multe

Un nou raport despre sodiu și sănătate a constatat că dovezile recente sunt insuficiente pentru a susține nivelurile recomandate de aport alimentar. Analiza Institutului de Medicină (IOM) - Aportul de sodiu în populații: evaluarea dovezilor - a declanșat o dezbatere cu privire la faptul că restricția de sare este legată de beneficiile pentru sănătate, în special pentru persoanele cu risc (1).

Studii recente selectate de OIM au oferit dovezi inconsistente sau insuficiente conform cărora un aport zilnic de sodiu de 1500 mg (pentru anumite subgrupuri de pacienți) sau 2300 mg (pentru populația generală) a redus riscurile de boli cardiovasculare sau mortalitate prematură.

OIM a concluzionat, de asemenea, că nu se justifica o abordare pe două niveluri a aportului de sodiu - un nivel recomandat pentru subgrupurile de pacienți și altul pentru populația generală. Subgrupurile de pacienți au inclus acei 51 de ani sau mai mult, afro-americani și persoane cu boli de rinichi sau cardiovasculare, diabet sau hipertensiune.

Discuțiile s-au concentrat pe accentul îngust stipulat de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), care a comandat revizuirea. OIM a exclus literatura de specialitate folosind markeri surogat, și anume tensiunea arterială, concentrându-se în schimb pe studii care utilizează puncte finale ale rezultatului sănătății. Cu toate acestea, relevanța acestor dovezi a fost pusă la îndoială în ceea ce privește abordările clinice neconvenționale sau limitările metodologice. Datorită reacției controversate, autorii au considerat că este necesar să își clarifice concluziile într-un recent articol JAMA (2).

Deși afirmă asocierea dintre un aport mai mare de sodiu și un risc cardiovascular crescut, concluziile rămase ale raportului intră în conflict cu orientările dietetice actuale și contrazic recomandările anterioare ale OIM privind sodiul și sănătatea (3,4). Publicația sa vine în timp ce dependența americanilor de sare rămâne nediminuată, consumul mediu rămânând constant la 3400 mg/zi, în ciuda inițiativelor multiple de reducere a consumului excesiv.

Pentru a înțelege controversa din jurul concluziilor OIM, ASN Kidney News a vorbit cu mai mulți experți externi despre sfera revizuirii și despre metodele și dovezile din spatele concluziilor sale. Acești specialiști - din nefrologie, medicină internă, nutriție și cardiologie - și-au dat perspectivele asupra modului în care raportul și cercetările actuale pot influența abordarea clinică a medicilor de îngrijire a pacienților. În cele din urmă, au identificat lacunele de cunoștințe privind efectele sodiului asupra sănătății, în populația generală și a bolilor renale, care necesită cercetări suplimentare.

Un accent pe rezultatele directe asupra sănătății

Deși literatura de specialitate a arătat că scăderea aportului de sodiu poate reduce tensiunea arterială, CDC a dorit să stabilească dacă restricția de sare ar putea influența riscul de efecte adverse asupra sănătății. Agenția a cerut OIM să evalueze studiile care investighează efectele restricției de sodiu asupra sănătății, publicate de la raportul institutului din 2005 privind aportul alimentar (5).

Un comitet format din 12 membri - incluzând experți în epidemiologie, nutriție, hipertensiune și nefrologie - a examinat efectele restricției de sodiu asupra populației generale și subgrupurile de pacienți. Spre deosebire de recenziile anterioare, OIM a inclus numai rapoarte din literatura de specialitate cu privire la efectele directe asupra sănătății ale consumului redus de sodiu (de exemplu, evenimente cardiovasculare sau moarte prematură) și a analizat doar dovezile publicate după raportul anterior.

„Încărcătura îngustă a OIM a exclus studiile care investighează efectele consumului redus de tensiune arterială, un factor determinant al sănătății și cel mai mare factor determinant al mortalității prevenibile la nivel mondial”, a declarat Lawrence Appel, MD, internist și director al Centrului Welch pentru Prevenire, Epidemiologie și Cercetări clinice la Universitatea Johns Hopkins.

John Forman, MD, MSc, un nefrolog la Harvard Medical School, a fost de acord. Au omis unele studii importante prin eliminarea tensiunii arteriale ca rezultat grav pentru sănătate.

