De Sam Gutterman

pensiilor

fundal
Alimentele bogate în calorii din zilele noastre copleșesc adesea sistemul de reglare a greutății organismului într-o asemenea măsură încât, cu mulți indivizi incapabili să regleze toate aceste intrări, a avut loc o creștere masivă în greutate în societate (în special, dar nu exclusiv în Statele Unite). ultimii 35 de ani în toate segmentele populației. Epoca actuală a obezității și a inactivității amenință progresul substanțial realizat în epoca modernă în amânarea bolilor și a decesului.

Cauzele fundamentale ale creșterii obezității sunt înrădăcinate în natura culturii occidentale actuale cu bogăția sa, stimulente pentru a trăi într-o manieră din ce în ce mai sedentară și pentru a consuma o dietă bogată în grăsimi, bogată în energie, cheltuind în același timp o pondere tot mai mică din venituri din alimente. În timp ce, din punct de vedere istoric, oamenii erau ocupați în cea mai mare parte prin simpla obținere a hranei, acum se gândesc mai mult la cum să se bucure de ea.

Deși s-a estimat că genetica este sursa a 40-50 la sută din prevalența obezității, creșterea rapidă a greutății din ultima treime a secolului al XX-lea indică un rol major jucat de schimbările comportamentale. Acestea pot fi influențate de mecanisme de control personal ineficiente și de factori de mediu, de stil de viață și nutriționali (de exemplu, mărimea porțiilor, cantitatea inadecvată de fructe și legume, băuturi excesive cu aromă de zahăr în fructoză, lipsa activității fizice și eșecurile în alimentație). Interacționând posibil cu susceptibilitatea genetică, aceste efecte comportamentale contribuie nu numai direct la greutatea unui individ, ci pot constitui ele însele factori de risc care contribuie la boli cronice.

Prevalența actuală a obezității (pentru adulți, definită popular ca un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 30; categoria „supraponderal” este cuprinsă între 25 și 30 IMC) de aproximativ 35 la sută din populația adultă din Statele Unite, observată în Figura 1 reprezintă o preocupare semnificativă pentru societate și pentru practicarea actuarilor. Tendința obezității infantile a fost, de asemenea, adversă, cu potențiale efecte grave pe termen lung.

Nu numai că greutatea medie a crescut în ultimele decenii, dar procentul care depășește nivelurile de greutate date a modificat distribuția prevalenței. Deși nivelul general al obezității s-a stabilizat, dar este în continuare în creștere oarecum, în anii 2000, populația celor obezi morbid (clasa II și mai mare - un IMC de cel puțin 40) continuă să se înrăutățească. Această schimbare a curbei de prevalență a IMC (evidențiată în Figura 2, în special la persoanele foarte obeze) este de o preocupare semnificativă, deoarece persoanele obeze morbid prezintă costuri extrem de ridicate de mortalitate și îngrijire a sănătății. Din păcate, acesta este un domeniu în care americanii se remarcă.


Mortalitate
Obezitatea contribuie direct la afecțiuni precum diabetul și hipertensiunea, în timp ce la altele, cum ar fi accidentul vascular cerebral și bolile de inimă, indirect. Bolile și afecțiunile asociate adesea cu obezitatea includ:

  • Diabetul de tip 2. Asociat cu o dublare a riscului de boli de inimă și accident vascular cerebral, precum și o cauză principală de orbire, insuficiență renală și amputări non-traumatice. Aproape 90 la sută dintre bolnavii de diabet sunt supraponderali sau obezi.
  • Bolile cardiovasculare și cardiace. Asociat cu numeroase complicații cardiace, cum ar fi bolile coronariene, insuficiența cardiacă congestivă și moartea subită.
  • Factori de risc cardiovascular, inclusiv hipertensiunea și nivelurile adverse de colesterol.
  • Racii. Societatea Americană a Cancerului a indicat că excesul de greutate și obezitatea contribuie la 14 la 20 la sută din toate decesele legate de cancer.
  • Afecțiuni renale și hepatice.
  • Tulburări psihologice, inclusiv depresie, anxietate, stres, tulburare bipolară, schizofrenie, apnee în somn, tulburări sexuale, stigmatizare în greutate și demență.
  • Altele, inclusiv probleme musculo-scheletice, artrită și astm.

