Firas Mourad

1 Alumno de Doctorado, Escuela Internacional de Doctorado, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcon, Madrid, Spania; [email protected]

5 Universitatea Roma „Tor Vergata”, Roma, Italia.

6 Polyambulatorio Physio Power, Brescia, Italia.

Filippo Maselli

4 doctoranzi, DINOGMI, Universitatea Genova, Genova, Italia; moc.liamg@67oppilifillesam

8 SSR Puglia INAIL, Bari, Italia.

Alberto Patuzzo

5 Universitatea Roma „Tor Vergata”, Roma, Italia.

9 Agorà Medical, Verona, Italia.

Alessio Siracusa

Luigi Di Filippo

5 Universitatea Roma „Tor Vergata”, Roma, Italia.

10 Fisioanalysis Maedica, Alessandria, Italia; .moc.liamg @ sisylanaoisif

12 Școala de Osteopatie din Madrid

James Dunning

2 Alumno de Doctorado, Escuela Internacional de Doctorado, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcon, Madrid, Spania; [email protected]

7 Director, American Academy of Manipulative Therapy Fellowship in Orthopedic Manual Physical Therapy, Montgomery, AL, SUA.

César Fernández de las Peñas

3 Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, Departamentul de kinetoterapie, terapie ocupațională, reabilitare și medicină fizică, Spania; [email protected]

Abstract

Context și scop:

Durerea de cot este frecventă la tinerii gimnasti și este întâlnită frecvent de terapeuții fizici care lucrează în ambulatorii cu acces direct. Cele mai multe dureri de cot sunt benigne; cu toate acestea, simptomele nespecifice pot masca patologii medicale grave, cum este cazul osteocondritei disecante (TOC). TOC este o afecțiune articulară în care osul sub cartilajul unei articulații moare din cauza lipsei fluxului sanguin. Analiza factorului de risc, sensibilitatea și umflarea articulațiilor palpabile, blocarea articulațiilor și istoricul activităților repetitive de intensitate ridicată pot informa raționamentul clinic; cu toate acestea, diagnosticul TOC se face cel mai bine folosind imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Scopul acestui raport de caz este de a descrie principalele componente ale istoriei și examinării fizice care au condus la diagnosticul diferențial al TOC.

Descrierea cazului:

O femeie de 12 ani, gimnastă, s-a prezentat la o clinică ambulatorie de kinetoterapie cu dureri de cot drept în urma unui traumatism compresiv. S-a luat decizia de a trimite pacientul pentru evaluarea diagnosticului imagistic datorită umflăturii articulare localizate și sensibilității punctului peste capul radial, durerii de cot cu încărcare compresivă, prezența factorilor demografici de risc și o agravare recentă a simptomelor ei după un al doilea traumatism. RMN a relevat ulterior TOC asociat cu edem de măduvă osoasă a condilului humeral extern. Pacientul a suferit o reparație chirurgicală.

Rezultate:

Urmărirea RMN la cinci luni post-chirurgicale a raportat o „integrare excelentă a grefei”. A fost inițiat un program post-operator de gestionare a sarcinii progresive, cu revenirea completă la sport realizată la 10 luni după operație.

Discuţie:

Acest raport de caz evidențiază rolul central al clinicienilor de asistență primară, cum ar fi kinetoterapeuții, în identificarea pacienților cu suspiciuni de afecțiuni patologice care ar putea avea nevoie de recomandări pentru imagistică, evaluare medicală sau intervenție chirurgicală. Fizioterapeuții care lucrează în medii cu acces direct ar trebui să fie conștienți de semnele/simptomele subtile și factorii de risc specifici care pot fi indicativi pentru patologii grave.

Nivelul dovezilor:

CONTEXT ȘI SCOP

Durerea de cot este o morbiditate frecventă în rândul sportivilor adolescenți, cum ar fi aruncătorii și gimnastele.

Incidența durerii de cot poate fi de până la 45% la jucătorii de baseball cu vârste cuprinse între 13 și 14 ani. 1 În general, durerea de cot în timpul adolescenței are un prognostic bun; cu toate acestea, durerea poate fi cauzată de afecțiuni grave, cum ar fi osteocondrita disecantă (TOC), care necesită îngrijire de specialitate. Este important ca terapeuții fizici care lucrează într-un cadru de acces direct să poată identifica acei pacienți care ar putea fi prezenți cu TOC.

Termenul TOC a fost folosit pentru prima dată în 1888 de Koing. 2 TOC se referă la o leziune dobândită a osului subcondral asociată cu implicarea potențială a cartilajului suprapus. Leziunile TOC sunt cele mai frecvente la genunchi, urmate de gleznă și cot, 3 cu diferite grade de fragmentare și scleroză. 2 În leziunile TOC ale cotului, de obicei este afectat capitelul humerusului. În special, incidența acestei leziuni patoanatomice pare să crească rapid. 4.5 Leziunile TOC ale cotului pot fi întâlnite și în capul radial, olecranul și trohlea.

