Braz J Med Biol Res, august 2006, volumul 39 (8) 1137-1142

somn

Pacienții cu apnee obstructivă de somn obezi cu hipertrofie amigdaliană supuși amigdalectomiei

F.L. Martinho 1, A.I. Zonato 2, L.R.A. Bittencourt 2, M.C.M. Soares 1, R.F.N. Silva 1, L.C. Gregorio 1 și S. Tufik 2

1 Departamentul de Otorinolaringologie, Universitatea Federală din São Paulo, São Paulo, SP, Brazilia
2 Institutul Sono, Departamentul de Psihobiologie, Universitatea Federală din São Paulo, São Paulo, SP, Brazilia

Cuvinte cheie: sindrom de apnee în somn, obezitate, chirurgie, amigdalectomie, indice de apnee și hipopnee

Incidența OSAHS la persoanele obeze poate varia de la 39 la 95%, ceea ce ridică întrebarea cu privire la factorul care determină unii pacienți obezi și nu alții să prezinte boală. Cu toate acestea, puține studii au urmat această linie de cercetare (13-16). Studiile care includ polisomnografia chirurgiei pre și post-bariatrice pentru tratamentul obezității morbide au arătat îmbunătățiri ale IAS după scăderea în greutate (17,18), dar în unele cazuri nu există niciun remediu pentru boală, iar obezitatea nu este singurul factor legat de aceasta. la fiziopatologia sa chiar și la acești pacienți (19,20). Pilonul și colab. (21) au arătat că intervenția chirurgicală bariatrică a fost eficientă în menținerea reducerii greutății la 14 pacienți pe termen lung (în medie 7,5 ani de tratament), dar AHI a crescut din nou după această perioadă, arătând că tratamentul obezității a fost, de asemenea, de o eficacitate limitată în tratamentul OSAHS și că boala tinde să se dezvolte de-a lungul anilor.

Au fost propuse mai multe forme de tratament pentru controlul OSAHS, dar presiunea continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP) a fost cea mai eficientă, iar pacienții ar trebui întotdeauna încurajați să o utilizeze. Unii pacienți nu pot tolera utilizarea CPAP și în aceste cazuri pot fi necesare diferite măsuri terapeutice (22,23). Obezitatea s-a dovedit a fi unul dintre factorii limitativi ai succesului în operațiile faringiene (24,25) și, prin urmare, aceste proceduri chirurgicale nu sunt adesea sugerate pacienților obezi, chiar și în prezența unor modificări anatomice obstructive. La pacienții obezi cu modificări anatomice obstructive ale căilor respiratorii superioare, este dificil să se prevadă rolurile pe care acești factori le joacă în fiziopatologia bolii la fiecare pacient.

Scopul prezentului studiu a fost de a evalua efectul amigdalectomiei în tratarea acestui grup specific de pacienți, adică pacienții obezi cu OSAHS cu hipertrofie amigdaliană obstructivă, care fuseseră introduși mai întâi la terapia CPAP, dar nu au tolerat sau au refuzat să o utilizeze.

Pacienți și metode

Studiul a fost realizat într-o clinică publică pentru pacienții cu tulburări de respirație a somnului în cadrul Departamentului de Otorinolaringologie și Institutul Somnului din Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) din martie 2002 până în decembrie 2003. În această perioadă, 64 de pacienți cu OSAHS au fost supuși orofaringelui. chirurgie (amigdalectomie cu sau fără uvulectomie parțială). Niciunul dintre cei 64 de pacienți nu a fost supus uvulopalatofaringoplastiei, un tip de intervenție chirurgicală care nu mai este efectuată în serviciul nostru. Protocolul utilizat în clinica publică constă în interviul direcționat al pacientului, examinarea fizică antropometrică (indicele de masă corporală, IMC) și examinarea fizică a căilor respiratorii superioare și a caracteristicilor cranio-faciale. În timpul interviului, pacienții au fost întrebați despre simptomele legate de boală, cum ar fi sforăitul, somnolența diurnă, pauzele de respirație, deficitul cognitiv, modificările dispoziției și migrenele de dimineață. De asemenea, au fost întrebați despre prezența comorbidităților, cum ar fi hipertensiunea arterială sistemică, afecțiunile cardiace și hipotiroidismul. IMC a fost calculat utilizând formula greutate/înălțime 2 .