Deși aceste asociații se aplică în general tuturor categoriilor de obezi, ele se aplică în special celor extrem de obezi. În comparație cu cei din intervalul IMC ideal (atribuit de obicei celor cu IMC între 22,5 și 24,9), adulții extrem de obezi au, de exemplu, de șapte ori riscul de diabet, de șase ori riscul de hipertensiune arterială, de patru ori riscul de artrită și de trei ori riscul de astm.

Cu toate acestea, poate fi dificil să atribuiți direct obezității mortalitatea prematură și costurile legate de sănătate; în 2002, un sfert dintre obezi prezentau șase sau mai multe afecțiuni adverse. Această dificultate în atribuire, parțial ca urmare a naturii complexe și a interacțiunilor dintre procesele de sănătate, exacerbată de decalajul dintre cauză și efect, toate afectează rezultatele oricărui studiu al surselor de mortalitate și costurile asistenței medicale.

Multe studii au descoperit relații în curbă J sau curbă U între IMC și ratele mortalității în raport cu acele rapoarte pentru cei din grupul ideal IMC. Aceste curbe sunt rate de pericol (raporturile ratelor mortalității la o rată de referință, în acest caz pentru cei din intervalul ideal IMC), cu rate relative mai ridicate de mortalitate atât pentru subponderali, cât și pentru cei obezi, diferența fiind gradul de relativă suplimentară ratele de mortalitate pentru cei din cea mai mare categorie de obezi. Această relație între IMC și mortalitate este de obicei mai evidentă în acele studii cu o perioadă lungă de observație, reflectând decalajul dintre starea de obezitate și mortalitatea ulterioară, în special în ceea ce privește stările cardiovasculare adverse. De exemplu, binecunoscutul studiu Framingham Heart a constatat că supraponderalitatea poate fi un predictor independent, pe termen lung, al bolilor cardiovasculare, asociat cu scăderi mari ale speranței de viață și creșteri ale mortalității premature.

În contrast, alte studii au raportat ceea ce a fost denumit paradox al obezității, în care ratele de mortalitate pentru cei supraponderali și ușor obezi sunt mai mici decât pentru cei din așa-numita categorie de IMC ideal. Rețineți că unele dintre aceste studii au implicat perioade de urmărire relativ scurte, având în vedere decalajul lung dintre excesul de adipozitate și mortalitatea adversă rezultată. De exemplu, o meta-analiză pe scară largă a multor studii de cercetare efectuate de Flegal et.al. (2013) au indicat că cei supraponderali au cunoscut o mortalitate mai bună decât cei din categoria IMC ideală, fără experiență adversă observată până la nivelurile mai ridicate de obezitate.

O preocupare deosebită pentru actuarii pensiilor este efectul obezității asupra mortalității celor cu vârsta peste 65 de ani, în special în lumina tendințelor favorabile aparent continue ale mortalității globale pe care le-am experimentat în ultimul secol, care sunt încorporate și încorporate în multe dintre tabelele noastre de mortalitate. . Cu siguranță, din cauza decalajelor îndelungate dintre anumite comportamente și a mortalității consecutive, orice efect negativ asupra nivelurilor de mortalitate din creșterea prevalenței obezității a fost copleșit de schimbările favorabile care au rezultat din reducerea dramatică a fumatului și controlul sporit al altor factori de risc cardiovascular. în ultimele decenii.

În general, în studiile populației pentru persoanele supraponderale sau cu niveluri moderate de obezitate s-a observat o mortalitate suplimentară mică, dacă există, pentru vârstnici (să zicem, cu vârsta peste 75 de ani). Dar sunt necesare mai multe observații pentru a pune acest lucru în contextul adecvat.

Decalajul îndelungat dintre obezitate și eventuala deces poate duce la rezultate înșelătoare, în cazul în care este prevăzută o scurtă perioadă de urmărire între măsurarea corpului și perioada de studiu, deoarece multe afecțiuni cronice adverse temporare și boli pot duce la pierderea în greutate la vârste mai înaintate. Studiile cu perioade mai lungi de urmărire și excluderi ale afecțiunilor preexistente (de exemplu, cei care au fumat anterior sau au avut cancer) pot oferi o perspectivă mai bună asupra relației dintre obezitate și mortalitate la vârstnici decât dacă se măsoară concomitent. În orice caz, pentru a obține rezultate mai utile, este de dorit să segmentați experiența pe categorii majore de vârstă.