TOCul cotului este cel mai frecvent la sportivii adolescenți angajați în activități de susținere a greutății extremității superioare și activități repetitive de extindere a capului sau a cotului - baseball, tenis, volei, haltere și gimnastică. 6.7 Kida și colab., A constatat o prevalență de 3,4% din leziunile de TOC capital la 2.433 jucători de baseball adolescenți cu vârste cuprinse între 12 și 18 ani. Mai mult, s-a constatat că jucătorii care au început competiția la vârste mai mici și au jucat pentru o perioadă mai lungă au prezentat un risc crescut de a dezvolta leziuni TOC capitelare. 8

Interesant este că această afecțiune poate fi asimptomatică. 8 Pacienții cu TOC se află, de obicei, în a doua decadă a vieții, de la 11 la 23 de ani. Bărbații sunt mai frecvent afectați decât femelele, iar capitelul dominant al cotului este cel mai adesea afectat. 9 Cu toate acestea, până la 20% dintre pacienți pot dezvolta o afecțiune bilaterală. 9 Etiologia acestei tulburări este încă neclară, dar par să joace un rol traumatismele repetitive, vasculare, inflamatorii și genetice. 10 În studiile cu gemeni identici, a fost identificată o corelație între leziunile TOC și activitățile sportive repetitive de încărcare articulară. 10 În plus, activitățile repetitive de aruncare și încărcare a aerului generează forțe de compresie considerabile pe articulația radio-capitelară. 6,11,12,13 Forțele repetitive și traumele exercitate asupra cartilajului articular imatur al cotului par să joace un rol primordial în etiopatogenie. 14,15 Din punct de vedere anatomic, articulația radio-capitelară este, de asemenea, susceptibilă la TOC datorită aportului redus de sânge la capitel, caracterizat printr-o zonă avasculară focală (Figura 1), care pare să pună indivizii în pericol pentru leziunile TOC în această articulație.

capului

Zona avasculară focală a capitelului radial.

De obicei, tabloul clinic la sportivii bărbați adolescenți include: durerea cotului, sensibilitatea articulației radiocapitelare și umflarea peste aspectul lateral al cotului. 16 Rezultatele examinării fizice în stadiul incipient al TOC sunt nespecifice, dar diagnosticul precoce este important pentru a preveni extinderea leziunii și posibila degenerare a articulației, în special la adolescenți. Persoanele care continuă să facă sport, în ciuda durerii cotului, tind să dezvolte leziuni osteocondrale de grad superior pe termen lung. 17

Restul și antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) reduc simptomele în stadiile incipiente ale TOC; cu toate acestea, deoarece ligamentele acute sau entorse musculare vor răspunde, de asemenea, la această intervenție, poate duce la o întârziere în stabilirea diagnosticului corect. În general, pacienții cu TOC capitular prezintă o agravare progresivă a durerii și rigidității legate de activitate. 6,17,12 În prezența corpurilor libere în articulație, pierderea extensiei active a cotului (adică 15-30 °) intervalul de mișcare și prinderea intermitentă și blocarea cotului tind să apară. 18,6,12 Pacienții cu TOC radiocapitelar pot fi prezenți și cu crepitus articular, în special cu mișcări de pronație și supinație; pronația activă și supinația cu cotul în extensie tind, de asemenea, să reproducă dureri familiare la articulația radio-capitelară. 18,6,12 Într-un studiu pe 69 de adolescenți cu TOC cot, Mihara și colab. a constatat că cele mai frecvente simptome sunt: ​​(1) disconfort sau durere la cot în timpul sau după aruncare (98%), (2) urmată de performanță scăzută (58%), (3) sensibilitate locală (43%) și 4 ) umflare (18%). 19 Niciunul dintre cei 69 de pacienți din acest studiu nu a experimentat blocarea articulației cotului. 19

Mihara și colab. 19 orientări propuse pentru gestionarea TOC cotului. În general, tratamentul non-operator și întreruperea repetată a stresului este managementul de alegere. Intervenția chirurgicală este recomandată pentru: (1) leziuni închise în stadiul incipient al plăcii de creștere; (2) dacă nu se observă o nouă formare osoasă la radiografie în decurs de trei până la șase luni de la administrarea conservatoare sau când leziunea progresează; (3) leziuni în stadiu avansat. Întreruperea exercițiilor grele la cot și purtarea de sarcini grele (adică terapia conservatoare) timp de 6 luni a fost identificată ca un factor de prognostic pozitiv important în gestionarea conservatoare a TOC.

Pacienții care au respectat terapia conservatoare pentru leziuni stabile au avut o rată de vindecare de 84,2%, în timp ce cei care au avut leziuni similare, dar care nu au respectat terapia conservatoare, au experimentat doar o rată de vindecare de 22,7%. 29

Durerea de cot este foarte frecventă la tinerii sportivi, iar terapeuții fizici trebuie să poată recunoaște tabloul clinic al pacienților care au nevoie de imagistică și de management chirurgical. Astfel, diagnosticul precoce poate preveni dezvoltarea unui grad mai ridicat de leziuni osteocondrale și degenerescență articulară pe termen lung. Prin urmare, scopul acestui raport de caz este de a descrie principalele componente ale istoriei și examinării fizice care au condus la diagnosticul diferențial al TOC.

