Jeffrey H. DeClaire

1 Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical al Spitalului Crittenton, Rochester Hills, MI 48307, SUA

2 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Centrul Medical al Spitalului Crittenton, Rochester Hills, MI 48307, SUA

3 Oakland University School of Medicine, Rochester Hills, MI 48307, SUA

4 Departamentul de Chirurgie, Școala de Medicină, Institutul DeClaire pentru Genunchi și Ortopedie, Rochester Hills, MI 48307, SUA

Tatiana T. Savich

5 Departamentul de Științe ale Sănătății, Universitatea Wayne State College, Colegiul de Farmacie și Științe ale Sănătății, CEO al DeClaire Knee and Orthopedic Institute, Rochester Hills, MI 48307, SUA

B. S. Adrienne LeGasse Montgomery

6 Movestrong, Rochester Hills, MI 48307, SUA

Olayinka K. Warritay

4 Departamentul de Chirurgie, Școala de Medicină, Institutul DeClaire pentru Genunchi și Ortopedie, Rochester Hills, MI 48307, SUA

Abstract

O femeie în vârstă de 48 de ani, cu obezitate morbidă, cu lacrimă meniscală mediană stângă și boală degenerativă articulară moderată severă (DJD) a raportat pentru o vizită de urmărire de 14 luni în urma unei intervenții chirurgicale artroscopice. Ea a raportat o rezoluție a durerii, umflăturilor și a unui interval de mișcare îmbunătățit (ROM). Pacienta a fost evaluată pentru prima dată în urmă cu 14 luni și, în acel moment, a fost considerată un candidat puternic pentru înlocuirea totală a genunchiului datorită durerii sale limitate (ROM), a durerilor de genunchi, a umflăturii și a insuficienței funcționale. La o vizită de 3 luni înainte de evaluarea inițială, pacientul s-a înscris voluntar într-un program nutrițional și de exerciții fizice supravegheat de un antrenor personal autorizat și kinezolog. La evaluarea sa finală, 14 luni mai târziu, s-a observat că, pe lângă simptomele îmbunătățite ale genunchiului, pacientul a pierdut 15% din greutatea corporală inițială și a prezentat câștiguri semnificative în rezistența cvadricepsului. Examenul clinic și imagistica ei au sugerat o arestare a progresiei bolii articulare. Pacientul și medicul s-au hotărât reciproc că nu mai era candidată pentru operația de înlocuire totală a genunchiului. Deși asocierea dintre pierderea în greutate și DJD-ul genunchiului poate fi ipotezată doar, acest raport de caz poate evidenția necesitatea de a discuta despre pierderea în greutate ca modalitate alternativă de tratament pentru DJD în etapa finală.

INTRODUCERE

Boala articulară degenerativă a genunchiului (DJD) este una dintre cele mai frecvente dizabilități la populația adultă în vârstă din Statele Unite. [1] Există mai multe protocoale medicale care oferă ajutor pacienților. [2] O componentă importantă a mai multor dintre aceste protocoale este reducerea greutății. [3] Acest lucru este indicat în special la gestionarea pacienților supraponderali (indicele de masă corporală [IMC]> 24). Unele dintre beneficiile descrise ale pierderii în greutate la aceste populații includ; reducerea durerii, creșterea intervalului de mișcare (ROM) și o îmbunătățire a stabilității. Nu este clar cât de susținute sunt aceste beneficii și dacă atunci poate sau nu să oprească progresia bolii. [4] În cazul bolilor severe, în special, operația de artroplastie a genunchiului poate furniza în cele din urmă cea mai definitivă soluție. [2]

Mai multe studii au cuantificat corelația dintre sarcinile articulare și unitățile de greutate corporală pierdută. [5] În plus, această reducere a fost corelată cu durerea și mișcarea îmbunătățite. Estimările actuale indică faptul că trebuie să existe o reducere a greutății cu cel puțin 10% pentru a demonstra efecte semnificative clinic asupra durerii și dizabilității. [4] Cu toate acestea, literatura este relativ deficitară în studiile care descriu modul în care aceste rezultate îmbunătățite ale genunchiului întârzie sau elimină necesitatea înlocuirii genunchiului. Acest studiu de caz va descrie un caz unic pentru a ilustra rolul pierderii în greutate în atenuarea necesității unei intervenții chirurgicale la o femeie de vârstă mijlocie care a prezentat mai mulți factori de risc semnificativi pentru înlocuirea totală a genunchiului la evaluarea inițială cu chirurgul.

RAPORT DE CAZ

Examenul medical al pacientei a fost revizuit și comparat cu examenul anterior, când TKA a fost prezentată ca opțiune. În plus, au fost evaluate și dosarul medical al pacientului și progresul în scăderea în greutate. Următoarele informații au fost extrase pentru discuție; pierderea în greutate, pierderea în greutate procentuală, IMC, circumferința taliei și ridicarea piciorului submax (măsură proxy pentru rezistența la patru).

