Abstract

Achondroplazia este o boală genetică rară care reprezintă cea mai comună formă de nanism cu membrele scurte. Se caracterizează prin anomalii ale creșterii osoase bine caracterizate și printr-o predispoziție puternică la obezitate abdominală pentru care cauzele sunt necunoscute. În ciuda faptului că a suscitat interes la sfârșitul secolului al XX-lea, există încă foarte puține date disponibile cu privire la acest aspect al patologiei. Astăzi, interesul crește din nou, iar unele studii propun acum ipoteze mecaniciste și îndrumări pentru gestionarea pacientului. Aceste date confirmă faptul că obezitatea este o problemă majoră de sănătate în acondroplazie, necesitând un management clinic precoce, dar complex. Îngrijirea anticipativă ar trebui să vizeze identificarea copiilor cu risc crescut de a dezvolta obezitate și intervenția pentru a preveni complicațiile metabolice la adulți. În această revizuire, regrupăm datele disponibile care caracterizează obezitatea în acondroplazie și identificăm instrumentele actuale utilizate pentru monitorizarea obezității la acești pacienți.

dovezi

Introducere

Achondroplazia este o boală genetică rară care reprezintă cea mai comună formă de nanism cu membrele scurte care afectează aproximativ 250.000 de oameni din întreaga lume [1]. Mecanic, acondroplazia este o boală autosomală dominantă cauzată de o mutație a genei receptorului 3 (FGFR3) al factorului de creștere a fibroblastelor [2] care corespunde unei substituții Gly380Arg în 90% din cazuri [3,4,5]. Această mutație induce hiperactivarea căii de semnalizare Ras/Mitogen-Activated Protein Kinase (MAPK) inhibând proliferarea și diferențierea condrocitelor [6,7,8]. Prin opoziție, hiperactivarea acestei căi joacă un rol pozitiv în diferențierea adipocitelor. Achondroplazia se caracterizează prin anomalii ale creșterii osoase ale căror mecanisme sunt bine cunoscute și printr-o predispoziție puternică la obezitate abdominală pentru care cauzele nu sunt pe deplin înțelese [1, 9,10,11].

Cu toate acestea, obezitatea a fost recunoscută de zeci de ani ca fiind o problemă majoră de sănătate în acondroplazie și, deși acest lucru nu a fost demonstrat formal în studiile de meta-analiză, se crede că agravează complicații precum stenoza coloanei vertebrale lombare, durerea articulară sau apneea de somn [12]. Unele observații clinice au arătat că, în contextul acondroplaziei, această dezvoltare atipică a obezității viscerale nu este asociată cu un profil diabetic, ci mai degrabă cu niveluri scăzute de insulină și glucoză [11, 13, 14].

Necesitatea unui management al obezității a devenit totuși evidentă și în 2008, Julie Hoover-Fong a propus o nouă curbă a indicelui de masă corporală (IMC) specific sexului și vârstei la copiii cu acondroplazie din SUA [15]. Mai multe referințe ale curbei de creștere au fost stabilite acum pe diferite continente [16, 17]. Cu toate acestea, monitorizarea medicală a pacientului este complexă, deoarece nu există standarde stabilite disponibile pentru evaluarea obezității la pacienții cu acondroplazie și în special la copii, ceea ce face dificilă efectuarea unui management clinic eficient. Scopul acestei reviste este de a propune un protocol de monitorizare în acondroplazie în raport cu evaluarea stării nutriționale. Detectarea precoce a obezității va ajuta la prevenirea și, în cele din urmă, tratarea acesteia, prin propunerea de recomandări dietetice adaptate.