DESCRIEREA CAZULUI

Istoria pacientului și analiza sistemelor

O femeie de 12 ani, gimnastă, s-a prezentat la clinică plângându-se de o lună de durere a cotului drept, în special cu activități de încărcare a extremităților superioare efectuate în mod obișnuit în timpul antrenamentului. Subiectul descrie un mecanism inițial de rănire care produce dureri ascuțite de cot atunci când a aterizat pe mâna dreaptă cu cotul întins în timpul unei manevre de acrobație. Subiectul a evaluat durerea inițială ca fiind 8 din 10 pe o Scală Numerică de Durere (NPRS) (0, fără durere; 10, durere maximă) și a declarat că cotul ei a cedat ca urmare a durerii. 30 Subiectul a fost evaluat inițial atât de un medic generalist (GP), cât și de un medic ortoped și au fost prescrise 7-10 zile de odihnă în absența unei patologii grave.

După o săptămână, subiectul a fost lipsit de durere cu ADL și a revenit la activități gimnastice, deși a continuat să aibă durere (NPRS 5/10) cu încărcare compresivă a cotului în extensie.

Intensitatea durerii a fost de 5/10, dar ar crește la 7/10 în timpul antrenamentului atunci când se efectuează în mod repetat orice activitate portantă pe extremitatea superioară. Cu toate acestea, intensitatea durerii s-a redus rapid la câteva ore după fiecare sesiune de antrenament și s-a îmbunătățit progresiv. După 2 săptămâni, a apărut un al doilea episod de durere înjunghiată în timpul fazei de aterizare a unui salt de spin pe mâna afectată. O săptămână mai târziu, când durerea a devenit invalidantă și subiectul a căutat îngrijire de la terapeutul ei fizic. În special, pacienta nu a oprit antrenamentul la gimnastică, iar părinții ei nu i-au permis să ia medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau alte medicamente pentru durere. Pacientul a negat orice problemă medicală actuală sau trecută semnificativă. Ea și familia ei erau îngrijorați de simptomele care progresează și de nevoia de a opri antrenamentul în sportul ei, deoarece se antrenase de patru până la cinci ori pe săptămână de la vârsta de cinci ani.

Impresia clinică # 1

Istoricul pacientului a dezvăluit două traume legate de sport și factori de risc semnificativi (adică activități cu greutate ridicată la extremitatea superioară și vârsta pacientului) care l-au determinat pe terapeutul fizic să suspecteze o afecțiune patologică care ar fi putut avea nevoie de recomandare. Astfel, obiectivul principal al examinării fizice a fost excluderea oricărui steag roșu și examinarea integrității structurale a articulației cotului.

Examinare

Examenul fizic a relevat umflarea vizuală și palpatorie peste aspectul lateral al cotului drept cu flexiune completă/extensie activă și pasivă a mișcării (ROM) măsuri bilaterale. Pronația/supinația pasivă, cu cotul extins, au fost, de asemenea, normale. Compresia cotului humeral-radial și humeral-cubital nu a fost dureroasă. Palparea a dezvăluit sensibilitate asupra aspectului postero-lateral al capului radial. Nu au existat diferențe laterale în forța manuală de flexie/extensie și pronație/supinație acceptate în timpul testării rezistenței; cu toate acestea, disconfortul local a fost raportat în timpul rezistenței la extinderea încheieturii mâinii. Testele de stres Elg Valgus și Varus au fost negative. Plângerea durerii primare a pacientului a fost reprodusă prin mișcarea leziunii: hiperextensia cotului într-o poziție de încărcare sau de încărcare (adică greutatea corporală pe mână sprijinindu-se pe masa de tratament). În această poziție, suprapresiunea externă asupra articulației radiocapitelare de către clinician a reprodus plângerea principală a subiectului.

În plus, testul diapasonului a fost efectuat pentru a evalua integritatea osoasă. Diapazonul vibrator a fost plasat direct și strâns de locul suspectat de fractură (adică capul radial și epicondilul lateral), dar a fost negativ. În ciuda sensibilității estimate de la 75% la 100%, testele negative nu sunt suficiente pentru a exclude fracturile, deoarece acest test nu este suficient de fiabil sau precis pentru a exclude sau exclude fracturile și ar trebui să aibă o utilizare limitată doar în practica clinică. 31

Impresia clinică # 2

Datorită reactivității crescute la sarcina compresivă a articulației, a întârzierii vindecării țesuturilor naturale, a mecanismului de leziune și a prezenței factorilor de risc demografici în istoricul pacientului fiind în concordanță cu o prezentare a TOC, părea prudent să se ia în considerare imagistica ca parte a evaluării subiectului. A fost luată o decizie de a contacta chirurgul ortoped de referință pentru a discuta despre necesitatea unei imagistici diagnostice suplimentare.