Vincent Bryan Salvador, Manpreet Singh, Philip Witek și Gay Peress

Citați acest articol ca: BJMP 2014; 7 (3): a727
Descărcați PDF

Apare predominant ca o consecință a consumului de alcool sau a pietrelor biliare, pancreatita acută este rareori cauzată de chimioterapie. În ultimul timp, au apărut rapoarte și recenzii publicate în creștere despre pancreatita indusă de medicamente dintr-o gamă largă de medicamente antineoplazice. Prezentăm un caz al unui pacient diagnosticat recent cu cancer de sân în stadiul 3, care a fost inițial tratat cu ciclofosfamidă și doxorubicină și ulterior a dezvoltat pancreatită acută, care a recidivat de două ori după o re-provocare cu ciclofosfamidă și epirubicină, un derivat al doxorubicinei, administrat individual pe două ocazii separate. Pancreatita acută raportată în acest caz este definită de manifestările sale clinice, dovezile biochimice și studiile imagistice. Din câte știm, acesta este primul caz de pancreatită acută care apare la un pacient cu cancer de sân asociat cu acești agenți chimioterapeutici.

INTRODUCERE

Deși este bine apreciat faptul că pancreatita este frecvent secundară bolilor tractului biliar și abuzului de alcool, poate fi cauzată și de droguri, traume și infecții virale sau chiar poate fi asociată cu tulburări metabolice și ale țesutului conjunctiv. 1 Cunoașterea adevăratei incidențe a pancreatitei acute induse de medicamente depinde de capacitatea clinicianului de a exclude alte cauze posibile și de raportarea promptă a apariției. Pe baza rapoartelor de caz individuale și a studiilor de control al cazurilor de pancreatită acută indusă de medicamente, incidența generală estimată variază între 0,1 și 2% din cazurile de pancreatită. 2,3 În special, pancreatita acută indusă de medicament are o severitate ușoară și, de obicei, se rezolvă fără complicații semnificative. 4

S-au făcut încercări de clasificare a riscului ca medicamentele să provoace pancreatită acută. Un sistem de clasificare anterior descris de Mallory și Kern Jr. medicamentele clasificate asociate cu pancreatita acută ca definite, probabile sau posibile. 5 Trivedi și colab. a propus un nou sistem de clasificare pentru medicamentele utilizate frecvent asociate cu pancreatita indusă de medicamente. Medicamentele de clasa I sunt acele medicamente cu cel puțin 20 de cazuri raportate de pancreatită acută și cel puțin un caz cu o recădere pozitivă. Medicamentele cu mai puțin de 20, dar mai mult de 10 cazuri raportate de pancreatită acută, cu sau fără o recidivă pozitivă, sunt desemnate în clasa II. În timp ce acele medicamente cu 10 sau mai puține cazuri raportate sau rapoarte nepublicate în dosarele farmaceutice sau FDA, sunt grupate în clasa III. 6

Pancreatita acută, ca rezultat al doxorubicinei sau ciclofosfamidei, sau al unei combinații a ambelor, sau fluorouracilului sau epirubicinei este o apariție rară și a fost raportată rar în literatură. Chiar și etichetele pachetelor de medicamente înregistrate la FDA nu indică apariția posibilă a pancreatitei. În acest raport de caz, prezentăm o apariție rară de pancreatită acută indusă de medicament după finalizarea primului ciclu al protocolului de chimioterapie care implică ciclofosfamidă și doxorubicină la un pacient cu cancer de sân în stadiul 3, cu recidive de pancreatită acută după re-provocare cu ciclofosfamidă și un derivat al doxorubicinei, administrat individual în două ocazii separate.

PREZENTARE DE CAZ

O femeie în vârstă de 58 de ani s-a prezentat la camera de urgență cu antecedente de o zi de durere abdominală severă, difuză și adânc, care a iradiat la spate, asociată cu greață și vărsături și nu a fost ușurată în ciuda consumului de AINS. Nu s-au raportat febră, frisoane, diaree, disurie sau traume antecedente. Istoricul ei medical se remarcă prin hipertensiune arterială bine controlată, hiperlipidemie și hipotiroidism pentru care ia amlodipină, atorvastatină și levotiroxină. Recent a fost diagnosticată cu cancer de sân pe stânga, stadiul III, cu două luni înainte de internare și a suferit o mastectomie radicală modificată la stânga. Cu trei zile înainte de vizita la spital, i s-a administrat primul ciclu de chimioterapie cu Doxorubicină 60 mg/m2 și Ciclofosfamidă 600 mg/m2, împreună cu Pegfilgrastim 6 mg și Fosaprepitant 150 mg. Este fostă fumătoare de țigări, bea alcool rar și neagă consumul ilicit de droguri. Istoria familiei sale este de neuitat.