Caracteristici specifice obezității și stării metabolice în acondroplazie

Dezvoltarea atipică și precoce a obezității

În acondroplazie, dezvoltarea obezității nu este tipică. Încă de la sfârșitul celui de-al doilea război mondial, Wade H. Brown și Louise Pearce au descris un model spontan de iepure de acondroplazie cu fenotip recesiv și mortalitate precoce în primele zile după naștere [18]. Au observat „un aspect curios din cauza pliurilor evidente ale pielii largi, redundante și a unui abdomen protuberant foarte mare”. În 1990, Owen și colab. a observat acumularea preferențială de țesut adipos abdominal la adulții cu acondroplazie [13]. Într-un studiu retrospectiv efectuat la copii cu acondroplazie, am identificat că dezvoltarea unei obezități abdominale are loc foarte devreme în copilărie și se agravează în timpul adolescenței [11]. Această dezvoltare abdominală preferențială a fost confirmată la șoarecii cu acondroplazie unde, în ciuda unei creșteri similare a masei totale de grăsime după o dietă bogată în grăsimi, repartiția țesutului adipos a fost diferită între șoarecii de tip sălbatic și șoarecii cu acondroplazie, cu o creștere importantă a dezvoltării țesutului adipos epididimal. la șoareci cu acondroplazie, în timp ce șoarecii de control au dezvoltat preferențial o creștere a țesutului adipos subcutanat [11].

Modificări ale metabolismului glucozei

Originea obezității în acondroplazie

Bilanțul energetic

Mutația FGFR3

Alte dovezi sugerează că mutațiile receptorului FGFR3 responsabile de modificările creșterii osoase ar putea fi asociate cu dezvoltarea obezității. Un raport care prezintă un caz de hipocondroplazie asociată cu acanthosis nigricans descrie IMC ridicat asociat cu rezistența la insulină fără dezvoltarea diabetului [34]. Această creștere a IMC a fost observată și la un pacient în vârstă de 16 ani cu hipocondroplazie (date nepublicate). Prin urmare, se pare că unele patologii asociază mutații în receptorul FGFR3 la originea unei patologii osoase și dezvoltarea obezității. În acest sens, receptorul FGFR3 ar putea fi un jucător obișnuit în complicațiile observate. Această ipoteză trebuie confirmată, dar ele pot oferi noi posibilități pentru tratamentul global al acondroplaziei.

Complicații legate de obezitate în acondroplazie

Deși acest lucru nu a fost demonstrat formal în studiile de meta-analiză, se crede că, în contextul acondroplaziei, obezitatea ar putea agrava complicațiile asociate cu patologia. Într-adevăr, dezvoltarea timpurie a obezității agravează vopseaua articulară, deformările picioarelor și potențialele complicații neurologice și ortopedice la nivelul coloanei lombare prin creșterea stenozei canalului lombar [35, 36]. Mai multe studii au asociat obezitatea cu un risc crescut de apnee în somn la copii și adulți [37, 38]. Un studiu efectuat pe parcursul a 42 de ani a arătat o incidență de două ori mai mare a bolilor cardiovasculare la pacienții cu acondroplazie, comparativ cu populația de dimensiuni medii, sugerând că aceasta ar putea fi legată de o creștere a raportului talie-șold [39]. Prin urmare, la pacienții cu acondroplazie, obezitatea ar putea agrava riscul apneei în somn și a mortalității cardiovasculare precoce observate [23, 38, 40].

Managementul curent al obezității la pacienții cu acondroplazie

Recomandări dietetice bazate pe dovezi clinice

Pentru a gestiona mai bine obezitatea, este necesar să se ia în considerare potențialul efect nutrigenetic al genei FGFR3 în contextul acondroplaziei. Mai multe molecule precum proteina asociată masei grase și obezității (sau dioxigenazei dependente de alfa-cetoglutarat FTO), receptorului Melanocortinei 4 (MC4R) sau apolipoproteinei (APOE), participă la reglarea poftei de mâncare, termogeneză, adipogeneză și pot prezenta polimorfisme permițând tratament dietetic individualizat în funcție de alelele de risc purtate [41]. Există puține dovezi disponibile până acum cu privire la gena FGFR3, prin urmare, recomandările pentru acești pacienți ar trebui să fie generale, deoarece nu există o dietă optimă pentru prevenirea sau tratamentul obezității [42].