Studiile privind mortalitatea persoanelor în vârstă au arătat rezultate inconsistente. De exemplu, două metaanalize axate pe cei cu vârsta peste 65 de ani au arătat rezultate oarecum diferite - Janssen și Marks (2007), care încorporează rezultatele a 26 de studii independente, au găsit o rată medie a riscului (comparativ cu cele din intervalul ideal de IMC) de 1,0 pentru cei supraponderali (nu obezi), în timp ce pentru cei cu obezitate moderată a fost de 1,10. În schimb, Heiat (2001), care încorporează 13 studii cu perioade de urmărire cuprinse între trei și 23 de ani, a indicat o relație pozitivă între IMC și mortalitate. Cu toate acestea, această din urmă meta-analiză a indicat un IMC optim de cel puțin 27, mai degrabă decât intervalul 22,5-25,0 găsit în mod obișnuit pentru cei la vârste mai mici.

Studiul de sănătate cardiovasculară, așa cum este descris în fosta meta-analiză, care a furnizat o perioadă de urmărire de până la nouă ani, a indicat un risc de mortalitate pentru cei supraponderali cu 11% mai puțin decât cei din intervalul ideal de IMC. Cu toate acestea, s-a observat o rată semnificativ mai mare de diabet în ultimii ani la vârste mai mari de 65 de ani. Doar două studii (Framingham Heart Study și American Cancer Society Cancer Prevention Study) incluse în a doua meta-analiză au arătat o relație pozitivă între IMC și mortalitatea pentru obezi, cu celelalte studii care arată că nu există sau există o relație negativă între mortalitate și IMC. În aceste studii, a existat o curbă a mortalității IMC în formă de U pentru bolile cardiovasculare, cu IMC la cel mai scăzut nivel de mortalitate care nu a fost atins până la 31 sau 32, cu o pantă mai puțin abruptă la valori mai mari ale IMC decât la vârste mai mici.

De ce astfel de rezultate contra-intuitive ale atâtor studii asupra persoanelor în vârstă? După cum sa indicat mai sus, unele dintre rezultate pot apărea din măsurarea IMC, un indicator greșit al adipozității adverse la acele vârste, în timp ce altele pot să nu conțină perioade adecvate de urmărire. În plus, unii analiști au emis ipoteza că: (1) un procent mai mare dintre cei obezi anterior au murit deja până în acel moment, adică „efectul supraviețuitor selectiv”, rezultând o aplatizare a curbei greutate/mortalitate, cu cele ale cu un risc mai mare de a muri la vârste mai vechi, (2) cei cu greutate mai mare rămasă erau relativ mai puternici și mai sănătoși, (3) excesul de grăsime corporală actuală devenind mai puțin important în procesul de îmbătrânire și poate oferi rezerve de protecție împotriva condițiilor adverse de sănătate, inclusiv a fragilității, și (4) pe măsură ce oamenii îmbătrânesc, acestea prezintă pericole multiple mult mai frecvente pentru sănătate care ar putea masca relațiile subiacente.

Pare clar că masa corporală și structura scheletului datorită procesului de îmbătrânire pot duce la un nivel ideal mai mare al IMC. Și din cauza decalajelor implicate, este posibil ca creșterea în creștere a greutății să nu fi avut timp să-și vadă efectul cumulativ pe deplin resimțit în studiile de mortalitate raportate.

Activitatea fizică și fitnessul sunt, de asemenea, importante pentru persoanele în vârstă. Fitness s-a dovedit a fi un indicator semnificativ al mortalității (de exemplu, într-un studiu pe cei cu vârsta peste 65 de ani, rata riscului pentru cea mai slabă chintilă de fitness a fost de aproximativ o treime comparativ cu cea a chintilei mai slabe), independent de adipozitatea abdominală. În acel studiu, cei obezi din clasa I au prezentat o rată a mortalității cu 30% mai mare, în timp ce cei obezi din clasa II sau III au înregistrat rate de mortalitate cu 130% mai mari, cu cei cu o circumferință a taliei mai mare de 88 cm pentru femei și 102 cm pentru bărbați având rate de mortalitate cu aproximativ 30% mai mari.

Morbiditate
Morbiditatea poate avea ca rezultat atât suferințe umane, cât și consecințe financiare negative, măsurate prin costul serviciilor medicale, pierderea veniturilor și asistența necesară în desfășurarea activităților de viață zilnice (ADL). Deși accentul pus pe obezitate a fost adesea pus pe efectele sale asupra mortalității, o posibilă îngrijorare este impactul său asupra costurilor asistenței medicale. În ultimele câteva decenii, a avut loc o îmbunătățire simultană a ratelor de mortalitate și creșterea costurilor asistenței medicale, în parte ca urmare a îmbunătățirilor și a tratamentului agresiv, de exemplu, a factorilor de risc ai bolilor cardiovasculare care pot fi în același timp afectați negativ prin obezitate.