Doar 7 pacienți din grup în ansamblu au prezentat atât obezitate (IMC de 30 kg/m2 sau mai mult), cât și hipertrofie amigdaliană obstructivă și au fost incluși în acest raport. Vârsta medie a pacienților (5 bărbați și 2 femei) a fost de 36,4 ± 10,3 ani (interval: 23-54 ani), iar IMC mediu a fost de 36,6 ± 6,3 kg/m 2 (maxim: 46,9 kg/m 2).

Criteriul utilizat pentru diagnosticul de hipertrofie amigdaliană obstructivă a fost hipertrofia de nivel III și IV, adică obstrucția de 50 până la 75% a orificiului orofaringian (nivel III) sau obstrucție de 75-100% (nivel IV) (4,5,8). Toți cei 7 pacienți au avut dificultăți în adaptarea la titrarea presiunii CPAP peste noapte sau au refuzat să o utilizeze. La acest grup de pacienți, în special datorită prezenței hipertrofiei amigdaliene obstructive, amigdalectomia a fost propusă ca opțiune alternativă de tratament.

Toți pacienții au fost supuși unui studiu de somn polisomnografic pe toată durata nopții folosind SAC-Oxford, versiunea 10.0, cu monitorizare electroencefalogramă, electromiogramă submentală și tibială, electrocardiogramă, debitul căilor respiratorii măsurat printr-o canulă nazală și termistor oral, efort respirator măsurat prin toracic- centurile abdominale, saturația oxihemoglobinei măsurată cu un oximetru la încheietura mâinii și înregistrări ale poziției de sforăit și somn. Toți pacienții au prezentat AHI de peste cinci și, prin urmare, au fost pacienți cu OSAHS în conformitate cu criteriile Academiei Americane de Medicină a Somnului (26). După operație, toți pacienții au fost supuși din nou la polisomnografie pentru a evalua efectul procedurii chirurgicale asupra OSAHS. Rezultatele polisomnografiei pre și postoperatorii au fost analizate statistic prin testul Wilcoxon.

Pacienții au fost supuși unei intervenții chirurgicale sub anestezie generală. Tehnica chirurgicală a constat în amigdalectomia bilaterală prin disecție, închiderea fosei amigdaliene pe două planuri separat (primul muscular și al doilea mucoasa), cu sau fără uvulectomie parțială (îndepărtarea numai a tipului de uvula când era redundantă).

Prezentul studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică al UNIFESP și s-a obținut consimțământul informat în scris de la toți pacienții.

Rezultatele examinărilor fizice sunt prezentate în Tabelul 1, iar rezultatele polisomnografiei pre și postoperatorii sunt prezentate în Tabelul 2. Polisomnografia postoperatorie a fost efectuată în medie la 65 de zile după procedura chirurgicală (interval: 7-13 săptămâni). AHI mediu preoperator și postoperator au fost de 81 ± 26 și, respectiv, 23 ± 18/h; și saturația medie a oxihemoglobinei (SaO 2 min) a fost de 69 ± 14% preoperator și 83 ± 3% postoperator. A existat o îmbunătățire semnificativă statistic a AHI și SaO 2 minute după procedura chirurgicală. În ceea ce privește parametrii de polisomnografie, am observat, de asemenea, o îmbunătățire semnificativă a procentului de somn cu undă lentă (etapele 3 și 4 ale somnului NREM; Tabelul 2). Șase (86%) din cei 7 pacienți studiați au prezentat o reducere a AHI de cel puțin 50% comparativ cu nivelul preoperator. Greutatea medie a pacienților a fost de 112 ± 30 kg în momentul polisomnografiei preoperatorii și de 107 ± 33 kg în momentul polisomnografiei postoperatorii, neprezentând astfel o variație semnificativă (P = 0,27) care ar putea interfera cu rezultatele polisomnografiei (Tabelul 3 ).

Pacienții au rămas în spital doar o zi după operație. Doar 1 pacient a prezentat disconfort respirator după sfârșitul anesteziei și a fost supus unei traheotomii temporare. Acest pacient a fost eliberat și a doua zi după procedura chirurgicală și a fost decanulat în a 7-a zi după operație. Nu s-au observat alte complicații postoperatorii.

[Vizualizați versiunea mai mare a acestui tabel (fișier JPG de 57 K)]

[Vizualizați versiunea mai mare a acestui tabel (fișier JPG de 48 K)]

Tabelul 3. Date despre pacienți.