În contextul acondroplaziei, dacă răspunsul metabolic la diferite intervenții dietetice este condiționat de nutrigenetică, întrebarea este să știm ce cantitate și calitate de macronutrienți din dietă este cea mai potrivită. Procentul de macronutrienți în raport cu valoarea energetică totală a dietei poate fi una dintre cheile intervenției dietetice în acondroplazie și, dacă acest lucru este confirmat, ar fi necesar să reajustați procentele recomandate de proteine, carbohidrați și grăsimi, la nevoile reale. Ar trebui efectuate studii de intervenție pentru a arăta răspunsul metabolic după administrarea diferitelor proporții de carbohidrați, lipide și proteine ​​în dietă. Pe lângă carbohidrați sau grăsimi, ar trebui luați în considerare și alți nutrienți sau substanțe conținute în alimente cu capacitatea de a declanșa sau modula răspunsul metabolic.

Starea glucidelor

Starea lipidelor

Dacă se consolidează dovezile că lipidele pot fi un substrat energetic important al dietei persoanelor cu acondroplazie, va fi esențial să se promoveze consumul de lipide mononesaturate și polinesaturate cu efecte cardioprotector din surse alimentare de origine vegetală (uleiuri virgine din măsline și semințe), nuci, precum și grăsimi din peștele albastru. În schimb, am recomanda un consum redus de grăsimi saturate (surse alimentare de origine animală, cu excepția peștilor) și de grăsimi trans sau hidrogenate (alimente gătite în prealabil și toate majoritatea acelor produse alimentare fabricate industrial ca biscuiți, produse de panificație, produse de patiserie, fast-food ), al cărui consum este legat de o prevalență mai mare a inflamației, obezității și a bolilor cardiovasculare. Anumite vitamine liposolubile (A, E, D), omega 3 și alte substanțe, cum ar fi resveratrol, vitamina C și folati, flavonoide, zinc și alimente care le conțin, ar putea juca un rol important în combaterea procesului inflamator și a stresului oxidativ [44, 45,46]. Într-un studiu publicat în 2015, Karen L. Posey a demonstrat eficacitatea tratamentului cu resveratrol aplicat de la naștere, într-un model de șoarece cu pseudocondroplazie, reducând inflamația și stresul oxidativ la începutul procesului bolii, comparativ cu grupul de control netratat [47].

Starea psihologică

Recomandările dietetice de precizie pentru prevenirea și tratamentul obezității și comorbiditățile acestora la pacienții cu acondroplazie trebuie să ia în considerare toate aspectele personale de la genotipul, fenotipul, istoricul clinic, activitatea fizică, istoricul dietetic anterior, starea socioeconomică dar și starea psihologică [48]. Nu trebuie să uităm că recomandări, acțiuni, terapii, tratamente etc. orientate către pacienți ar trebui să contribuie la îmbunătățirea stării lor generale de sănătate și a calității vieții (QoL). Prevenirea este de a promova sănătatea pe termen lung. Atunci când prevenirea este prea târziu, îmbunătățirea QoL ar trebui abordată într-un mod personalizat, stabilind obiective realiste și oferind urmăriri apropiate și frecvente. Schimbările drastice în tiparul dietetic nu sunt bine acceptate de pacienți, astfel încât dieta ar trebui să se conformeze obiceiurilor pacientului și să fie modificată treptat pentru a atinge obiectivele dietetice care au fost ridicate inițial [49].

Prin urmare, recomandările dietetice pentru persoanele cu acondroplazie ar trebui să includă linii directoare care să ofere un sentiment de bunăstare emoțională și satisfacție cu mâncarea. De asemenea, este necesar să se acorde atenție și să se acorde importanță senzațiilor corporale (sentimente de foame-sațietate-satisfacție), care contribuie la conștientizarea și ajută la luarea deciziilor alimentare cu un criteriu mai obiectiv [50]. Utilizarea tehnicilor de relaxare pentru a învăța să facă față situațiilor stresante de orice fel sunt instrumente care pot ajuta pacienții să ia decizii alimentare în favoarea bunăstării lor.