În schimb, comitetul s-a concentrat doar pe o parte din dovezile care leagă sarea de rezultatele sănătății. „Există două probleme uriașe cu aceste tipuri de studii”, a spus Appel. Prima este măsurarea foarte slabă a aportului de sodiu. Al doilea este cauzalitatea inversă, care este o problemă specială cu studierea bolilor renale. ”

Deoarece pacienții cu boli renale cronice (CKD) sunt mai puțin activi din punct de vedere fizic și consumă mai puține calorii (cel mai semnificativ factor determinant al aportului de sodiu), aceștia consumă mai puțin sodiu pe măsură ce boala progresează. Directionalitatea este boala care reduce sodiul, nu sodiul redus care cauzează boala, a spus Appel.

Concentrarea asupra rezultatelor în locul biomarkerilor este o întrebare cheie în cercetarea biomedicală chiar acum, a declarat Scott Hummel, MD, cardiolog și cercetător la Universitatea din Michigan. "În funcție de populație, studiile dificile bazate pe rezultate sunt adesea lungi și costisitoare, dar instanțele anterioare au arătat că pot transforma înțelepciunea convențională".

Diverse metodologii de studiu și populații au împiedicat comitetul să efectueze o meta-analiză formală. În schimb, lucrările au fost evaluate pentru generalizabilitate și risc de părtinire. Din 200 de articole revizuite inițial, 38 au fost incluse în raport. Majoritatea au investigat bolile cardiovasculare și accidentele vasculare cerebrale (25 de studii), urmate de cancerul gastro-intestinal (opt), cu doar două studii fiecare pe boli de rinichi, sindrom metabolic și diabet.

Dovezi neconcludente și incoerente asupra riscurilor pentru sănătate

Dovezile selectate au confirmat relația pozitivă dintre aportul alimentar ridicat de sodiu și riscul cardiovascular crescut. Cu toate acestea, aceleași studii au oferit dovezi inconsistente sau insuficiente că restricționarea aportului la mai puțin de 2300 mg/zi are efecte pozitive sau negative asupra sănătății.

Asociația Americană a Inimii și Academia de Nutriție și Dietetică au fost printre organizațiile care nu sunt de acord cu OIM, ambele reiterând că aportul zilnic de sodiu nu trebuie să depășească 1500 mg. În mod surprinzător, Institutul Salt a salutat raportul, afirmând că „nu există nicio justificare științifică pentru reducerea de sodiu la nivel de populație la niveluri atât de scăzute”.

Reacția experților intervievați pentru acest articol a fost mixtă. Forman de la Harvard a găsit concluziile neașteptate, „mai ales având în vedere raportul OIM din 2010 (4), sugerând că reducerea sodiului este o componentă cheie pentru reducerea sarcinii populației de hipertensiune”

„Sarcina lor a fost să se uite la un set de dovezi - studii de cohortă și studii observaționale - care sunt o formă foarte dificilă de a interpreta dovezi”, a spus Appel. "Sunt un pic surprins că au folosit acele dovezi pentru a pune sub semnul întrebării nivelurile de sodiu, dar în anumite privințe nu sunt pentru că asta le-a fost atribuit să le revizuiască."

Alții au anticipat concluziile raportului. „Nu am fost surprins, deoarece există un număr minim de studii privind rezultatele grele și restricția de sodiu”, a spus Hummel.

Pamela Singer, MD, nefrolog pediatric la Montefiore Medical Center din Bronx, NY, a remarcat „o mare parte din literatura recentă susține modelul curbei J, în care riscul de efecte adverse asupra sănătății este cel mai mare la capetele cele mai înalte și mai mici ale aportului de sodiu. ” Schimbările în renină-angiotensină și trigliceride sau rezistența la insulină pot apărea cu niveluri foarte scăzute de sodiu și toți acești factori trebuie luați în considerare la evaluarea riscului cardiovascular, a spus ea.

Dar Appel, autorul principal al studiului DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (6) a remarcat că în studiu „o reducere a sodiului la 1500 mg/zi nu a avut niciun efect asupra colesterolului LDL și a altor lipide”.