Cel mai recent examen al pacientului

Istoria bolii prezente

O femeie caucaziană în vârstă de 46 de ani, cu dureri de genunchi stâng îmbunătățite secundare obezității morbide și DJD prezintă pentru o reverificare a genunchiului drept și stâng. La ultima sa vizită la birou i s-a spus în urmă cu 6 luni că este candidată la înlocuirea totală a genunchiului până la genunchiul stâng. Pacienta a suferit o intervenție chirurgicală artroscopică la genunchiul stâng în urmă cu 14 luni. Pacienta nu prezenta simptome noi și nu ia medicamente legate de genunchi. Pacientul participa la un program de slăbire și a făcut îmbunătățiri enorme. Pacientul nu avea alte preocupări în acest moment.

Istoric medical

Istoricul chirurgical trecut

Repararea herniei abdominale

Artroscopie bilaterală a genunchiului: genunchiul drept; repararea meniscală, genunchiul stâng; repararea meniscală

Istorie de familie

Istorie sociala

O școală de 46 de ani s-a căsătorit cu paraeducatorul. Ea a fost anterior fumătoare, băutură socială și neagă consumul ilicit de droguri.

Medicamente

Prozac, multivitamine, ulei de pește, calciu, Motrin.

Alergii

Nu se cunosc alergii la medicamente.

Fără simptome sau plângeri care să contribuie.

Examen fizic

ROM bilateral: 0-126

Examenul meniscal nu arată nicio sensibilitate asupra liniei articulare mediale sau laterale. Nu există durere la flexie și rotație. Semnul McMurray este negativ.

Examenul ligamentului a dezvăluit un Lachman negativ, fără schimbare de pivot. Nu a existat vărsare sau valx laxitate la 0 ° și 30 ° de flexie. Sertarul posterior și semnul Godfrey sunt negative. Nu a existat niciun semn posterior. Nu există o laxitate posterolaterală sau posteromedială cu rotație posterioară, externă și internă.

Examenul rotulei nu a evidențiat crepitus cu flexie-extensie. A existat o alunecare cu două cadrane cu mobilitate medială/laterală. Nu a existat sensibilitate retinaculară medială sau laterală. Nu există sensibilitate a tendoanelor rotuliene sau cvadriceps. Mecanismul extensorului este intact, fără întârziere.

Rezultate cu raze X

Au fost realizate patru vederi ale genunchiului, incluzând o flexiune anteroposterioră în picioare, în picioare 45 posteroanterior [Figura 1], vedere laterală și răsărit a genunchiului.

greutate

Piciorul stâng al pacientului cu boală articulară degenerativă moderată

Constatări

A existat o artrită degenerativă moderată-severă care implică spațiul median al articulației tibiofemorale. A fost asociată alinierea varusului. A existat o îngustare severă a spațiului articular rotofemoral.

Aliniere: Dreapta: Două varus, stânga: Varus.

Impresie

Artrita degenerativă moderată-severă a spațiului median articular tibiofemoral. Alinierea Varus. A existat artrită degenerativă severă a spațiului articular rotofemoral. Formarea osteofitelor polul superior și inferior al rotulei.

Evaluare/plan

O femeie caucaziană în vârstă de 46 de ani, cu DJD la genunchiul stâng și lacrimă mediană a meniscului. Opțiunile de tratament non-operator pentru osteoartrita au fost revizuite cu pacientul. Opțiunile de tratament discutate includ: Tylenol, antiinflamatoare orale și topice, injecții cu acid hialuronic și cortizon, modificarea activității, menținerea forței și flexibilității.

REZULTATE

În urmă cu paisprezece luni, un pacient a venit la cabinetul nostru privat pentru durerea și instabilitatea genunchiului stâng. În plus față de intervenția chirurgicală a lacrimii meniscale a fost recomandată scăderea în greutate. La trei luni după programul ei de slăbire și la 2 luni post-operatorie de la intervenția chirurgicală artroscopică de reparare a meniscului medial, pacientul nostru a raportat următoarele, după cum se arată în Tabelul 1. Pacientul 14 luni mai târziu a fost adus pentru o nouă verificare și a raportat constatările văzute în Tabelul 1. Pacientul a raportat o îmbunătățire semnificativă a durerilor de genunchi, umflarea și ROM.

tabelul 1

Rezumatul constatărilor clinice

Pacientul a început un program intens de scădere în greutate care implica dieta și exerciții fizice. Pacientul a raportat următoarele tendințe [Tabelul 2 și Graficele Graficele 1 1 - 6] pe parcursul unui curs de 18 luni. Pacientul a apărut pe platou în ceea ce privește greutatea, IMC și circumferința taliei. Cu toate acestea, pacienta a continuat să se îmbunătățească în ceea ce privește măsurătorile submax ale piciorului, care au fost utilizate ca măsură proxy a puterii quad-ului.