Examenul fizic a relevat semne vitale stabile fără febră (36,6 ◦ C). Avea sclere non-icterice și o mucoasă bucală uscată. Examenul toracic a dezvăluit o cicatrice mastectomie stângă bine vindecată și un infusaport situat pe peretele toracic anterior drept. Sunetele respirației ei erau clare bilateral. Sunetele inimii ei erau normale. Examenul abdominal a fost semnificativ pentru sensibilitate ușoară la palpare în zona epigastrică, fără mase palpabile, organomegalie sau ascită. Nu a fost observată nici o echimoză evidentă. Extremitățile erau calde la atingere cu impulsuri intacte și simetrice și fără edem biped.

Lucrările inițiale au relevat un număr crescut de leucocite de 42.000, cu 80% neutrofile și 17% forme de bandă. Panoul metabolic de bază a fost normal, cu excepția hiponatremiei ușoare de 129 mEq/L. Amilaza serică și lipaza au fost semnificativ crescute la 2802 unități/L și, respectiv,> 2000 unități/L. Panoul funcției hepatice a fost normal (Alk phos 63 U/L [interval de referință 30-115 U/L], GGT 21 U/L [interval de referință 3-40 U/L], bilirubină totală 0,90 mg/dL [interval de referință 0- 1,5 mg/dL]). Profilul de coagulare a fost în limitele normale. Imagistica abdomenului cu o scanare CAT cu contrast intravenos și oral a arătat nebulozitate în planul de grăsime pancreatică sugestivă a inflamației pancreatice, fără calculi biliari, abcese focale, mase hepatice sau dilatație ductală biliară (Figura 1). Ecografia cadranului superior drept a fost în esență normală (Figura 2).

ciclofosfamidă

Figura 1. Vedere coronară a scanării CT a abdomenului și pelvisului cu contrast IV și oral, care prezintă nebulozitate în planul de grăsime peripancreatic.

Figura 2. Sonograma cadranului superior drept al abdomenului care prezintă vezica biliară lipsită de calculi biliari și căi biliare comune nedilatate.

DISCUŢIE

Cazul prezentat a descris dezvoltarea pancreatitei acute la un pacient cu cancer de sân la trei zile după administrarea regimului de chimioterapie constând din ciclofosfamidă și doxorubicină. După re-provocarea pacientului cu ciclofosfamidă și, din nou, câteva săptămâni mai târziu, cu un derivat de doxorubicină, epirubicină, pancreatita acută a reapărut de fiecare dată. În ciuda prezenței colelitiazei detectate la RMN abdominal, prezentarea temporală a pancreatitei acute după expunerea la chimioterapie este foarte sugestivă a rolului pe care acești agenți chimioterapeutici l-au jucat în declanșarea acestor trei atacuri acute. Pancreatita acută a fost diagnosticată pe baza suspiciunii clinice și a simptomelor sugestive de pancreatită acută și a fost susținută de creșterea marcată a amilazei și lipazei serice, precum și de dovezile radiologice ale inflamației pancreatice, ambii fiind markeri ai pancreatitei acute.

Pancreatita acută indusă de chimioterapie care implică ciclofosfamidă și doxorubicină fie singură, fie în combinație, este destul de rară, încât chiar și etichetele medicamentelor înregistrate la FDA nu indică pancreatita acută drept una dintre posibilele complicații. Acest scenariu evidențiază importanța supravegherii drogurilor și a raportării rapide pentru a menține o bază de date credibilă privind siguranța medicamentelor.