OIM a avertizat abordarea clinică neconvențională în mai multe studii dintr-un grup diferit foarte mult de S.U.A. standardele de îngrijire și, prin urmare, nu pot fi generalizate. Mai mulți experți contactați pentru acest articol și-au exprimat îngrijorarea cu privire la metodele neortodoxe ale acestor studii, inclusiv regimuri de doze mari de diuretice concomitente cu restricția de lichide. Incertitudinea cu privire la aceste dovezi a fost sporită după ce o meta-analiză care include două dintre aceste lucrări a fost retrasă „pe motiv că fiabilitatea datelor pe care se bazează nu poate fi confirmată (7)”.

Recomandări privind aportul pe bază de populație

OIM nu a găsit beneficii pentru sănătate și, în schimb, potențialul pentru rezultate negative asupra sănătății, prin restrângerea aportului zilnic de sodiu între 1500 mg și 2300 mg pentru subgrupurile de pacienți - în special pentru cei cu CKD, diabet și boli cardiovasculare. De asemenea, au concluzionat că dovezile nu susțin tratarea subgrupurilor de pacienți diferit de populația generală.

„În ansamblu, aceste grupuri cu risc cardiovascular ridicat conțin majoritatea SUA populație, ceea ce este o afirmație deranjantă ", a spus Hummel," dar asta nu înseamnă că răspunsul la restricția de sodiu va fi similar în toate subgrupurile ". El a observat că cercetarea modificării dietei este inerent provocatoare. „Este greu de măsurat aportul, de a măsura respectarea recomandărilor dietetice și de a susține respectarea în timp”.

Din perspectiva populației, este mai ușor să aveți un singur obiectiv în loc de o abordare pe două niveluri, a spus Appel, dar dovezile unui obiectiv mai mic de aport se bazează pe studii de tensiune arterială excluse de OIM. „Există dovezi puternice că adulții de vârstă mijlocie și în vârstă și afro-americanii sunt deosebit de sensibili la tensiunea arterială - reducând efectele reducerii sodiului. De fapt, reducerea sodiului are un potențial extraordinar de a reduce disparitățile rasiale ale bolilor cardiovasculare legate de tensiunea arterială ”, a spus el.

Domeniile țintă pentru sodiul alimentar nu au fost solicitate de CDC.

Efecte de sodiu asupra rinichilor

Doar două dintre cele 38 de studii au examinat efectele restricției de sodiu asupra rinichilor. Una dintre acestea a fost o analiză post-hoc (Heerspink și colab.) A două studii bine realizate, randomizate, cu nefropatie diabetică, care au măsurat aportul de sodiu printr-o colectare de urină de 24 de ore, a spus Forman. A aratat ca aportul scazut de sodiu a fost asociat cu o rata mai mica de evenimente adverse (comparativ cu un aport mai mare de sodiu) in randul pacientilor care iau un blocant al receptorilor de angiotensina (ARB).

„Cu toate acestea, OIM nu a reușit să includă o altă analiză post-hoc a studiului randomizat REIN (Ramipril în insuficiență renală non-diabetică) (care a inclus pacienți cu boală renală nediabetică) care a prezentat rezultate similare [deși pacienții au primit enzimă de conversie a angiotensinei [ECA] inhibitori mai degrabă decât ARB) (8) ”, a spus Forman. Un alt studiu ratat de OIM - McCausland și colegii analiza post-hoc a studiului randomizat HEMO - a constatat că un aport ridicat de sodiu la pacienții cu hemodializă a fost asociat cu creșterea mortalității (9).

„Astfel, la pacienții cu boală renală atât diabetică, cât și nondiabetică, care primesc inhibare a angiotensinei, aceste studii sugerează că pacienții care consumă mai puțin sodiu au rezultate mai bune", a spus Forman. „Deoarece majoritatea nefrologilor își vor trata pacienții care au boli renale diabetice și nondiabetice cu Inhibitori ai ECA sau ARB, dovezile (deși observaționale) sugerează că o dietă săracă în sodiu este mai bună. ”

Deși omise din analiza lor, OIM a studiat cercetările raportând biomarkeri ai proteinuriei și al sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS). Creșterea proteinuriei datorită consumului crescut de sodiu a fost legată de progresia CKD.

„Majoritatea studiilor asupra proteinuriei sunt consistente - cu cât consumați mai multă sare, cu atât aveți mai multă proteinurie”, a spus Appel. "Cred că există un caz rezonabil de făcut pentru un aport mai mic de sare în bolile renale, dar recunosc necesitatea mai multor dovezi".

