administrarea nutriției parenterale este în prezent la fel de „riscantă”, așa cum se arată în studiile anterioare din anii 1980 și 1990.

Concluzie și recomandări

Studiile recente care examinează concepte fundamentale relevante pentru susținerea nutriției la pacientul în stare critică au modificat practica clinică. În timp ce există limitări inerente substanțiale în literatura de specialitate disponibilă, o recomandare actuală rezonabilă în ceea ce privește stabilirea traumei severe este furnizarea de EN timpuriu, atunci când este posibil. Cu toate acestea, constatările din studiul CALORIES scad cu siguranță pragul pentru inițierea anterioară a PN la pacienții în care EN nu este fezabil și este indicat sprijin nutrițional pe termen lung. În plus, strategiile de dozare bazate pe mai multe studii recente implică faptul că hrănirea trofică în prima săptămână va produce probabil beneficii similare rezultatelor strategiilor de hrănire completă. În cele din urmă, indiferent de calea de administrare, majoritatea dovezilor disponibile susțin susținerea nutrițională continuă a bolnavilor grav bolnavi/răniți cu privire la reținerea sprijinului nutrițional în timpul bolilor critice.

Referințe

Lucrările de interes special, publicate recent, au fost evidențiate ca: •• De importanță majoră

Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, Moore FA, Oswanski MF, Poole GV și colab. Practicați ghidurile de management pentru sprijinul nutrițional al pacientului cu traume. J Trauma. 2004; 57 (3): 660-78. Recomandări de management din 2004 specifice pacienților cu traume.

McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, și colab. Liniile directoare pentru furnizarea și evaluarea terapiei de susținere a nutriției la pacientul cu boală critică adultă: Society of Critical Care Medicine (SCCM) și American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40 (2): 159-211. Liniile directoare de management pentru pacienții adulți cu afecțiuni critice, cu unele considerații specifice în populația traumatică.

McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, și colab. Liniile directoare pentru furnizarea și evaluarea terapiei de susținere a nutriției la pacientul adult cu boală critică: Society of Critical Care Medicine (SCCM) și American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33 (3): 277-316.

Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux RNM, Delarue J, și colab. Impactul negativ al hrănirii hipocalorice și al echilibrului energetic asupra rezultatului clinic la pacienții cu terapie intensivă. Clin Nutr. 2005; 24 (4): 502-9.

Rubinson L, Diette GB, Song X, Brower RG, Krishnan JA. Aportul caloric scăzut este asociat cu infecții nosocomiale din sânge la pacienții din secția de terapie intensivă medicală. Crit Care Med. 2004; 32 (2): 350-7.

Moore EE, Jones TN. Beneficiile hrănirii jejunostomiei imediate după traume abdominale majore: un studiu prospectiv randomizat. J Trauma. 1986; 26: 874–81.

Peterson VM, Moore EE, Jones TN și colab. Nutriție enterală totală versus nutriție parenterală totală după leziuni majore la nivelul trunchiului: atenuarea sintezei proteinelor hepatice. Interventie chirurgicala. 1988; 104: 199–207.

Kudsk KA, Minard G, Wojtysiak SL, Croce M, Fabian T, Brown RO. Răspunsul proteinelor viscerale la nutriția enterală versus cea parenterală și sepsis la pacienții cu traume. Interventie chirurgicala. 1994; 116: 516–23.

Carrico CJ, Meakins JL, Marshall JC, Fry D, Maier RV. Sindromul insuficienței organelor multiple. Arch Surg. 1986; 121 (2): 196–208.

Chen Z, Wang S, Yu B, Li A. Un studiu de comparație între nutriția enterală timpurie și nutriția parenterală la pacienții cu arsuri severe. Arsuri. 2007; 33 (6): 708-12.

Kaur N, Gupta MK, Minocha VR. Hrănirea enterală timpurie prin tuburi nazoenterice la pacienții cu peritonită de perforație. World J Surg. 2005; 29 (8): 1023-7. discuția 1027-8.

Piton G, Capellier G. Biomarcatori ai eșecului barierei intestinale în ICU. Curr Opin Crit Care. 2016 22 ianuarie.

Alverdy J, Zaborina O, Wu L. Impactul stresului și nutriției asupra interacțiunilor bacterie-gazdă la suprafața epitelială intestinală. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005; 8 (2): 205-9.

Groos S, Hunefeld G, Luciano L. Nutriție parenterală versus enterală: modificări morfologice în mucoasa intestinală a adultului uman. J Submicrosc Cytol Pathol. 1996; 28 (1): 61-74.

Ikezawa F, Fukatsu K, Moriya T, Ueno C, Maeshima Y, Okamoto K și colab. Inversarea afectării imunității mucoasei intestinale indusă de nutriție parenterală cu cantități mici de o dietă enterală complexă. J Trauma. 2008; 65 (2): 360-5. doi: 10.1097/TA.0b013e31817c9711. discuția 366.

Aydin S, Ulusoy H, Usul H, Yulug E, Cobanoglu U, Aydin K, și colab. Efectele nutriției precoce versus întârziată asupra apoptozei mucoasei intestinale și a atrofiei după leziuni traumatice ale creierului. Surg Today. 2005; 35 (9): 751-9.