Chirurgie bariatrică

Au fost raportate două cazuri de intervenții chirurgicale bariatrice la pacienții cu acondroplazie care suferă de obezitate morbidă, subliniind complexitatea oricărei intervenții chirurgicale într-o patologie precum acondroplazia [51, 52]. Într-adevăr, complicațiile asociate cu acondroplazia asociată cu cele cu obezitate fac procedurile estetice foarte complexe, în special în ceea ce privește tulburările respiratorii secundare unei căi respiratorii deformate. Deși au fost raportate două cazuri, chirurgia bariatrică este complet contraindicată pe lângă propriile riscuri, deoarece nu garantează rezultate pe termen mediu și lung. Mai mult, această tehnică permite tratamentul secundar doar deoarece nu tratează obezitatea la sursă. Terapia psihologică, educația alimentară și viața activă sunt soluția cea mai eficientă și realistă pentru a face față unei probleme precum obezitatea în contextul acondroplaziei.

Evaluarea stării nutriționale la pacienții cu acondroplazie ca parte a unui protocol de monitorizare a sănătății

Obezitatea trebuie tratată ca o boală cronică în acondroplazie. Din acest motiv, unitățile clinice specializate în acondroplazie ar trebui să includă programe de monitorizare continuă și multidisciplinară în care să poată supraveghea aceste persoane în mod adecvat în timp. Caracterizarea obezității în acondroplazie, cunoașterea mecanismelor metabolice care acționează pentru a promova dezvoltarea acesteia și studierea răspunsurilor metabolice la diferite strategii dietetico-nutriționale sunt esențiale pentru prevenirea și tratamentul acesteia. Într-adevăr, studiul compoziției corpului și analiza REE la aceste persoane prezintă multe limitări, iar studiile publicate nu sunt concludente.

Instrumente utilizate pentru estimarea adipozității

Nu există ecuații predictive pentru a estima masa de grăsime corporală la persoanele cu acondroplazie. Metodele de alegere pentru analiza compoziției corpului la persoanele cu acondroplazie sunt DEXA (absorptiometrie cu raze X cu energie duală) și imagistica prin rezonanță magnetică [11, 26]. Recent, Sims și colaboratorii explică faptul că, deși nu au fost obținute rezultate concludente ale compoziției corpului întreg sau segmentar în acest grup de populație, pare mai potrivit să se efectueze compoziția segmentelor și regiunilor individuale pentru a ajuta la definirea statutului clinic al acestor persoane. ., în loc să se utilizeze măsurători ale întregului corp, cum ar fi indicele de masă corporală (IMC) [53]. Cu toate acestea, în practica clinică, nu este obișnuit să ai la îndemână echipamente atât de sofisticate. Din acest motiv, instrumentele antropometrice pot fi în continuare utile în monitorizarea de rutină a acestor pacienți.

IMC este un indice dependent de înălțime și poate tinde să supraestimeze masa de grăsime corporală la pacienții cu acondroplazie. IMC trebuie utilizat împreună cu alte măsuri antropometrice complementare, deoarece nu permite cuantificarea masei grase sau distribuirea acesteia în organism. Un studiu publicat recent a găsit o corelație puternică între IMC și circumferința taliei și descrie o prevalență ridicată a obezității abdominale care crește odată cu vârsta și un stil de viață mai sedentar, în grupul său de adulți norvegieni cu acondroplazie [28]. Cu toate acestea, a concluzionat că este necesar să se investigheze în continuare compoziția corpului, distribuția grăsimilor și implicațiile sale clinice la acești oameni, precum și influența pe care activitatea fizică o poate avea asupra acestor factori.

IMC, indicele Rohrer, indicele greutate/înălțime, grosimea pliurilor pielii, indicele talie/șold, circumferința taliei, masa grasă și masa fără grăsime sunt indici, instrumente antropometrice și estimatori ai masei grase care sunt disponibile pentru a caracteriza compoziția corporală a populației cu acondroplazie (Tabelul 1). Analizate împreună, ele pot oferi informații despre starea nutrițională și compoziția corporală a individului, un diagnostic al situației de obezitate și o propunere de intervenție adecvată prin sfaturi nutriționale și obiceiuri de activitate fizică. Evaluarea lor periodică, în perioada de creștere, poate alerta cu privire la situațiile de risc pentru a interveni imediat și cu precizie [54]. Analiza lor este utilă pentru urmărirea individuală a pacienților, dar ar fi, de asemenea, interesant să se efectueze o urmărire longitudinală din copilărie pentru a măsura probabilitatea de a dezvolta obezitate și comorbiditățile acesteia în timpul maturității, precum și pentru a măsura riscul morbiditate si mortalitate. De asemenea, această monitorizare poate determina care dintre instrumentele antropometrice sunt cele mai utile pentru managementul clinic al obezității la persoanele cu acondroplazie.

