Abstract

Constipația este cea mai frecventă afecțiune digestivă la populația generală. Este asociat cu un efect advers considerabil asupra calității vieții și a unor costuri economice substanțiale și adesea nu are o patologie de bază. Sensibilitatea la gluten non-celiac (NCGS) a fost descrisă ca fiind o cauză a constipației în câteva studii. Prezentăm un bărbat în vârstă de 62 de ani, cu constipație de lungă durată, fără nici o cauză subiacentă în timpul anchetelor ample și care nu răspunde la niciun tratament conservator, dar răspuns semnificativ cu dieta fără gluten (GFD).

pacient

Introducere

Alergia la grâu, boala celiacă (CD) și sensibilitatea la gluten non-celiac (NCGS) sunt trei condiții distincte care sunt declanșate de ingestia de gliadină de grâu. NCGS este o entitate a tulburărilor legate de gluten în absența alergiei la grâu sau a bolii celiace (1-4). Patogeneza nu este bine înțeleasă, dar rolul sistemului imunitar înnăscut și permeabilitatea intestinală sunt posibilitățile (2). Numeroase simptome gastrointestinale și non-gastrointestinale s-ar putea dezvolta în cadrul acestei situații clinice (5-7). Diagnosticul se bazează pe excluderea alergiei la CD și la grâu într-un cadru clinic compatibil (3). Dieta fără gluten este principala perioadă de tratament (5). Câteva studii au fost publicate până în prezent cu privire la efectele directe ale dietei fără gluten la simptomele comune în regim gastro-intestinal (8). În acest studiu, am descris experiența noastră de evaluare a NCGS la un pacient cu constipație de lungă durată.

Raport de caz

Pacientul este un bărbat de 67 de ani, a fost văzut într-un ambulatoriu din cauza istoricului de constipație de lungă durată. Frecvența sa a scaunului a fost mai mică de trei pe săptămână, de obicei scaune noduroase și dure, iar scaunele libere sunt rareori prezente fără utilizarea laxativelor. (a îndeplinit criteriile ROMEI de constipație cronică). El a negat orice alte simptome, cum ar fi oboseala, stare de rău, pierderea poftei de mâncare, dispepsie, dureri abdominale, balonare, dovezi de sângerare gastro-intestinală și simptome GERD. Nu avea antecedente medicale anterioare și nici istoricul familiei sale era negativ. Încercase să-și schimbe dieta (cantități mari de fibre, cantitate mare de fructe, legume cu ulei de măsline și consum crescut de apă zilnică), agenți osmotici și laxative secretare pentru rezolvarea problemei, dar nu îi rezolvaseră problema. Examenul său fizic nu a fost remarcabil, iar testul său de laborator, prezentat în tabelul 1, a fost total normal.

tabelul 1

Examenul de laborator la addmision

Teste de laborator Rezultate
WBC4300 (/ µL)
HGB13,9 (g/dL)
MCV83 (fL)
PLT146000 (/ µL)
VSH3 (/ 1 oră)
IgANormal
IgENormal
Anti tTG AbNegativ
Anti EMA AbNegativ
AST12 (UI/L)
ALT14 (UI/L)
ALKP146 (IU/L)
TSH2,5 (mIU/L)
Pe143 (mmol/L)
K4,3 (mmol/L)
FBS83 (mg/dl)
Acid uric5 (mg/dl)
Examen de scaunNormal
Profilul lipidicNormal

În funcție de vârsta sa, s-au făcut evaluări multiple, inclusiv radiografie abdominală, endoscopie cu biopsie a celei de-a doua porțiuni de duoden, colonoscopie, timp de tranzit al colonului, manometrie anală și ecografie pelviană abdominală, care erau total normale. În ceea ce privește doar constipația de lungă durată și nici o altă anomalie și tulburări, dieta fără gluten începuse pentru el. El și-a respectat bine comenzile de dietă și a controlat strict dieta. După 2 luni a avut defecări de 4 ori cu consistență normală pe săptămână, dar după reluarea dietei normale cu gluten, constipația a recidivat. GFD a început din nou și după 4 luni a avut obiceiuri intestinale complet normale.

Discuţie

Glutenul, denumit din glutenul latin, adică lipici, care este un compozit proteic care se găsește în grâu și cereale conexe, inclusiv orz și secară (1) și se găsește în principal în alimente, produse alimentare disponibile (utilizate ca umplutură de proteine), amidon alimentar modificat, conservanți și stabilizatori din grâu și pot fi, de asemenea, găsiți în produse de zi cu zi și neașteptate, cum ar fi medicamente, vitamine și balsamuri pentru buze (8,9).

Tulburările legate de gluten au fost înțelese cel mai bine în contextul a două afecțiuni, boala celiacă, o intestină subțire cronică, mediată imun, enteropatie cauzată de ingestia de gluten și alergia la grâu, o reacție imunologică pe care anticorpii IgE specifici din grâu joacă un rol major în (10-14). Cu toate acestea, în ultimii ani am întâlnit un procent semnificativ de persoane care raportează probleme (atât simptome gastrointestinale, cât și non-gastrointestinale) cauzate de ingestia de grâu și/sau gluten, dar diagnosticul bolii celiace (CD) sau alergiei la grâu (WA) au fost reglementate. prin test negativ pentru serologia și histopatologia specifică a CD și pentru testele mediate de imunoglobulină E (IgE) și aproape toți pacienții raportează îmbunătățirea simptomelor la o dietă fără gluten. Această situație clinică a fost denumită sensibilitate la gluten non-celiac (NCGS) (2-4).