Hadfield RJ, Sinclair DG, Houldsworth PE, Evans TW. Efectele nutriției enterale și parenterale asupra permeabilității mucoasei intestinale. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152: 1545-8.

Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA. Nutriția enterală timpurie reduce mortalitatea la pacienții cu traume care necesită terapie intensivă: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Vătămare. 2011; 42 (1): 50-6.

Kompan L, Vidmar G, Spindler-Vesel A, Pecar J. Este nutriția enterală timpurie un factor de risc pentru intoleranță gastrică și pneumonie? Clin Nutr. 2004; 23: 527–32.

MP Casaer, Wilmer A, Hermans G, Wouters PJ, Mesotten D, Van den Berghe G. Rolul bolii și doza de macronutrienți în studiul controlat randomizat EPaNIC: o analiză post hoc. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187 (3): 247-55.

MP Casaer, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G și colab. Nutriție parenterală timpurie versus tardivă la adulții cu boală critică N Engl J Med. 2011; 365: 506-17.

Arabi YM, Haddad SH, Tamim HM, Rishu AH, Sakkijha MH, Kahoul SH și colab. Aportul caloric aproape țintă la pacienții medicali-chirurgicali cu boală critică este asociat cu rezultate adverse. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010; 34 (3): 280-8. Epub 15.05.2010.

Rice TW, Mogan S, Hays MA, Bernard GR, Jensen GL, Wheeler AP. Studiu randomizat al nutriției enterale trofice inițiale față de energie completă enterală la pacienții ventilați mecanic cu insuficiență respiratorie acută. Crit Care Med. 2011; 39 (5): 967-74.

Charles EJ, Petroze RT, Metzger R, Hranjec T, Rosenberger LH, Riccio LM și colab. Hipocaloric comparativ cu suportul nutrițional eucaloric și efectul acestuia asupra ratelor de infecție într-o unitate de terapie intensivă chirurgicală: un studiu controlat randomizat. Sunt J Clin Nutr. 2014; 100 (5): 1337–43. doi: 10.3945/ajcn.114.088609. Epub 22/10/2014.

Needham DM, Dinglas VD, Bienvenu OJ, Colantuoni E, Wozniak AW, Rice TW, și colab. Rezultate de un an la pacienții cu leziuni pulmonare acute randomizate la hrana trofică inițială sau completă enterală: urmărire prospectivă a studiului randomizat EDEN. BMJ. 2013; 346: f1532.

Simpson F, Doig GS. Nutriție parenterală vs enterală la pacientul critic: o meta-analiză a studiilor care utilizează principiul intenției de a trata. Terapie intensivă Med. 2005; 31 (1): 12-23.

Adams S, Dellinger EP, Wertz MJ, Oreskovich MR, Simonowitz D, Johansen K. Enteral versus suport nutrițional parenteral după laparotomie pentru traume: un studiu prospectiv randomizat. J Trauma. 1986; 26 (10): 882-91.

Young B, Ott L, Haack D și colab. Efectul nutriției parenterale totale asupra presiunii intracraniene în leziunile severe ale capului. J Neurosurg. 1987; 67 (1): 76-80.

Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ și colab. Hrănirea enterală timpurie, comparativ cu cea parenterală, reduce complicațiile septice postoperatorii: rezultatele unei meta-analize. Ann Surg. 1992; 216 (2): 172–83.

Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC și colab. Hrănirea enterală versus parenterală: efecte asupra morbidității septice după un traumatism abdominal contondent și penetrant. Ann Surg. 1992; 215 (5): 503-11.

Vanderheyden S, Casaer MP, Kesteloot K, Simoens S, De Rijdt T, Peers G, și colab. Nutriție parenterală timpurie versus tardivă la pacienții cu terapie intensivă: o analiză a costurilor studiului EPaNIC. Crit Care. 2012; 16 (3): R96.

Burlew CC, Moore EE, Cuschieri J, Jurkovich GJ, Codner P, Nirula R și colab. Pe cine ar trebui să hrănim? Studiul multi-instituțional al Asociației Traumatismelor Vestice despre nutriția enterală în abdomenul deschis după vătămare. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73 (6): 1380-7. discuția 1387-8

Sams VG, Lawson CM, Humphrey CL, Brantley SL, Schumacher LM, Karlstad MD și colab. Efectul terapiei rotaționale asupra riscului de aspirație a hranei enterale. Nutr Clin Pract. 2012; 27 (6): 808-11.

Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Hrănirea enterală timpurie versus „zero pe gură” după o intervenție chirurgicală gastro-intestinală: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor controlate. BMJ. 2001; 323 (7316): 773-6.

Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT și colab. Nutriție parenterală timpurie la pacienții cu afecțiuni critice, cu contraindicații relative pe termen scurt pentru nutriția enterală timpurie: un studiu controlat randomizat. JAMA. 2013; 309 (20): 2130-8.

Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R și colab. Încercarea căii de susținere nutrițională timpurie la adulții cu boală critică. N Engl J Med. 2014; 371 (18): 1673-84. Ultimul studiu randomizat de mari dimensiuni care examinează strategiile de susținere a nutriției enterale versus parenterale. Nu a existat nicio diferență de mortalitate între grupuri.