Deși latența medicamentului, care este intervalul dintre expunerea inițială la medicament și dezvoltarea pancreatitei acute, diferă în mod variabil, cazul de față este considerat a avea o latență intermediară (1-30 de zile). Alte medicamente pot avea perioade scurte de latență (30 de zile). Exemple de medicamente cu latență scurtă sunt acetaminofenul, codeina, eritromicina și propofolul. Medicamentele de latență intermediară includ L-asparaginaza, pentamidina și stibugluconatul. Medicamentele cu latență lungă sunt estrogenul, tamoxifenul, valproatul și dideoxiinosina. 7

Pe baza clasificării revizuite a lui Badalov și colab., Combinația de ciclofosfamidă și doxorubicină este clasificată ca medicamente de clasa IV, care prezintă cea mai slabă asociere cu pancreatita acută din cauza informațiilor limitate și a lipsei unor rapoarte de caz detaliate adecvate. Fluorouracilul, despre care se știe că provoacă un ulcer gastro-intestinal, este, de asemenea, clasificat ca un medicament de clasa IV, în timp ce epirubicina, care este derivată din doxorubicină, nu a fost clasificată, deoarece nu a fost raportată anterior să provoace pancreatită acută. În implicarea medicamentelor în etiologia pancreatitei acute, trebuie luate în considerare două condiții pentru a cântări puterea asocierii dintre cauzalitate și procesul bolii, și anume: un test de rechalare pozitiv care are ca rezultat recurența pancreatitei și o perioadă de latență similară între medicament expunerea și dezvoltarea bolii. 7

Combinația de medicamente, mai degrabă decât un singur agent, a fost implicată pentru pancreatita indusă de medicament într-un raport de caz anterior, care a descris dezvoltarea pancreatitei acute la scurt timp după cel de-al doilea ciclu de regim de chimioterapie compus din ciclofosfamidă, doxorubicină și vincristină la un pacient cu imunoblastic mediastinal. limfom. Episodul de pancreatită s-a rezolvat timp de 48 de ore fără complicații. 8

Un alt caz a fost descris la un pacient cu cancer de sân care a dezvoltat pancreatită acută la patru zile după cel de-al treilea ciclu de chimioterapie, care a implicat docetaxel și carboplatină. 9

Toprak și colab. a raportat apariția pancreatitei acute la un pacient cu mielom multiplu după tratamentul inițial cu protocolul de chimioterapie cu regim triplu constând din vincristină, doxorubicină și dexametazonă. În acest raport de caz, simptomele sugestive ale pancreatitei acute au început să se manifeste în prima zi de tratament, cu rezolvare după întreruperea tratamentului. 10

Alți agenți antineoplazici pentru cancerul de sân asociați cu pancreatita indusă de medicamente sunt alemtuzumab, trastuzumab și tamoxifen. Utilizarea prelungită a acestor medicamente poate provoca pancreatită cronică, ca urmare a episoadelor clinice sau subclinice repetate de pancreatită acută. 6 Majoritatea cazurilor de pancreatită indusă de medicament urmează un curs clinic ușor. 7

Într-un studiu retrospectiv care a implicat 1613 pacienți diagnosticați cu pancreatită acută într-un centru de gastroenterologie, incidența pancreatitei induse de medicament a fost raportată la 1,4% dintre pacienții tratați pentru pancreatită acută. S-a observat că o incidență mai mare a pancreatitei acute induse de medicamente apare la pacienții vârstnici sau copii și la acei pacienți cu boală inflamatorie intestinală sau SIDA. 11

Fiziopatologia din spatele leziunilor pancreatice induse de medicamente rămâne neclară. Mecanismele potențiale care stau la baza unei astfel de leziuni pancreatice ar putea fi legate de hepatotoxicitatea medicamentului, care poate fi secundară toxicității intrinseci a medicamentelor care afectează țesutul sau din cauza unei reacții idiosincratice. În marea majoritate a cazurilor, o reacție idiosincratică ar putea fi calea principală a leziunii țesuturilor printr-o reacție de hipersensibilitate sau producerea de metaboliți intermediari toxici. Reacțiile idiosincratice au o perioadă mai mare de latență de la luni la ani înainte de apariția pancreatitei, în timp ce debutul reacțiilor de hipersensibilitate este mai timpuriu (adică 1-6 săptămâni). 7

CONCLUZIE

Datorită unei perioade latente variabile între expunerea inițială la medicament și apariția simptomelor clinice, pancreatita indusă de medicament trebuie să rămână ca diagnostic diferențial la pacienții cărora li se administrează regimuri de chimioterapie și care prezintă constelația de simptome tipice pancreatitei acute. Datorită patogeniei neclare a pancreatitei induse de chimioterapie, supravegherea după punerea pe piață și raportarea adversă a medicamentelor sunt esențiale în elucidarea efectului acestor medicamente asupra pancreasului.