Se pare că NCGS este în mare parte un diagnostic auto-raportat și ar părea a fi foarte frecvent, dar rapoartele au arătat variații mari de prevalență (3-13%) (6). Prevalența sa a fost estimată a fi de șase până la zece ori mai mare decât cea a bolii celiace (11).

Patogeneza acestei afecțiuni rămâne neclară, rolurile sistemului imunitar înnăscut și permeabilitatea intestinală sunt posibilitățile (12). Studiile sugerează că NCGS nu are o bază ereditară puternică, nu este asociată cu malabsorbția și nu prezintă un risc crescut de complicații pe termen lung, cum ar fi tulburări autoimune sau malignitate intestinală (7). Cu toate acestea, datele de istorie naturală despre NCGS lipsesc încă. Prin urmare, este dificil să se tragă concluzii ferme cu privire la rezultatul acestei afecțiuni (15). Se pare că este mai frecvent la adulți decât la copii și mai frecvent la femei decât la bărbați (10). Au fost raportate numeroase simptome gastro-intestinale, cum ar fi dureri abdominale, balonare, greață, diaree, constipație, cu NCGS, care multe dintre ele au sugerat o combinație de simptome asemănătoare IBS (5), dar pare a fi simptome non-gastro-intestinale (cefalee, oboseală, ceață cerebrală, dureri articulare și musculare, amorțeală la nivelul mâinilor și picioarelor, depresie, eczeme și/sau erupții cutanate) care sunt mai răspândite (4).

Diagnosticul se bazează pe excluderea alergiei la CD și grâu într-un cadru clinic compatibil (simptome asociate cu dieta conținută de gluten și se rezolvă cu dieta fără gluten). Acest proces implică analiza detaliată a istoriei și teste negative de imunoalergie la grâu prin IgE specifice normale; serologie CD negativă (anti-EMA și/sau anti-tTG) în care deficitul de IgA a fost exclus; histopatologie duodenală normală, deoarece spre deosebire de CD, biopsia intestinului subțire din NCGS este caracterizată de obicei prin mucoasă normală sau o creștere ușoară a limfocitelor intraepiteliale, iar pacienții prezintă o rezolvare a simptomelor atunci când au început tratamentul cu GFD (12). Dacă simptomele se rezolvă cu GFD, pacientul trebuie să fie supus unei provocări cu gluten pentru a confirma (13).

Prin urmare, este posibil să se diferențieze cele trei afecțiuni legate de gluten (WA, CD și NCGS) pe baza unei combinații de date clinice, biologice, genetice și histologice.

Dincolo de termenul de „sensibilitate la gluten non-celiac”, noi studii sugerează că poate fi posibil ca proteinele non-glutenice din grâu să poată fi responsabile pentru simptomele asociate, cum ar fi inhibitorul de amilază al tripsinei și lectina. O altă posibilitate este o familie de carbohidrați dietetici slab absorbiți, denumiți FODMAP (oligo-, di- și monozaharide și polioli fermentabili), care au efect osmotic și cu fermentabilitatea lor rapidă, pot duce la acumularea excesivă de lichide și gaze și pot provoca distensie a intestinului, ducând la simptome GI funcționale. S-au găsit într-o varietate de alimente, inclusiv în cele care conțin lactoză, fructoză, fructani, galactani și polioli (sorbitol, manitol și xilitol), de asemenea, în grâu, secară, lapte, unele fructe (cum ar fi mere și pepeni verzi), legume (precum ca ceapa, usturoiul și sparanghelul) și leguminoasele (cum ar fi linte și naut) (14). Dovezile științifice pentru aceste posibilități lipsesc și acest lucru rămâne un subiect controversat (7,14). Deoarece există un anumit grad de suprapunere între NCGS și alte forme de condiții sensibile la excluderea grâului (de exemplu, IBS receptiv la dieta scăzută FODMAPs, WA care nu este mediată de IgE), reevaluarea periodică a pacientului (de exemplu, la fiecare 6-12 luni), inclusiv o interviu dietetic corect, este foarte recomandat (13).

Dieta fără gluten este principala perioadă de tratament, care necesită o educație extinsă și trimitere către dietetician cu experiență în adaptarea socială și emoțională la a trăi cu intoleranțe alimentare. Deoarece multe noi probleme ar putea începe cu această dietă, de exemplu, atunci când pacienții au eliminat glutenul din dietă fără substituții adecvate, este posibilă deficiența nutrițională sau trecerea dietei la un tip scăzut de fibre, cu conținut ridicat de grăsimi, care este dăunător. La îndrumarea pacienților, este important să subliniem că nu este vorba doar de evitarea glutenului, grâului și/sau FODMAP-urilor ridicate, ci de menținerea aportului nutrițional optim și a obiceiurilor alimentare pe termen lung (14,15).

În ciuda tuturor discuțiilor de mai sus, există încă numeroase întrebări despre NCGS și multe aspecte ale epidemiologiei GS, fiziopatologiei, spectrului clinic și tratamentului și sunt necesare mai multe cercetări pentru a clarifica această problemă.