Dovezile folosind biomarkerul RAAS au fost mai puțin concludente, cu niveluri reduse de sodiu care cresc activitatea reninei plasmatice (PRA), un predictor propus al bolilor cardiovasculare. „PRA crește atunci când tensiunea arterială sau volumul de sânge scade, este un răspuns contrareglementator”, a spus Appel. "Unii cred că este un biomarker important, dar este un corelativ de risc, nu este cauzal." El a indicat indienii Yonomami din Brazilia care consumă puțină sare, au niveluri ridicate de PRA, dar foarte puține boli vasculare (10) și ALLHAT (Tratamentul antihipertensiv și de scădere a lipidelor pentru a preveni atacul cardiac), unde un braț diuretic (care crește PRA) și brațul inhibitor al ECA (care scade PRA) au prezentat rezultate cardiovasculare similare.

Reducerea sodiului în alimentele procesate

În aceeași săptămână a fost publicat raportul OIM, JAMA Internal Medicine a publicat un studiu privind conținutul de sodiu din alimentele procesate și din restaurant - sursa a aproape 80 la sută din sodiu consumat în Statele Unite. Autorii au concluzionat că este necesară reglementarea guvernamentală a sodiului după constatarea scăderilor minime după măsurile voluntare de reducere a industriei (11).

Conținutul de sodiu din alimentele procesate și produsele de tip fast-food a fost urmărit pe o perioadă de 6 ani. Nivelurile în alimentele procesate au scăzut cu 3,5%, dar au crescut cu 2,6% în restaurante, produsele individuale variind până la 30%.

Cu toate acestea, reducerea nivelului de sodiu creează noi probleme. "Fosforul este o mare preocupare", a spus Lauren Graf, MS, RD, dietetician renal la Montefiore Medical Center. "Multe alimente procesate cu conținut scăzut de sodiu sunt bogate în fosfați, care sunt adăugați ca conservant și pot fi mai dăunători, în special pentru pacienții dializați".

Deoarece eforturile industriei și ale guvernului nu au reușit să reducă consumul de sodiu, ceea ce ar putea reduce nivelurile de aport excesiv în Statele Unite?

Educația ar putea face diferența, a sugerat Singer. Știind ce alimente sunt mai bogate în sodiu - cum ar fi pâinea - ar putea ajuta oamenii să facă alegeri în cunoștință de cauză.

Graf a declarat că este necesară o abordare mai largă, afirmând că inițiativele guvernamentale care se concentrează doar pe reducerea sodiului nu respectă. „Scopul ar trebui să fie creșterea aportului de alimente întregi, fructe și legume, care sunt în mod natural mai scăzute în sodiu și mai bogate în fibre, antioxidanți și minerale, cum ar fi potasiul, care pot ajuta la scăderea hipertensiunii.” Articolul JAMA Internal Medicine a examinat doar un singur nutrient, dar alimentele analizate au fost bogate în grăsimi trans, grăsimi saturate, carbohidrați rafinați și substanțe chimice. „Chiar dacă conținutul de sodiu ar fi redus, nu ar exista prea multe beneficii pentru sănătate”, a spus ea.

O schimbare a abordărilor clinice

Ar putea raportul OIM să influențeze abordarea clinică a medicilor de a trata pacienții cu hipertensiune sau boli de rinichi?

Hummel nu credea. „Importanța restricției de sodiu este atât de înrădăcinată în practica medicală, ceea ce reprezintă o întrebare separată de faptul dacă restricția de sodiu este o idee bună”, a spus el. "Va fi nevoie de mai mult decât raportul OIM pentru a schimba practica".

Cu toate acestea, Forman consideră că raportul și presa din jurul acestuia ar putea reduce probabil îngrijorările cu privire la aportul de sodiu în rândul nefrologilor și pacienților cu boli de rinichi. "Acest lucru este regretabil, mai ales având în vedere modul în care OIM a considerat datele."

Pentru dieteticienii renali depinde de pacient.

„Consumul redus de sodiu este încă recomandat pacienților dializați, dar raportul OIM ar putea schimba modul în care dieteticienii sfătuiesc pacienții cu hipertensiune arterială sau stadiile incipiente ale BCR”, a spus Graf.