[Vizualizați versiunea mai mare a acestui tabel (fișier JPG de 46 K)]

Nu există nicio îndoială că prima alegere a tratamentului pentru pacienții obezi cu OSAHS moderat până la sever este terapia CPAP. Un alt tratament este luat în considerare numai dacă acești pacienți nu respectă sau refuză utilizarea CPAP. Multe studii au arătat că obezitatea și severitatea bolilor sunt factori limitativi pentru succesul intervențiilor chirurgicale faringiene (24,25,27,28), fapt care deseori îi descurajează pe chirurgi să efectueze proceduri faringiene mai agresive (în special uvulopalatofaringoplastie) la acești pacienți. Pe de altă parte, credem că o procedură chirurgicală faringiană mai puțin agresivă și mai fiziologică, cum ar fi amigdalectomia, ar trebui în cele din urmă să fie considerată o opțiune pentru tratamentul pacienților obezi OSAHS cu hipertrofie amigdaliană semnificativă atunci când terapia CPAP nu este posibilă ca primă alegere a terapiei.

Studiile care au încercat să coreleze prezența alterărilor anatomice cu boala de severitate au găsit cele mai mari corelații pentru hipertrofia amigdalelor și MMC (niveluri de scor III și IV) (4,5). Zonato și colab. (4) au arătat că doar 14,4% dintre pacienții cu OSAHS au hipertrofie amigdaliană semnificativă (nivelurile III sau IV), ceea ce arată că această anomalie fizică nu este observată la majoritatea pacienților cu OSAHS. Având în vedere gradul de obezitate al pacienților cu OSAHS, Zonato și colab. (29) au raportat într-o serie de 624 de pacienți că 39,5% dintre pacienții publici și 39,6% dintre pacienții privați aveau un IMC peste 30 kg/m 2. Pacienții cu obezitate moderată (IMC peste 30 kg/m2) care au, de asemenea, hipertrofie amigdaliană (nivelurile III sau IV) pot fi o situație rară, acești pacienți reprezentând un grup minoritar în rândul pacienților cu OSAHS în ansamblu. Având în vedere această situație, credem că datele din această serie mică de rapoarte de caz, ca studiu preliminar, pot fi relevante pentru a arăta că amigdalectomia poate fi efectuată în siguranță și poate duce la îmbunătățirea semnificativă a datelor de polisomnografie.

Datele noastre nu au arătat o rezoluție completă a bolii, dar cu siguranță au reprezentat o îmbunătățire substanțială a severității AHI, a saturației oxihemoglobinei și a calității somnului (creșterea somnului NREM 3 și 4). Deși toți pacienții au prezentat o îmbunătățire semnificativă a AHI și SaO 2 min, nivelul de îmbunătățire a variat. AHI preoperator al celor 7 pacienți a fost destul de ridicat, cu valori respective de 106, 105, 95, 92, 73, 63 și 36. După intervenția chirurgicală, cel mai mare AIH a fost de 53/h. Aceste date reprezintă o schimbare semnificativă și poate o opțiune de tratament care trebuie luată în considerare pentru anumiți pacienți. Nu a existat nicio corelație a acestei variații cu alți parametri, cum ar fi vârsta, IMC sau prezența alterărilor cranio-faciale vizualizate prin examenul fizic. Nu am identificat niciun factor care ar putea prezice care pacienți ar beneficia cel mai mult sau cel mai puțin de pe urma intervenției chirurgicale.

Acest studiu are limitări considerabile în ceea ce privește numărul de pacienți tratați, absența unui grup de control și datele de urmărire pe termen scurt. Procedurile chirurgicale arată de obicei rezultate diferite în urmărirea pe termen lung. Scopul nostru a fost de a arăta că o procedură simplă și fiziologică, cum ar fi amigdalectomia, poate fi o posibilitate pentru un grup neobișnuit de pacienți, adică cei cu obezitate moderată și amigdalele uriașe care nu pot adera la o altă terapie. Aceste date sunt rezultatele preliminare ale unei serii de rapoarte de caz, iar studiile viitoare sunt încă necesare și ar trebui încurajate.