Protocol de monitorizare a stării de sănătate

Impactul obezității asupra sănătății generale a persoanelor cu acondroplazie este discutat pe scară largă recent. Cu toate acestea, programele de prevenire și tratament a obezității care promovează îmbunătățirea sănătății pe termen lung a acestor pacienți nu au fost încă stabilite. În absența altor dovezi științifice și pe baza experienței clinice a tratamentului obezității la persoanele cu acondroplazie, ar fi necesar să se propună un program de monitorizare multidisciplinară care să integreze instrumentele și terapiile disponibile în prezent pentru prevenirea și tratamentul obezității persoanelor. de înălțime medie, adaptată nevoilor acestui grup de populație.

Acest program trebuie susținut de două strategii: un protocol de evaluare a stării nutriționale a persoanelor cu acondroplazie de la naștere, cu scopul de a preveni dezvoltarea obezității și de a detecta situațiile de risc care ar trebui tratate (Tabelul 2). Și, pe de altă parte, un plan de acțiune personalizat pentru fiecare pacient cu scopul de a lucra individual aspectele nutriționale (recomandări dietetice/nutriționale, educație alimentară și antrenament nutrițional), terapia psihologică și practica sportivă, mai adecvate în fiecare caz. Pe termen scurt, obiectivele ar trebui să se concentreze pe îngrijirea individualizată a pacientului. Pe termen lung, obiectivele sunt promovarea sănătății și a calității calității acestor persoane prin prevenirea și/sau tratamentul obezității și posibilele sale complicații metabolice, medicale și ortopedice. Dobândirea unor obiceiuri alimentare sănătoase și practicarea exercițiilor fizice încă din copilărie ar trebui integrate în rutinele zilnice pentru promovarea sănătății pe termen lung.

În perioada de creștere, protocoalele actuale sugerează vizite anuale de urmărire. La adulți, frecvența vizitelor poate fi la fiecare 2 ani. Vizitele de urmărire pe tot parcursul copilăriei și adolescenței vizează detectarea modificărilor care ar putea induce o situație de risc care poate fi tratată imediat. De exemplu, dezvoltarea precoce a obezității ar putea fi detectată declanșând implementarea unui protocol multidisciplinar cu acordul pacientului pentru a asigura motivația și conformitatea. Educația alimentară trebuie intensificată, împreună cu terapia psihologică și un plan de activitate fizică consolidat. Ar putea fi, de asemenea, necesar să se efectueze evaluări analitice ale pacienților pentru a studia metabolismul glucozei, hormonii orexigenici, anorexici și hormonii stresului, cum ar fi cortizolul, și să se observe relația lor cu obezitatea, stresul și alimentația constantă în acondroplazie.

Concluzie

Astăzi sunt câteva dovezi care arată că, în multe boli, calitatea alimentelor ar putea influența dezvoltarea altor complicații. Cu toate acestea, utilizarea de astăzi de multe ori nu consideră că un protocol complet de nutriție este de importanță în gestionarea acestor boli. Deși pare dificil să se prevină obezitatea la pacienții cu acondroplazie din cauza precocității acestui fenomen, este esențial să se adapteze managementul medical al pacientului. Descoperirile științifice recente ne permit să înțelegem mai bine originea obezității în contextul acondroplaziei și instrumentele care pot fi folosite pentru a o caracteriza. Deși sunt necesare mai multe studii pentru a caracteriza mai bine acest fenomen, toate aceste observații au un impact pe termen scurt care permite îmbunătățirea și includ nutriționistul în managementul medical al unui pacient cu acondroplazie. Cel mai important este că aceste observații evidențiază importanța efectuării unui management medical personalizat pentru fiecare pacient de la naștere până la maturitate, pentru a îmbunătăți viața pacientului.