Cei supraponderali sau obezi sunt mai predispuși să aibă tulburări funcționale suplimentare. Obezitatea poate afecta în mod independent apariția afectării forței, a mobilității corporale reduse și a problemelor ADL. S-a constatat, de asemenea, că o creștere a demenței este asociată cu IMC mai mare și adipozitate viscerală. Utilizarea facilităților de îngrijire pe termen lung și a asistenței medicale la domiciliu de către obezi poate crește, de asemenea, în viitor, deoarece cei cu o greutate mai mare ajung la vârste înaintate.

Costurile asistenței medicale pentru persoanele cu obezitate peste 65 de ani sunt semnificativ mai mari decât cele ale IMC normal. Un studiu a raportat taxe pentru servicii Medicare pentru cei cu obezitate severă cu aproximativ 95 la sută mai mari, pentru cei obezi din clasa I cu 50 la sută mai mari și pentru cei supraponderali cu 20 la sută mai mari decât cei din categoria IMC ideală.

Spre deosebire de mai multe studii publicate în anii 1990, care indicau că cheltuielile pentru îngrijirea sănătății legate de obezitate erau între 5% și 7% din SUA anuale. cheltuielile pentru îngrijirea sănătății, două studii recente au estimat că între 9,1 la sută și 16,5 la sută din costurile totale ale asistenței medicale pot fi atribuite direct efectului de a fi supraponderal sau obez. Chiar și procentul mai mic din acest interval pare înspăimântător, cu o porțiune semnificativă care implică costuri pentru obezii morbiși. S-a estimat că până la o treime din creșterea costurilor globale de îngrijire a sănătății ca procent din S.U.A. produsul intern brut (PIB) în ultimele două decenii s-a datorat prevalenței crescute a obezității.

Ce se poate face
Există mulți factori care contribuie la prevalența ridicată a obezității în prezent. Prin urmare, un program pentru a obține o populație mai sănătoasă să fie adaptat într-o manieră multifacetică individului. Ar trebui să se concentreze nu numai pe greutate, ci și pe comportamente care contribuie, implicând în primul rând nutriție și activitate fizică. Dezvoltarea unor programe eficiente de gestionare a greutății, inclusiv dietă, campanii de educație generală și o atitudine mai sănătoasă în rândul unei game largi de populație, va rămâne o provocare, deoarece comportamentul uman este destul de rezistent la inconvenientele asociate.

Efectele viitoare asupra mortalității, morbidității și îngrijirii sănătății celor care sunt acum supraponderali și obezi, în special populația în creștere a celor obezi morbid nu ar trebui ignorate. În special, costurile de îngrijire a sănătății și de handicap rezultate sunt împărțite de public. Au fost necesare decenii de eforturi guvernamentale și private intense pentru a obține un control modest asupra fumatului. Va dura cel puțin la fel de mult timp pentru a câștiga o luptă împotriva obezității și a vieții sedentare. Într-o societate în care alimentele sunt abundente și accesibile, iar exercițiile fizice nu mai sunt necesare pentru supraviețuirea imediată, doar abordările cuprinzătoare pe termen lung și schimbările de atitudine atât la nivel individual, cât și la nivel social vor duce la o soluție eficientă.

Acest articol este adaptat dintr-o lucrare prezentată la Simpozionul „Living to 100 International” al Societății Actuarilor din 2011, care a avut loc în ianuarie. 5-7 în Orlando, Florida. Lucrarea originală este inclusă în monografia simpozionului.

Sam Gutterman, FSA, MAAA, FCAS, FCA, HONFIA, CERA, este director și actuar consultant la PricewaterhouseCoopers LLP din Chicago, Illinois. El poate fi contactat la adresa [email protected].

Referințe

Gutterman, S. 2011. Obezitatea - Statut și efecte. Monografie Living to 100 Symposium. Societatea Actuarilor.

Heiat, A., V. Vaccarino, H. M. Krumholz. 2001. O evaluare bazată pe dovezi a liniilor directoare federale pentru supraponderalitate și obezitate pe măsură ce se aplică persoanelor vârstnice. Arhivele Medicinii Interne. 161: 1194-1203.