masa 2

Rezumatul constatărilor privind pierderea în greutate

Raport submax ridicare picior

Procentaj de pierdere în greutate

Indicele de masa corporala

Ridicarea piciorului submax (lbs)

DISCUŢIE

Următorii sunt descriși factorii de risc pentru osteoartrita genunchiului; sex feminin, boală inflamatorie a articulațiilor, fără antecedente de osteoporoză, obezitate, o ocupație cu îndoire repetitivă a genunchiului, vârstă mai înaintată și leziuni anterioare la genunchi (de exemplu, o ruptură meniscală). [2] Pacientul nostru a demonstrat toți factorii de risc de mai sus, cu excepția bolii inflamatorii articulare. Ea avea doi factori de risc modificabili; obezitate și ocupație. Intervenția noastră s-a axat pe scăderea în greutate și consolidarea mușchilor accesorii pentru a elimina necesitatea intervenției chirurgicale. Modificarea acestui factor de risc (15% pierdere în greutate) a dus la pacientul amânând înlocuirea totală a genunchiului. Nu este clar cum slăbirea i-a îmbunătățit simptomele. Teoriile actuale sugerează că reducerea sarcinii articulare care însoțește pierderea în greutate poate juca un rol semnificativ. Aceste teorii nu țin cont de simptomele care pot fi atribuite caracteristicilor anatomice ale osteoartritei în stadiul final. Razele X nu au demonstrat nicio modificare anatomică față de filmele anterioare. Acest lucru poate sugera o oprire în progresia degenerescenței articulare [Figura 2: Raze X normale, Figurile Figurile 1 1 - 3: Radiografii severe ale bolii].

Piciorul stâng normal, fără boală degenerativă a articulațiilor

Piciorul stâng cu boală articulară degenerativă severă

Există mai multe indicații pentru înlocuirea totală a genunchiului. Furnizorii identifică adesea candidații chirurgicali cu osteoartrită în stadiul final și cu insuficiență funcțională semnificativă. ROM slabă și activitatea afectată a scorurilor zilnice de viață sunt predictori stabili ai înlocuirii totale a genunchiului. [6] Nu este clar dacă o îmbunătățire a rezultatelor funcționale se corelează cu modificările anatomice. Cu toate acestea, există dovezi că pacienții cu scoruri funcționale mai mari amânează adesea intervenția chirurgicală. La pacientul nostru, am găsit un ROM îmbunătățit și o rezoluție de umflare și durere. Aceste îmbunătățiri, pe lângă faptul că pacientul nostru a raportat un sentiment general de „simțire mai bună”, a dus la întârzierea intervenției chirurgicale.

În plus față de pierderea în greutate, pacientul nostru a demonstrat întărirea progresivă a cvadricepsului. Forța slabă a quad-ului a fost asociată cu dezvoltarea și progresia DJD a genunchiului. Studiile sugerează că slăbiciunea cvadricepsului este un predictor puternic al limitărilor funcționale la pacienții cu osteoartrita genunchiului. [7] Rolul întăririi quad-ului a fost descris în recuperarea după înlocuirea totală a genunchiului. [6] Cazul nostru poate contribui la adăugarea discuției că întărirea quad-urilor poate juca un rol în amânarea intervenției chirurgicale dacă este combinată cu pierderea în greutate.

Pacientul nostru a raportat mai puțină durere și o mobilitate articulară îmbunătățită. Aceste descoperiri sugerează că inflamația articulațiilor poate juca un rol. Ce este neclar este mecanismul prin care pierderea în greutate scade inflamația articulațiilor? Un aspect important în cazul ei este o leziune articulară. Pacienta noastră a fost văzută la 3 luni după o reparație meniscală secundară unei leziuni progresive și o evaluare a pacientului la acel moment a sugerat că ea a fost candidată pentru înlocuirea totală a genunchiului, întrucât avea DJD în stadiul final al genunchiului. Ceea ce nu era clar a fost dacă durerea pacientului a fost atribuită genunchiului ei vindecător sau legată de DJD-ul ei progresiv. Aceasta este una dintre limitările importante ale studiului nostru. O altă limitare importantă este că rezultatele noastre sunt atribuite unui singur pacient. Credem că progresul pacientului nostru ar trebui evidențiat, iar cazul ei ar putea încuraja studii viitoare.

CONCLUZIE ȘI CONSIDERAȚII VIITOARE

Acest pacient a demonstrat că o reducere semnificativă a pierderii în greutate (15%) poate amâna intervenția chirurgicală (înlocuirea totală a genunchiului). Cauzalitatea acestei asociații nu a fost încă stabilită. Sperăm să adăugăm la corpul literaturii care descrie beneficiile pierderii în greutate și sperăm să pledăm pentru studii prospective care să descrie modul în care pierderea în greutate semnificativă poate întârzia sau elimina necesitatea înlocuirii totale a genunchiului.

Note de subsol

Sursa de asistență: Nil

Conflict de interese: Niciunul nu a declarat.