Deși nefrologii pediatrici întâmpină în mod regulat hipertensiune arterială, o preocupare cu restricții excesive de sodiu la această populație este potențialul de consecințe adverse asupra creșterii, a spus Singer. „Sodiul este un electrolit esențial, iar copiii au nevoie de el pentru a crește”.

O nevoie de mai multe cercetări

OIM a constatat că literatura de specialitate a fost limitată de abordările metodologice, în special în ceea ce privește evaluarea aportului de sodiu, și a recomandat cercetări suplimentare, inclusiv efectele asupra sănătății sodiului în combinație cu alți electroliți și interacțiunile cu antihipertensivii și restricția de sodiu a tensiunii arteriale.

Graf a declarat că studiile viitoare ar trebui să analizeze imaginea mai largă, incluzând factori precum obezitatea și alți nutrienți și nu doar aportul de sodiu. „Aspectele dietetice ale bolilor cardiovasculare sunt multifactoriale și nu ne putem uita doar la un singur nutrient”, a spus el.

Appel a menționat că, în ciuda dovezilor foarte bune care leagă aportul de sare și proteinuria, sunt necesare mai multe cercetări cu privire la sare și tensiunea arterială în bolile renale.

„Deși studiile controlate randomizate sunt privite ca standardul de aur, în acest caz cele mai utile studii sunt studii observaționale prospective care evaluează efectele multiple ale aportului de sodiu în timp, deoarece reflectă mai mult realitatea”, a spus Singer.

Cu toate acestea, Forman consideră că sunt necesare unul sau mai multe studii randomizate, deoarece dovezile examinate de OIM au fost observaționale. Pacientii din studiu ar trebui sa aiba non-dializa CKD dependent, iar punctele finale ar trebui sa fie ESRD si deces, a spus el.

Hummel a sugerat cercetarea biomarkerilor și măsurători mai bune ale aportului de sodiu.

Un biomarker al sensibilitatii la sare care ar putea prezice raspunsul tensiunii arteriale la modificarile de sodiu, dar mai important ar putea fi asociat cu un mecanism pentru boli cardiovasculare sau CKD, ar fi ideal, a spus el.

Și, deși colectarea de urină de 24 de ore este standardul de aur, există probleme cu colecțiile de urină incomplete și ceva care ar putea reduce complexitatea, cum ar fi o probă de urină la fața locului, ar fi benefică. ”

Cu toate acestea, poate fi dificil să avansăm această cercetare. Reducerile cheltuielilor impuse prin sechestrare au contractat finanțarea disponibilă pentru cercetare și rămâne necunoscut ce surse alternative de finanțare ar putea fi disponibile pentru a sprijini această știință.

Singer crede că vor fi finanțate, mai ales având în vedere povara cardiovasculară generală din S.U.A. sistemul de sanatate.

Boala renală este o zonă dificilă pentru finanțarea cercetării, a spus Appel.

„Studiile corecte pot fi studii costisitoare (25.000 USD de persoană sau mai mult pentru un studiu de hrănire), iar acesta este un climat prost pentru astfel de cercetări”, a spus el. "Va fi nevoie de o schimbare de mentalitate în rândul agențiilor de finanțare pentru a finanța tipul potrivit de studii care să dea rezultate de înaltă calitate, care pot fi utilizate pentru a forma orientări."

Hummel a menționat că studiile anterioare au suferit de la preconcepția conform căreia s-au stabilit efectele sodiului asupra sănătății.

„Cu cât mai multe studii care apar despre incertitudinea din acest domeniu vor ajuta la finanțarea viitoare, nu doar din perspectiva populației, ci și a subgrupurilor cu risc ridicat”.

În ciuda dezbaterii privind concluziile OIM privind nivelurile mai scăzute de sodiu, raportul confirmă pericolele consumului excesiv de sodiu pentru sănătate. Dependența americanilor de alimente procesate cu conținut ridicat de sodiu și de alimente de restaurant - 42% din fiecare mâncare în dolari este cheltuită în afara casei (11) - și setea constantă de sare ridică îngrijorări cu privire la o potențială creștere a sarcinii bolilor renale și cardiovasculare. Subliniind necesitatea unor cercetări suplimentare cu privire la sodiu și sănătate, Hummel a concluzionat că „există aceste implicații uriașe asupra sănătății publice pentru aceste întrebări”.