Am efectuat amigdalectomie la acest grup de pacienți, mai întâi pentru că nu aveam altă opțiune (deoarece CPAP nu a fost acceptată) și, în al doilea rând, pentru că toți aveau amigdale uriașe și, de asemenea, pentru că se știe că tratamentul obezității singur adesea nu este suficient pentru a vindeca pacienții cu OSAHS (19-21). Credem că pentru pacienții obezi, corectarea modificărilor anatomice obstructive ale căilor respiratorii superioare (nivelurile de hipertrofie amigdaliană III și IV) poate fi considerată ca o posibilitate de terapie, nu ca o rutină, ci pentru pacienți selectați.

Am arătat aici că amigdalectomia ca tratament pentru OSAHS la pacienții obezi cu hipertrofie amigdaliană a dus la o reducere semnificativă a AHI, îmbunătățirea SaO 2 min și o calitate mai bună a somnului (îmbunătățirea somnului cu undă lentă). Aceste date sunt rezultatele preliminare ale unei serii mici de rapoarte de caz, dar pot încuraja investigațiile viitoare. Amigdalectomia poate fi considerată în cele din urmă o opțiune de tratament pentru pacienții obezi cu OSAHS cu hipertrofie amigdaliană semnificativă, atunci când terapia CPAP nu este posibilă ca primă alegere a terapiei.

1. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. Apariția respirației tulburate de somn la adulții de vârstă mijlocie. N Engl J Med 1993; 328: 1230-1235. [Link-uri]

2. Kuna S, Remmers JE. Anatomia și fiziologia obstrucției căilor respiratorii superioare. În: Krieger MH, Roth T, Dement WC (Editori), Principii și practică a medicinei somnului. Al treilea edn. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p 840-858. [Link-uri]

3. Olson LG, King MT, Hensley MJ, Saunders NA. Un studiu comunitar despre sforăit și respirație tulburată de somn. Prevalenta. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 711-716. [Link-uri]

4. Zonato AI, Bittencourt LR, Martinho FL, Junior JF, Gregorio LC, Tufik S. Asocierea examenului fizic sistematic al capului și gâtului cu severitatea sindromului apneei-hipopneei obstructive în somn. Laringoscop 2003; 113: 973-980. [Link-uri]

5. Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, Landsberg R, Vaidyanathan K, Pieri S și colab. Predictori clinici ai apneei obstructive de somn. Laringoscop 1999; 109: 1901-1907. [Link-uri]

6. Woodson BT. Examinarea căilor respiratorii superioare. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1995; 7: 257-267. [Link-uri]

7. Rombaux P, Bertrand B, Boudewyns A, Deron P, Goffart Y, Hassid S și colab. Evaluare clinică standard ORL a pacientului cu respirație tulburată de somn; un raport de consens. Acta Otorhinolaryngol Belg 2002; 56: 127-137. [Link-uri]

8. Zonato AI, Martinho FL, Bittencourt LR, de Oliveira Campones BO, Gregorio LC, Tufik S. Examinarea fizică a capului și gâtului: comparație între pacienții cu apnee de somn nonapneică și obstructivă. Laringoscop 2005; 115: 1030-1034. [Link-uri]

9. Teculescu DB, Montaut-Verient B, Hannhart B, Virion JM, Cornette A, Michaely JP. Respirația face pauze în timpul somnului: o examinare ORL neinvazivă poate ajuta la identificarea subiecților cu risc în condiții epidemiologice? Med Hypotheses 2001; 56: 653-656. [Link-uri]

10. Tsai WH, Remmers JE, Brant R, Flemons WW, Davies J, Macarthur C. O regulă de decizie pentru testarea diagnosticului în apneea obstructivă a somnului. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1427-1432. [Link-uri]

11. Ward FW, McNicholas WT. Predicția clinică a sindromului de apnee în somn. Sleep Med Rev 1997; 1: 19-32. [Link-uri]

12. Fogel RB, Malhotra A, Dalagiorgou G, Robinson MK, Jakab M, Kikinis R, și colab. Predictori anatomici și fiziologici ai severității apneei la subiecții obezi morbid. Somn 2003; 26: 150-155. [Link-uri]

13. Valencia-Flores M, Orea A, Castano VA, Resendiz M, Rosales M, Rebollar V și colab. Prevalența apneei de somn și tulburări electrocardiografice la pacienții obezi morbid. Obes Res 2000; 8: 262-269. [Link-uri]

14. Van Boxem TJ, de Groot GH. Prevalența și severitatea respirației tulburate de somn la un grup de pacienți obezi morbid. Neth J Med 1999; 54: 202-206. [Link-uri]