Interese concurente
Niciunul nu a declarat
Detalii despre autor
VINCENT BRYAN SALVADOR, M.D. Departamentul de Medicină, Școala de Medicină Icahn de la Mt. Sinai/Queens Hospital Center, 82-68 164th Street, Jamaica, New York, SUA 11432. MANPREET SINGH, M.D. Departamentul de Medicină, Școala de Medicină Icahn de la Mt. Sinai/Queens Hospital Center, 82-68 164th Street, Jamaica, New York, SUA 11432. PHILIP WITEK, M.D. Departamentul de Medicină, Școala de Medicină Icahn de la Mt. Sinai/Queens Hospital Center, 82-68 164th Street, Jamaica, New York, SUA 11432. GAY PERESS, M.D. Departamentul de Medicină, Școala de Medicină Icahn de la Mt. Sinai/Queens Hospital Center, 82-68 164th Street, Jamaica, New York, SUA 11432.
CORESPONDENȚĂ: VINCENT BRYAN SALVADOR, M.D. Departamentul de Medicină, Școala de Medicină Icahn de la Mt. Centrul Spitalului Sinai/Queens. 82-68 164th Street, Jamaica, New York, SUA 11432.
E-mail: [email protected]

Referințe

  1. Sakorafas GH & Tsiotou AG. Etiologie și patogenia pancreatitei acute: concepte actuale. J Clin Gastroenterol. 2000; 30: 343-356.
  2. Nitsche CJ, Jamieson N, Lerch MM și colab. Pancreatita indusă de medicamente. Best Practice Res Clin Gastroenterol.2010; 24 (2): 143-145.
  3. Wilmink T & Frick TW. Pancreatita indusă de medicamente. Siguranța medicamentelor. 1996; 14: 406-423.
  4. Tonsi AF, Bacchion M, Crippa S, Malleo G & Bassi C. Pancreatita acută la începutul secolului 21: Stadiul tehnicii. World J Gastroenterol 2009; 15 (24): 2945-2959.
  5. Mallory A & Kern F Jr. Pancreatita indusă de droguri: o analiză critică. Gastroenterol. 1980; 78: 813-820.
  6. Trivedi CD & Pitchumoni CS. Pancreatita indusă de droguri: o actualizare. J Clin Gastroenterol. 2005; 39: 709-716.
  7. Badalov N, Baradarian R, Iswara K și colab. Pancreatita acută indusă de droguri: o analiză bazată pe dovezi. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 648-661.
  8. Puckett JB, William B și McFarland JA. Pancreatita și chimioterapia cancerului. Ann Intern Med. 1982; 97 (3): 453.
  9. Singh V, Devata S și Cheng YC. Pancreatita acută indusă de carboplatină și docetaxel: raport scurt. Int J Clin Oncol. 2010; 15: 642-644.
  10. Toprak SK, Ocal S, Erismis B și colab. Pancreatită acută după combinația de chimioterapie VAD, care constă din Vincristină, Doxorubicină și Dexametazonă la un pacient cu mielom multiplu nou diagnosticat: un raport de caz. Internet Journal of Oncology. 2012; 8 (2). Accesat la: http://archive.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-oncology/volume-8-issue-2/acute-pancreatitis-following-vad-chemotherapy-combination-consisting-of-vincristine -doxorubicină-și-dexametazonă-într-un-pacient-cu-mielom-multiplu-nou-diagnosticat-un-caz-raport.html # sthash.BFCHZGAr.mjxZj1fi.dpuf. Accesat la: 18 octombrie 2013.
  11. Lankisch PG, Droge M & Gottesleben F. Pancreatita acută indusă de medicamente: incidență și severitate. Bun. 1995; 37: 565-567.


Articolul de mai sus este licențiat sub o licență internațională Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.