15. Broussolle C, Piperno D, Gormand F, Cambursano H, Berthier M, Perrin-Fayolle M, și colab. Sindromul de apnee în somn la pacienții obezi: există factori predictivi? Rev Med Interne 1994; 15: 161-165. [Link-uri]

16. Vgontzas AN, Tan TL, Bixler EO, ​​Martin LF, Shubert D, Kales A. Apneea de somn și întreruperea somnului la pacienții obezi. Arch Intern Med 1994; 154: 1705-1711. [Link-uri]

17. O'Brien PE, Dixon JB, Brown W, Schachter LM, Chapman L, Burn AJ și colab. Banda gastrică reglabilă laparoscopică (Lap-Band): un studiu prospectiv al efectelor pe termen mediu asupra greutății, sănătății și calității vieții. Obes Surg 2002; 12: 652-660. [Link-uri]

18. Scheuller M, Weider D. Chirurgie bariatrică pentru tratamentul sindromului de apnee în somn la 15 pacienți cu obezitate morbidă: rezultate pe termen lung. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125: 299-302. [Link-uri]

19. O'Keeffe T, Patterson EJ. Dovezi care susțin polisomnografia de rutină înainte de intervenția chirurgicală bariatrică. Obes Surg 2004; 14: 23-26. [Link-uri]

20. Guardiano SA, Scott JA, Ware JC, Schechner SA. Rezultatele pe termen lung ale bypass-ului gastric la indicii apneei de somn. Piept 2003; 124: 1615-1619. [Link-uri]

21. Pilonul G, Peled R, Lavie P. Recurența apneei de somn fără creșterea concomitentă a greutății la 7,5 ani după operația de reducere a greutății. Piept 1994; 106: 1702-1704. [Link-uri]

22. Grunstein R, Sullivan C. Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii pentru tulburările de respirație a somnului. În: Krieger MH, Roth T, Dement WC (Editori), Principii și practică a medicinei somnului. Al treilea edn. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p 894-912. [Link-uri]

23. Powell NB, Zonato AI, Weaver EM, Li K, Troell R, Riley RW și colab. Tratamentul cu radiofrecvență al hipertrofiei turbinate la subiecți care utilizează presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii: un studiu pilot randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo. Laringoscop 2001; 111: 1783-1790. [Link-uri]

24. Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Actualizare otorinolaringologică în chirurgia chirurgicală și apnee. Rev Bras Otorrinolaryngol 2002; 68: 1-24. [Link-uri]

25. Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. Eficacitatea modificărilor chirurgicale ale căilor respiratorii superioare la adulții cu sindrom de apnee obstructivă în somn. Somn 1996; 19: 156-177. [Link-uri]

26. Academia Americană de Medicină a Somnului. Tulburări de respirație legate de somn la adulți: recomandări pentru definirea sindromului și tehnici de măsurare în cercetarea clinică - AASM Task Force. Somn 1999; 22: 667-689. [Link-uri]

27. Janson C, Gislason T, Bengtsson H, Eriksson G, Lindberg E, Lindholm CE și colab. Urmărirea pe termen lung a pacienților cu apnee obstructivă în somn tratați cu uvulopalatofaringoplastie. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 257-262. [Link-uri]

28. DunlevyTM, Karakla DW. Uvulopalatofaringoplastie: Centrul Medical Naval, Portsmouth, experiență. Am J Otolaryngol 1998; 19: 174-177. [Link-uri]

29. Zonato AI, Bittencourt LR, Martinho FL, Bayard P, Togeiro SM, Edito-Silva AA, și colab. O comparație între clinicile publice și private de apnee obstructivă în somn. Braz J Med Biol Res 2004; 37: 69-76. [Link-uri]

Corespondență și note de subsol

Adresa de corespondenta: F.L. Martinho, Rua Purpurina, 131, Conjunto 44, 05435-030 São Paulo, SP, Brazilia. Fax: + 55-11-3815-2116. E-mail: [email protected]

Autorii nu au primit niciun sprijin financiar și nici nu au avut vreo implicare cu organizații cu interese financiare în acest subiect. Publicație susținută de FAPESP. Primit la 28 iunie 2005. Acceptat la 30 martie 2006.

Tot conținutul acestui jurnal, cu excepția cazului în care se menționează altfel, este licențiat sub o licență de atribuire Creative Commons